小兒嵌頓性腹股溝疝經(jīng)手法復(fù)位后微型腹腔鏡與開放性手術(shù)治療對(duì)比性研究

方亮，胡利民，馬飛，丁哲★，郭虎

（1.天門市橫林衛(wèi)生院 外科，湖北 天門；2.天門市第一人民醫(yī)院 普外科，湖北 天門）

0 引言

小兒腹股溝疝在小兒外科疾病很常見，嵌頓性腹股溝斜疝占其中的12%-17%[1]，但是小兒嵌頓性腹股溝疝起病急，癥狀重，如果不及時(shí)治療，后果較嚴(yán)重。回顧分析我科2014 年5 月至2015年5 月行開放性腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝252例，其中嵌頓性腹股溝疝34 例，從2015 年5 月至2016 年5 月使用微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝234 例，其中嵌頓性腹股溝疝29例，術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院。經(jīng)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)微型腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝疝明顯優(yōu)于開放型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，損傷性，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2014 年5 月至2016 年5 月我科共收治小兒腹股溝疝486 例，其中男462 例，女24 例，年齡7 月-9 歲，其中嵌頓腹股溝疝共63 例，男57 例，女6 例，年齡9 月-5 歲，嵌頓時(shí)間1.5-8小時(shí)，陰囊無紅腫，無腹膜炎刺激征，腹腔鏡組29 例，開放性手術(shù)組34 例。

1.2 治療方法

所有嵌頓性腹股溝疝患兒均先行手法復(fù)位，3 天后行手術(shù)治療。手法復(fù)位：患兒取仰臥位，臀部墊高，四肢固定，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑或吸入麻醉劑，男性患兒需先將睪丸向下牽拉，遠(yuǎn)離腹股溝疝包塊，避免擠壓損傷睪丸，雙側(cè)拇指及食指、中指固定腹股溝疝包塊四周，配合小兒腹式呼吸節(jié)律，同時(shí)向腹股溝疝包塊中心并朝腹腔緩慢持續(xù)用力擠壓，并順時(shí)針或逆時(shí)針緩慢輕柔按摩腹股溝疝包塊，當(dāng)包塊縮小或有腸管咕嚕聲響，一般可以提示腹股溝疝有手法復(fù)位回納腹腔可能，當(dāng)包塊突然消失，提示腹股溝疝手法復(fù)位成功。手術(shù)治療：腹腔鏡組：全麻氣管插管，患者取頭低臀高位，向健側(cè)傾斜15 度，取臍上緣作橫行5mm 切口，置入5mm Trocar，插入微型腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力8-10mmHg，觀察內(nèi)環(huán)口未閉，部分可見周圍瘢痕形成或組織水腫，在內(nèi)環(huán)口體表投影切長約2mm切口，用Endoclose 針帶7 號(hào)線經(jīng)切口刺入內(nèi)環(huán)口上方腹膜外，經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)向下越過髂血管、輸精管、精索血管至內(nèi)環(huán)口下方，戳穿腹膜，將絲線留于腹腔，將Endoclose 針退出于內(nèi)環(huán)口上方經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)至內(nèi)環(huán)口下方戳孔，將絲線帶出，帶緊絲線，擠壓陰囊或腹股溝，將疝囊內(nèi)氣體擠出，于腹壁切口皮下打結(jié)，結(jié)扎疝囊頸。若對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口存在隱匿性疝，一同樣手術(shù)方法處理。開放性手術(shù)組：氯胺酮麻醉，取腹股溝韌帶上方約2.0cm 作橫向皮紋切口，長約2-3cm，切開皮膚、皮下筋膜層，于腹股溝外環(huán)口切開精索外筋膜及提睪肌，找到疝囊，打開疝囊，游離疝囊至疝囊頸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分嵌頓性腹股溝疝疝囊水腫、質(zhì)脆、易撕破，部分疝囊周圍瘢痕形成而不易游離，用7 號(hào)絲線縫扎，徹底止血，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)患兒手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 版軟件進(jìn)行處理，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示：組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)及術(shù)后資料比較

