仲景澤瀉湯加減治愈急性高原肺水腫1 例報(bào)道

趙佳，張?jiān)扑?/p>

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

高原肺水腫(high altitude pulmonary edema，HAPE)是指人從平原快速進(jìn)入2500m 以上高原之后，由于周?chē)牡蛪喝毖醐h(huán)境，引起的一種可危及生命的非心源性肺水腫[1]。人體急劇缺氧，致使肺部血管強(qiáng)烈收縮，肺動(dòng)脈壓升高，肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高；血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加；外周血管收縮，肺血容量增加；肺泡上皮的鈉水主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)相關(guān)蛋白表達(dá)降低，肺泡內(nèi)鈉水清除能力降低，以上種種因素導(dǎo)致血漿、蛋白、紅細(xì)胞等液體滲出至肺間質(zhì)及肺泡，最終引發(fā)本病。高原肺水腫具有明顯的個(gè)體易感性，寒冷、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等均易誘發(fā)。高原肺水腫一旦形成，反過(guò)來(lái)會(huì)加重機(jī)體缺氧狀況，導(dǎo)致惡性循環(huán)。海北藏族自治州地處祁連山中部地帶，海拔超過(guò)3000 米的面積占全州總面積的85%以上，空氣稀薄，氣候寒冷，存在著導(dǎo)致高原肺水腫的基本外界條件。

高原肺水腫的臨床表現(xiàn)有呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、咳白色或粉紅色泡沫痰、肺部可聞及濕羅音等，與《金匱要略》中的痰飲病極為相似。痰飲病是指肺脾腎三臟陽(yáng)虛，水液代謝障礙，水濕潴留于身體局部而致的以咳、喘、嘔、滿(mǎn)、痛、腫、眩、悸為主癥的疾病。痰飲病又分為痰飲（狹義）、懸飲、溢飲、支飲四種，水飲流走胃腸，為狹義痰飲；水飲留注脅下，為懸飲；水飲流行于四肢肌膚，為溢飲；高原肺水腫是水飲貯于胸膈，當(dāng)屬支飲。

目前針對(duì)HAPE 的救治，有著治療成本較為高昂、救治手段相對(duì)滯后和治療效果不佳的缺點(diǎn)。因此需要尋找新的針對(duì)HAPE 的費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便、治療顯著的手段。近年來(lái)隨著科研人員對(duì)中藥方劑研究的不斷深入，中藥對(duì)肺水腫的治療作用得到越來(lái)越多人的認(rèn)可[2]。

現(xiàn)將山東省第三批援青醫(yī)療隊(duì)運(yùn)用澤瀉湯救治的1 例急性高原肺水腫的病案匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者，男性，54 歲，因”咳嗽、胸悶、呼吸困難8 小時(shí)”于 2019年1 月1 日在海北州一院急診入院。查體：口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，滿(mǎn)肺可聞及濕啰音，心率115 次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不一。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.97×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：94.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.27×109，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.66×1012/L；胸部CT 示：兩肺大片滲出影，考慮肺水腫；肺氣腫；雙側(cè)胸膜增厚（見(jiàn)圖1）；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速。入院診斷為急性高原肺水腫，并給予吸氧、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理。

1 月1 日，患者神志清、精神差，咳嗽、咳白色泡沫樣痰，胸悶、氣促，呼吸困難，心悸乏力，自述頭暈?zāi)垦?、頭目沉重，面色蒼白、口唇發(fā)紺，眠差，未進(jìn)飲食，二便少。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，苔白膩，以中后部為重，右寸脈沉弦數(shù)。辨證為支飲水停心下證，處方：澤瀉24g、白術(shù)12g、葶藶10g、大棗12 枚、酸棗仁30g、紅景天12g，予6劑，水煎服，日1 劑，分早晚兩次溫服。

按：飲聚胸中，凌心射肺，肺失宣降，心陽(yáng)不展，故見(jiàn)“咳逆倚息，短氣不得臥”，這是支飲的主證；陽(yáng)氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振；水停心下，清陽(yáng)不升，濁陰上冒，故頭目昏眩、頭目沉重；氣被飲抑，氣機(jī)升降失常，肺氣上逆，故胸悶氣短；舌色暗淡，是因水飲病屬寒性；舌體胖大是因心開(kāi)竅于舌，脾脈散于舌本，心脾氣虛，水飲上漬，說(shuō)明心下有支飲；苔白膩，是因津液凝聚，水邪上犯，又與濕邪合而為病，以中后部為重，是因脾腎陽(yáng)虛；右寸脈沉弦數(shù)，說(shuō)明飲停于肺，弦脈主飲，而沉脈主水，水飲凌心，心陽(yáng)被遏，心悸怔忡，故脈數(shù)?！督饏T要略》云“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！本C上考慮，本病例符合澤瀉湯主證，兼用葶藶大棗瀉肺湯以治療喘息。方中以澤瀉為君，入腎利水，使飲不停滯，水液不蓄，從小便而出；白術(shù)為臣，補(bǔ)土制水，使痰不內(nèi)生，止冒眩；葶藶子、大棗、棗仁、紅景天均為佐藥，葶藶子開(kāi)泄肺氣，瀉下逐瘀，善去胸肺之水，大棗甘溫安中緩和藥性，峻藥緩圖，使瀉不傷正，棗仁寧心安神、溫中利濕，紅景天善潤(rùn)肺、能補(bǔ)腎、理氣養(yǎng)血，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足。仲景認(rèn)為，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這是痰飲病的治療大法，本病為本虛標(biāo)實(shí)之候，是由于肺脾腎三臟陽(yáng)虛所致，飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，最易傷陽(yáng)。但若陽(yáng)能運(yùn)化，飲亦可自消。遂以溫藥補(bǔ)益臟腑陽(yáng)氣，開(kāi)發(fā)腠理，通調(diào)水道，溫化痰飲。但溫之不可太過(guò)，亦非專(zhuān)于溫補(bǔ)，而應(yīng)以溫藥調(diào)和。支飲為津液所聚，氣行則液行，氣停則液聚，而氣亦結(jié)，遂見(jiàn)喘不得臥。以葶藶大棗瀉肺湯利水逐飲，泄肺下氣。葶藶可破結(jié)利飲，大棗通肺氣和中。全方以祛邪為目標(biāo)，痰飲水濕得化，肺氣得舒，喘嗽可止；利小便使水濕有路可去，三焦陽(yáng)氣自達(dá)；振奮陽(yáng)氣，調(diào)理脾腎，臟腑得養(yǎng)，氣壯推動(dòng)血行，使氣血津液得以正常輸布。

