不同手術(shù)方式的全子宮切除術(shù)治療子宮肌瘤的療效對(duì)比

張利華，申慶文

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠）

0 引言

現(xiàn)今子宮肌瘤的臨床治療方法相當(dāng)多，主要包含手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，其中手術(shù)治療是其主要的治療方式[2]，而子宮切除被認(rèn)為是子宮肌瘤最有效的治療方法[3]，它為有癥狀的而無(wú)生育要求及保留子宮意愿的婦女提供了一種明確的治療方法，從而徹底解決了病患的相關(guān)癥狀并提高了生活質(zhì)量。大量的臨床研究得出結(jié)論：全子宮切除的同時(shí)預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管可以減少雙側(cè)附件惡性腫瘤的發(fā)病率；美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG) 也建議外科醫(yī)生為接受子宮切除術(shù)的患者提供并討論輸卵管切除術(shù)的好處[4]；且HanleyGE 等的研究結(jié)果表明[5]：在美國(guó)，子宮切除加雙側(cè)輸卵管切除的病例顯著增加，且與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)?，F(xiàn)今臨床中擬行全子宮切除術(shù)的病患在已知預(yù)防性切除雙側(cè)輸卵管的好處時(shí)會(huì)要求術(shù)中同時(shí)切除雙側(cè)輸卵管。當(dāng)前臨床上普遍實(shí)施的全子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑主要有腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LH）、陰式全子宮切除術(shù)（TVH）、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)（TLH）。對(duì)于陰道全子宮切除術(shù)，曾根據(jù)學(xué)院委員會(huì)的意見(jiàn)示：子宮小于280 g 作為陰式子宮切除術(shù)的選擇范圍[6]，但是現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道子宮大小不作為陰式全子宮切除術(shù)的禁忌癥，然而臨床醫(yī)生為確保手術(shù)的順利進(jìn)行，對(duì)于子宮增大小于孕12 周，才考慮此手術(shù)途徑。本研究的目的在于通過(guò)比較三種不同手術(shù)方式的全子宮切除術(shù)的臨床療效的差異，為今后臨床工作提供一種最能滿足患者的醫(yī)療需要的全子宮切除手術(shù)途徑。

1 資料與方法

1.1 基本資料

1.1.1 研究對(duì)象

選取2017 年11 月至2019 年2 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科因子宮肌瘤擬行全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的住院患者，術(shù)者均由正高職醫(yī)師完成。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床診斷子宮肌瘤患者；（2）年齡在40-50 歲；（3）因子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，致繼發(fā)貧血；（4）出現(xiàn)壓迫癥狀或不可緩解的疼痛；（5）無(wú)生育要求及保留子宮意愿的患者（6）術(shù)前經(jīng)相關(guān)檢查排除子宮頸、子宮內(nèi)膜及卵巢病變者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）懷疑惡性腫瘤患者；（2）盆腔、腹腔多次手術(shù)史，考慮盆腔重度粘連；（3）嚴(yán)重內(nèi)外科疾病不能耐受手術(shù)者；（4）妊娠子宮（5）經(jīng)陰道及腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者；（6）骨盆及陰道狹窄者。

1.1.4 分組

依據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡組（LH 組）、陰式組（TVH組）及經(jīng)腹組（TAH 組）；

再根據(jù)子宮大小（子宮增大＜12W、≧12W）將腹腔鏡組及經(jīng)腹組分成亞組。

分別比較各組患者的一般特征的（患者年齡、體重指數(shù)、子宮大?。?。 在子宮增大＜孕12 周及子宮增大≧孕12 周各組之間的一般特征的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 研究?jī)?nèi)容

采集術(shù)中術(shù)后的相關(guān)信息，包括手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥、術(shù)后卵巢功能情況，對(duì)三種不同手術(shù)途徑的全子宮切除術(shù)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

表1 病例一般特征的比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前三組患者均充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬簽訂手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前所有病患陰道擦洗2 天，2 次/日；手術(shù)前一天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，手術(shù)前晚及清晨灌腸各2 次，術(shù)前禁食至少 8 小時(shí)，禁水至少4 小時(shí)；所有患者均實(shí)施全麻，術(shù)前30 分鐘均預(yù)防應(yīng)用頭孢類抗生素。