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)順利，切口甲級(jí)愈合，均康復(fù)出院。腹腔鏡組術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝6 例，術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)，開放性手術(shù)組，術(shù)后發(fā)生陰囊或大陰唇血腫6 例，隱睪或睪丸下降不全4 例，術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)3 例。通過兩組對(duì)比，腹腔鏡組相比開放性手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率少。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科疾病常見，是先天性鞘膜突未閉所致，當(dāng)腹腔內(nèi)容物經(jīng)內(nèi)環(huán)口突入疝囊，形成腹股溝疝，大部分是腹股溝斜疝，少數(shù)為腹股溝直疝，當(dāng)疝內(nèi)容物強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后疝囊頸彈性收縮，將疝內(nèi)容物卡住，導(dǎo)致其不能及時(shí)回納入腹腔，則形成嵌頓性腹股溝疝。如不及時(shí)解除嵌頓，可發(fā)展為絞窄性疝而出現(xiàn)腸壞死，并引起嚴(yán)重后果[2]。而小兒腹股溝管短，疝囊頸及內(nèi)環(huán)口比成人柔軟，腹股溝管所承受腹腔壓力較小，且小兒血管彈性較好，即使血液循環(huán)受阻，發(fā)展到腸管壞死的進(jìn)程也很緩慢[3]，有利于手法復(fù)位。腹股溝疝嵌頓后，疝囊周圍組織水腫，解剖結(jié)構(gòu)層次關(guān)系不清，而且小兒疝囊壁較薄，水腫后易被撕裂[3]。由于急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不足，患兒全身?xiàng)l件及局部炎癥等因素，導(dǎo)致急診手術(shù)患者的并發(fā)癥與病死率明顯高于擇期手術(shù)的患者[4]。本院所有的小兒腹股溝嵌頓疝的患兒均能手法復(fù)位，有文獻(xiàn)報(bào)道其手法復(fù)位病死率為0，其并發(fā)癥發(fā)生率僅0.2%[5]。如果患者一般情況良好，有手法復(fù)位適應(yīng)證，應(yīng)首選手法復(fù)位。如行手法復(fù)位，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證及正確的手法，復(fù)位成功率均在90% 以上[6]。手法復(fù)位需輕柔，忌粗暴，配合小兒的呼吸緩慢地持續(xù)用力。如果嵌頓時(shí)間＜12h，一般情況良好患兒，首選手法復(fù)位；嵌頓時(shí)間＜24h，全身狀況良好，可以試行手法復(fù)位[7]。時(shí)間不是絕對(duì)的，少部分腹股溝疝嵌頓超過12-24h 經(jīng)手法復(fù)位成功而未出現(xiàn)不良并發(fā)癥，但是對(duì)大于12-24 h 嵌頓疝還需謹(jǐn)慎，即使患兒一般情況良好，經(jīng)試行手法復(fù)位成功，也需嚴(yán)密觀察6 h 以上[8]。若手法復(fù)位失敗，需急診手術(shù)治療，行開放性腹股溝疝松解回納及疝囊高位結(jié)扎術(shù)。超過24 小時(shí)且疝囊張力大、有腹膜炎刺激征、或患者一般情況較差，最好直接急診手術(shù)。對(duì)于復(fù)位成功者，待24-48 小時(shí)后疝囊周圍炎性水腫消退再行手術(shù)[9]。小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)一直被小兒外科醫(yī)師沿用至今[10]。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)發(fā)展和成熟，腹腔鏡開始應(yīng)用于小兒腹股溝疝的治療，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，而且可以發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝，因此微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝得到廣泛應(yīng)用。