1 月7 日，經(jīng)上述治療6 天后，復(fù)查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：72.6%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.61×109，胸部CT 示：肺水腫治療后復(fù)查，于前片比較，兩肺滲出明顯吸收。肺氣腫表現(xiàn)，右肺上葉尖后段結(jié)節(jié)影（見(jiàn)圖2）。查體：口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，未聞及哮鳴音，心律齊，心音正常?；颊呱裰厩澹窨?，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌體稍縮，苔薄白，脈浮細(xì)。辨證為脾肺氣虛證，上方加用黃芪30g、黨參30g、丹參12g、三七粉6g，予7劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次溫服。

按：患者諸癥緩解，舌苔脈象尤為明顯，舌質(zhì)由暗淡轉(zhuǎn)為淺紅，舌體稍縮，提示痰飲病邪將除，心脾陽(yáng)氣得到一定補(bǔ)充；苔由白膩轉(zhuǎn)為薄白，提示水濕得以溫化；脈象由沉弦轉(zhuǎn)為浮細(xì)，提示痰飲水濕將去，正氣振奮，但仍有氣血虧虛之象。現(xiàn)痰飲將除，正氣未復(fù)，緩則治其本，加用黨參、黃芪補(bǔ)益陽(yáng)氣，三七粉、丹參養(yǎng)心活血，全方以補(bǔ)氣固本為目標(biāo)，兼有健脾利濕、益腎安神，肺脾腎三臟強(qiáng)健有力，則肺氣宣降，脾氣運(yùn)化，腎陽(yáng)蒸化，輸布?xì)庋蛞毫鬓D(zhuǎn)全身。

圖1 1 月1 日患者胸部CT

圖2 1 月7 日患者胸部CT

一周后隨訪患者，無(wú)明顯不適，已可從事農(nóng)牧業(yè)勞動(dòng)，治療效果滿(mǎn)意。

2 討論

患者為右寸脈弦，單手出現(xiàn)病脈，是因水飲為有形之邪，容易偏注一處，阻滯一側(cè)氣機(jī)，“脈偏弦者，飲也”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》）；《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“左血右氣”的理論思想，水屬氣分，因此脈偏弦發(fā)生在右手；《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證》云：“寸口，積在胸中”，寸口脈(寸脈)對(duì)應(yīng)人體“胸中”部位，即上焦位置，指出病位在肺。弦脈，是飲病的典型脈象，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》有“春脈如弦”之說(shuō)，“春脈者肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始生也。故其氣來(lái)耎弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦?！贝禾焓顷?yáng)氣生發(fā)、萬(wàn)物長(zhǎng)養(yǎng)的季節(jié)，而此時(shí)冬日陰寒之氣尚未完全消失，陽(yáng)氣與寒氣交爭(zhēng)，表現(xiàn)在人體即為微弦之脈。痰飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣、阻滯氣機(jī)，而人體只要存在陽(yáng)氣，一定會(huì)與邪氣抗?fàn)?，形成正邪交?zhēng)之局，在脈即為弦象。又因水飲之邪較盛，郁遏陽(yáng)氣，脈氣下潛，所以脈兼沉象[3]。同時(shí)，沉脈也說(shuō)明雖然正氣勢(shì)弱，已無(wú)力驅(qū)邪外出，但尚能內(nèi)守，仍有可治之機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為苔膩病機(jī)為濕濁內(nèi)蘊(yùn)，多見(jiàn)于痰、濕、食積等病。水濕痰濁，泛溢于舌，而現(xiàn)膩苔。舌苔白、膩而滑潤(rùn)，且以中根部為重，此為脾腎陽(yáng)虛，痰濁隨經(jīng)上溢于舌之象。《中醫(yī)舌診》說(shuō)：“凡脾陽(yáng)不振，水飲停留，甚至寒濕痰飲時(shí)隨寒濕痰飲停聚，多能見(jiàn)到這種舌苔?！盵4]。

澤瀉湯中藥雖然只有兩味，而功效卻極為顯著，澤瀉甘寒，引水飲之邪下走，則水不蓄；白術(shù)甘溫，培土制水，防止水氣下而復(fù)返，則痰不生。兩藥合用，白術(shù)補(bǔ)脾升清陽(yáng)，澤瀉瀉水降濁陰，調(diào)暢氣機(jī)升降，補(bǔ)瀉有度，共奏健脾利水、扶正祛邪之功效。

對(duì)于急性高原肺水腫，在西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，中醫(yī)經(jīng)方標(biāo)本兼治有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可顯著緩解臨床癥狀，改善心肺功能，是治療的一條新思路。