1.3.1 腹腔鏡全子宮切除術(shù)組(LH 組)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，并置入舉宮杯。根據(jù)婦檢子宮大小，取適當(dāng)部位置入氣腹針，氣腹形成后，置入腔鏡光源，分別于左右下腹，恥骨聯(lián)合上方穿刺相應(yīng)的Trocer 并置入腔鏡器械。變動(dòng)舉宮杯，分別用雙極電凝并電切處理左右側(cè)圓韌帶、于左右側(cè)卵巢表面沿輸卵管系膜切除左輸卵管、打開(kāi)并電凝電切闊韌帶前后葉，打開(kāi)膀胱反折腹膜，將膀胱推至宮頸外口水平下約0.5cm。再次雙極電凝電切左右側(cè)子宮動(dòng)靜脈，宮骶韌帶，主韌帶及宮頸旁組織，使宮頸游離。最后于陰道穹窿部即沿杯緣用電鉤環(huán)形切斷陰道，從陰道取出子宮標(biāo)本。陰道殘端消毒后予以縫合，沖洗盆腹腔，關(guān)腹。

1.3.2 陰式全子宮切除術(shù)組(TVH 組)

全身麻醉取得成功后，病患取膀胱截石位，消毒鋪巾。將兩側(cè)小陰唇分別固定于大陰唇外側(cè)皮膚，紗布保護(hù)肛門(mén)，排空膀胱。將含腎上腺素的生理鹽水注入陰道前后壁及穹窿切口處黏膜，以達(dá)水壓分離作用。于膀胱溝下0.5cm 將陰道黏膜全層剪開(kāi)，分離膀胱，于子宮反折腹膜處并在前腹膜邊緣中點(diǎn)縫線牽引作標(biāo)志。切開(kāi)整個(gè)宮頸粘膜，分開(kāi)疏松結(jié)締組織直至子宮直腸窩反折腹膜，并剪開(kāi)，于中點(diǎn)處縫線牽引作為標(biāo)識(shí)。拉開(kāi)膀胱及直腸，處理兩側(cè)子宮骶骨韌帶、主韌帶、子宮動(dòng)靜脈。切除左側(cè)輸卵管及切斷圓韌帶及部分闊韌帶，分別予以縫扎殘端，第二道線作為標(biāo)志，同法處理對(duì)側(cè)。取出子宮，閉合腹膜，于腹膜外將各留存線分別逐一打結(jié)。膀胱壁予以縫合，縫合陰道壁。陰道內(nèi)塞紗布1 塊及碘仿紗條2 根，留置導(dǎo)尿。

1.3.3 開(kāi)腹全子宮切除術(shù)(TAH 組)

全身麻醉取得成功后，消毒鋪巾。于腹中線取豎形切口常規(guī)進(jìn)腹。首先對(duì)兩側(cè)子宮圓韌帶、切除雙側(cè)輸卵管進(jìn)行處理。其次將膀胱推至宮頸外口水平，再次切斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)子宮主韌帶和骶骨韌帶，并予以縫扎相應(yīng)的殘端。最后沿穹窿一周環(huán)形切開(kāi)陰道壁，取出標(biāo)本，消毒并縫合陰道殘端，關(guān)腹。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)于數(shù)據(jù)的處理及分析應(yīng)用SPSS 22.0 軟件包，計(jì)量資料用±s 表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。

2.1 患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2.1.1 手術(shù)時(shí)間

對(duì)于子宮肌瘤患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，子宮增大＜孕12 周，手術(shù)時(shí)間：TVH 組＜TAH 組＜LH 組，各組之間比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在子宮增大≧孕12 周，手術(shù)時(shí)間：TAH 組＜LH 組，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.1.2 術(shù)中出血量

子 宮 增 大＜孕12 周，TAH 組＞LH 組＞TVH 組，TAH 組 與TVH 組和LH 組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），TVH 組與LH 組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。子宮增大≧孕12 周，TAH 與LH 間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.1.3 術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

子宮增大＜孕12 周，TAH 組大于TVH 組和LH 組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），TVH 與LH 組兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。子宮增大≧孕12 周，TAH 組與LH 組兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 手術(shù)相關(guān)情況的比較

2.1.4 術(shù)后炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥對(duì)比

術(shù)前三組患者血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及其比例之間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后第一天所有患者術(shù)后常規(guī)給予二代頭孢類頭孢呋辛鈉及甲硝唑氯化鈉預(yù)防感染；術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)，TVH 組與LH 組及TAH 組之間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與子宮大小無(wú)關(guān)。術(shù)后腹部切口感染、愈合不良的僅發(fā)生于TAH 組，有2 例。

表3 術(shù)前術(shù)后WBC 的比較

2.1.5 術(shù)后卵巢功能情況

本研究只比較對(duì)于子宮＜孕 12W 時(shí)不同手術(shù)方式的全子宮切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響；分別于術(shù)前2 個(gè)月月經(jīng)的第2-4 天（A）、術(shù)后6 個(gè)月（B）收集患者血液（空腹?fàn)顟B(tài)下），對(duì)卵泡生成素（FSH）、血清雌二醇（E2）進(jìn)行測(cè)定。術(shù)前三組患者FSH、E2 之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月，三組FSH、E2 與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；而TAH 組與TVH 組和LH 組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表4 術(shù)前術(shù)后FSH、E2 的變化