本研究對(duì)比腹腔鏡和傳統(tǒng)開放性手術(shù)在治療小兒嵌頓性腹股溝疝臨床療效及差異評(píng)估，結(jié)果顯示手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于開放型手術(shù)組，體現(xiàn)腹腔鏡具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全的優(yōu)勢，并發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝，避免對(duì)側(cè)腹股溝疝再次手術(shù)。兩組嵌頓性腹股溝疝均行手法復(fù)位，3 天后手術(shù)治療。由于嵌頓性腹股溝疝疝內(nèi)容物嵌頓，可發(fā)生疝囊及疝囊內(nèi)容物炎性水腫、滲液，疝囊質(zhì)脆，手術(shù)容易撕破疝囊，尤其是開放性手術(shù)，導(dǎo)致疝囊勁結(jié)扎不牢或結(jié)扎不完全，可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。手法復(fù)位目的在于將嵌頓性腹股溝疝疝內(nèi)容物及時(shí)還納入腹腔，避免疝囊炎性水腫增加手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，待疝囊炎性水腫消退后，按平診擇期手術(shù)，有利于手術(shù)操作，避免術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。開放性手術(shù)治療手術(shù)切口長、創(chuàng)面大，切口內(nèi)易出血，術(shù)后易出現(xiàn)陰囊或大陰唇血腫；腹股溝管、腹股溝疝及精索組織層次不清，易損傷輸精管及精索血管，可能影響以后生育；疝囊剝離及縫扎易撕裂，術(shù)后易復(fù)發(fā)；手術(shù)易將睪丸向上提拉至腹股溝管，術(shù)后易出現(xiàn)隱睪或睪丸下降不全。腹腔鏡手術(shù)行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，無需解剖精索避免損傷輸精管及精索血管[11]。最大的優(yōu)點(diǎn)是行縫扎內(nèi)環(huán)口鞘突管時(shí)，無需破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不破壞提睪肌，不游離精索，避免損傷血管神經(jīng)而引起缺血性睪丸炎[12]。腹腔鏡組僅將絲線用Endoclose 針在腹膜外將內(nèi)環(huán)口圍繞一周結(jié)扎，無需打開腹股溝管剝離疝囊，故術(shù)后不易復(fù)發(fā)；因避開了輸精管及精索血管，故不易損傷輸精管、精索血管；因創(chuàng)面小，故術(shù)中出血少，不易形成血腫；因術(shù)中無需牽拉睪丸，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)隱睪或睪丸下降不全。當(dāng)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝存在隱匿性疝，可一并手術(shù)。

綜上所述，微型腹腔鏡以其損傷小、恢復(fù)快、切口美觀、操作安全快捷等在小兒腹股溝疝的治療中取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展[13]，還可以處理對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝，在臨床廣泛使用，而且在處理小兒嵌頓性腹股溝疝也發(fā)揮了損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率小等方面的明顯優(yōu)勢，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)中內(nèi)環(huán)口水腫較重或瘢痕較重、腹膜皺褶較多，Endoclose 針繞行內(nèi)環(huán)口往往較困難的，可借助輔助操作鉗，術(shù)中注意避開輸精管及精索血管，如果遇到難以處理的問題，還需中轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)。對(duì)于腹股溝疝嵌頓時(shí)間較長，或超過24 小時(shí)，或者手術(shù)復(fù)位失敗，或者合并腸梗阻、腹膜炎等，還需開放性手術(shù)治療。總之，處理小兒嵌頓性腹股溝疝需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于手法復(fù)位成功的患兒考慮腹腔鏡手術(shù)，否則行開放性手術(shù)治療。目前有些學(xué)者對(duì)微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝進(jìn)行了改良或創(chuàng)新，賀柯等[14]在腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上加臍側(cè)襞覆蓋術(shù)，宋輝等[15]對(duì)小兒腹股溝疝采取腹腔鏡TEP 和腹腔鏡TAPP 手術(shù)治療，因此微型腹腔鏡治療小兒腹股溝疝是未來發(fā)展趨勢。