括約肌切開術(shù)（EST）在oddi 功能障礙（SOD）診斷和治療中的相關(guān)研究

任笠，坤韓民

(貴州醫(yī)科大學(xué)肝膽外科，貴州 貴陽)

0 引言

Oddi 括約肌功能障礙（SOD）構(gòu)成功能性胃腸道疾病的臨床范圍的一部分[1]。SOD 可以發(fā)生在任何年齡，患者通常是中年婦女。臨床上SOD 可在膽道疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，主要癥狀是上腹痛，這種上腹痛在數(shù)月或數(shù)年后易復(fù)發(fā)，只有在膽囊切除術(shù)后得到緩解。SOD 也可以在膽道完整的情況下發(fā)生，疼痛通常發(fā)生在上腹或右上腹，可能擴(kuò)散到背部或肩部，發(fā)作性或持續(xù)性發(fā)作性發(fā)作，并可能致殘并伴有惡心和嘔吐。SOD 患者也可能出現(xiàn)胰腺型疼痛或復(fù)發(fā)性胰腺炎，食物或麻醉品可能會引起癥狀，而體格檢查的特點是缺乏異常發(fā)現(xiàn)[2]。＜50%的患者存在實驗室異常，包括肝臟生化測試，淀粉酶和脂肪酶的短暫升高，通常在疼痛發(fā)作期間出現(xiàn)[3]。一部分患者可能也有膽管樹或胰管（PD）擴(kuò)張。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，SOD 可分為：（1）膽汁I 型，II 型和III 型；（2）胰腺I 型，II 型和III 型。膽道I 型SOD 的臨床特征是疼痛，大多數(shù)肝臟生化指標(biāo)升高以及膽總管（CBD）直徑＞ 12 mm。II 型患者出現(xiàn)疼痛，且僅是先前提到的其他標(biāo)準(zhǔn)之一，而III 型患者僅患有復(fù)發(fā)性膽管型疼痛。胰腺型SOD 范圍從患有胰腺型疼痛，血清淀粉酶或脂肪酶升高，PD 擴(kuò)張＞ 5 mm 的患者（胰腺I 型）到患有胰腺型疼痛且無其他異常（胰腺III 型）的患者[4]。初步評估通常包括標(biāo)準(zhǔn)的血液檢查（包括肝臟生化檢查，淀粉酶和脂肪酶），影像學(xué)檢查（例如經(jīng)腹部超聲（US）或計算機(jī)斷層掃描（CT）掃描）和/或上消化道內(nèi)窺鏡檢查，以排除其他情況。如果可能，應(yīng)在疼痛發(fā)作期間進(jìn)行血清酶研究。盡管異常肝生化檢查的診斷敏感性和特異性相對較低，基于對24 例II 型膽道SOD 患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡括約肌切開（EST）對治療膽道SOD 有良好反應(yīng)。膽道內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的基本程序，可用于治療和緩解多種膽道和乳頭狀疾病[5]。由于在診斷中使用了磁共振胰膽管造影術(shù)和內(nèi)窺鏡超聲檢查，因此內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）如今已成為各種胰膽管疾病的治療方法。

1 內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)后的長期結(jié)果

1.1 膽道I 型

經(jīng)多篇文獻(xiàn)[17、40、60]統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，I 型SOD 患者經(jīng)EST 治療后，約有85%的患者在EST 后出現(xiàn)癥狀改善（表1）。

表1 EST 后癥狀改善的I 型SOD 患者的百分比

1.2 膽道II 型

膽道II 型SOD，根據(jù)許多數(shù)據(jù)和非控制研究的結(jié)果，估計69%（范圍：60-94）的膽道II 型SOD 患者經(jīng)過長期EST 后癥狀改善（表2）。

表2 EST 后癥狀改善的II 型SOD 患者的百分比

1.3 膽道Ⅲ型

研究發(fā)現(xiàn)膽管III 型SOD 經(jīng) EST 術(shù)后結(jié)局差異很大?，F(xiàn)有的研究，總共169 例III 型膽道SOD 患者，估計僅僅有37%（范圍：8-62）在EST 后獲得持續(xù)獲益（表3）。因此，對于III 型膽道SOD患者，經(jīng)EST 術(shù)后效果并不如Ⅰ型和Ⅱ型膽道SOD 患者經(jīng)EST術(shù)后效果。

表3 EST 后癥狀改善的III 型SOD 患者的百分比

1.4 胰腺SOD

胰腺SOD 的研究比膽汁SOD 少，沒有可控的數(shù)據(jù)，并且相對異質(zhì)的研究包括了具有不同類型的胰腺SOD（但主要是II 型）的患者?？傮w而言，在五個非對照研究，包括總共109 例胰腺SOD，患者約69%經(jīng)歷了EST 后癥狀得到改善（見表4）。

表4 胰腺EST 后癥狀改善的胰腺SOD 患者百分比

2 結(jié)論

EST 對于Ⅰ型和Ⅱ型膽道SOD 患者來說治療效果明顯。但膽管III 型SOD 患者預(yù)后較差，可能存在的原因有多種。胰腺III型SOD 患者經(jīng)ERCP 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥（主要是胰腺炎）的風(fēng)險最高。根據(jù)現(xiàn)有的結(jié)果數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在患者ERCP 術(shù)后胰腺炎率III 型SOD 的10%，每一個病人誰最終會留無癥狀長期隨訪期間，兩名患者在調(diào)查過程中會遇到并發(fā)癥，而沒有癥狀獲益。

總之，SOD 的非侵入性診斷方法受到其低靈敏度和特異性的限制。在III 型膽道SOD 的病例中，目前的證據(jù)表明，只有少數(shù)具有高基礎(chǔ)SOD 壓力的患者在EST 后獲得持續(xù)獲益，并且并發(fā)癥發(fā)生率較低。對胰腺SOD 的研究甚至更少，在異質(zhì)性，非對照研究中報告的患者人數(shù)相對較少。顯然需要進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性對照試驗，以證實對疑似III 型膽道SOD 或胰腺SOD 的患者進(jìn)行EST治療的合理性。

總之，臨床上不同類型的SOD 應(yīng)使用不同的治療方案，EST具有損傷小、安全、經(jīng)濟(jì)等特點，是目前較好的治療手段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握EST 治療指征，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。對于針對SOD 的病因及發(fā)病機(jī)理進(jìn)行準(zhǔn)確的治療，現(xiàn)在仍需要深入的臨床及基礎(chǔ)研究。