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)生率占婦科良性腫瘤第一位，由于許多子宮肌瘤是無(wú)癥狀的，所以很難估計(jì)它的患病率[7]。但是在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中，根據(jù)研究人群和研究方法，患病率估計(jì)范圍從4.5 到68.6%不等，且它的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，直到絕經(jīng)，然后下降[8]。有研究表明，子宮肌瘤是美國(guó)最常見(jiàn)的子宮切除術(shù)的原因，約占所有子宮切除術(shù)的30%至50%[9]。由于子宮肌瘤相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度，以及其他非子宮切除的治療往往無(wú)效，子宮切除術(shù)可能是許多婦女的唯一選擇[10]，尤其對(duì)于40 歲以上臨床癥狀嚴(yán)重?zé)o生育要求的女性。多年來(lái)，不同途徑的全子宮切除術(shù)之間的利弊尚無(wú)明確定論，使其成為臨床研究的熱門(mén)；而子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑與術(shù)后并發(fā)癥息息相關(guān)，許多研究根據(jù)手術(shù)類型比較手術(shù)方法和并發(fā)癥，以確定哪種方法最適合患者[11]。本文主要探討對(duì)于患有子宮肌瘤的不同情況的患者應(yīng)如何選擇最能滿足患者的醫(yī)療需要的全子宮切除手術(shù)途徑。

隨著科技的飛躍發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，“微創(chuàng)”這一基本概念已滲入到醫(yī)學(xué)診治中，尤其手術(shù)方面，因其具有損傷小、美觀、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，頗受醫(yī)生和病人的偏愛(ài)；它使患者由原來(lái)的只能經(jīng)腹手術(shù)變成目前可在經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)中做出選擇。TVH 和LH 是婦科的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法，TVH 是通過(guò)陰道人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)的，體表不留疤痕，但是它視野有限、禁忌癥相對(duì)較多；TLH 它是通過(guò)腹部小切口進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，需要CO2 維持氣腹，它具有放大作用，視野清晰，以提供視覺(jué)效果，體表疤痕小，不過(guò)手術(shù)對(duì)器械設(shè)備及術(shù)者有較高的要求，且電凝易對(duì)周?chē)M織造成熱損傷。從基于證據(jù)的角度來(lái)看[12]：與其他方法相比，TVH 是侵入性最小的，該方法恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，成本低，美容效果好的類型的子宮切除術(shù)。與本研究相符，在所研究的指標(biāo)中，TVH 組優(yōu)于其他二種手術(shù)方法。從上述表（2）、（3）、（4）中來(lái)看，在子宮增大＜孕12 周時(shí)，LH 組與TVH 組相比沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，但是臨床上在條件允許的情況下使用TLH 遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于TVH，這與市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、醫(yī)生的偏好及患者的選擇息息相關(guān)；但是LH 組與TAH 組相比，除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及子宮增大≧孕12 周的出血量較多方面，所研究的其他指標(biāo)優(yōu)于TAH 組。

TAH 是最傳統(tǒng)最基本的手術(shù)方式，它通過(guò)橫切或腹中線切口在下腹完成的。它的優(yōu)點(diǎn)是具有統(tǒng)一的操作規(guī)范、操作步驟簡(jiǎn)單、視野直觀、適應(yīng)癥廣泛；但是該手術(shù)被視為是最具有創(chuàng)傷性的子宮切除術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥與一個(gè)大的腹部切口和較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間有關(guān)[13]。與本研究相符，在本研究術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比方面：TAH組均高于TVH 組和TLH 組，且腹部切口愈合不良僅發(fā)生在TAH組，說(shuō)明TAH 術(shù)后恢復(fù)較慢。但是有研究表明[14]：與TAH 相比：TVH 的膀胱或腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大，LH 有更大的損害膀胱或輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這些并發(fā)癥的發(fā)生率也受外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響；此類并發(fā)癥本文還需一步研究。

雖然本研究結(jié)果顯示TVH 的效果比TAH 和LH 更好，并發(fā)癥更少，這也是美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院婦產(chǎn)科實(shí)踐委員會(huì)(ACOG 2009)的結(jié)論；但是臨床實(shí)踐跟其他研究中，TVH 大多只在最佳條件下進(jìn)行，而本研究TAH 的人群并不代表整個(gè)TAH 的人群，而是只包括那些同時(shí)有資格接受LH 和TVH 的女性，目前TAH 仍是臨床上較困難病例的默認(rèn)手術(shù)方式（尤其對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重的患者），因此臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最能滿足病人醫(yī)療需要的全子宮切除的手術(shù)途徑，不應(yīng)一味地為了微創(chuàng)而選擇微創(chuàng)手術(shù)，從而增加不必要地醫(yī)療負(fù)擔(dān)。