內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術穿孔并發(fā)癥的診斷和管理進展

葉曉玲，張宇綜述 鄧濤審校

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)是治療膽道和胰腺疾病必不可少的治療技術，隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，ERCP已經(jīng)被視為是一種安全的方法，但是諸如術后急性胰腺炎、十二指腸出血、穿孔和感染等并發(fā)癥依舊存在，總發(fā)生率為5%～12%[1]，其中最常見的是胰腺炎，最嚴重的是穿孔。ERCP并發(fā)穿孔的幾率大約為0.6%，穿孔后相關病死率為9.9%[2-3]。本文綜述關于ERCP并發(fā)穿孔的診斷和處理措施，并分析相應的危險因素和預防措施。

1 ERCP并發(fā)穿孔的分類

文獻共報道了3種類型的分類，即Stapfer、 Howard和Kim分類，它們大致相同，但根據(jù)穿孔的位置和原因有微小的差異，最常用的是Stapfer分型[4]。Stapfer Ⅰ型：由于內(nèi)鏡在小腸壁上的過大壓力引起穿孔，通常位于十二指腸的側(cè)壁或中間壁；Stapfer Ⅱ型：穿孔在壺腹周圍，主要是由于乳頭切開或插管不當引起；Stapfer Ⅲ型：由器械(導絲或網(wǎng)籃等)引起的膽管或胰管穿孔；Stapfer Ⅳ型：臨床上僅表現(xiàn)為腹膜后積氣。每種分型的解剖位置和引起穿孔的器械不同，穿孔后的臨床表現(xiàn)和嚴重程度也有所不同，治療措施也不能一概而論，值得進行反思和總結(jié)。ERCP術后最常見的穿孔是Stapfer Ⅱ型，占58.4%；其次是Stapfer Ⅰ型，占17.8%；Stapfer Ⅲ型占13.2%；Stapfer Ⅳ型占10.6%[5]。

2 ERCP并發(fā)穿孔的診斷

早期診斷在與ERCP有關的穿孔中非常重要，應盡早在術中或剛完成手術時發(fā)現(xiàn)，早期識別穿孔可給患者帶來更好的預后，降低全身炎性反應綜合征(SIRS)的發(fā)生率和縮短住院時間[6]。Vezakis等[7]的研究顯示，73%的病例可以直接在術中進行穿孔診斷，尤其是可以直接觀察到滲漏或腹膜后組織的Ⅰ型穿孔。腹部X線透視或X線片是重要的輔助檢查手段，而CT是最佳選擇。膽總管、鐮狀韌帶和腹膜后的氣體是穿孔早期診斷的關鍵因素，值得引起重視[8]。術后的臨床癥狀如發(fā)熱、腹部疼痛和皮下氣腫[9]，實驗室檢查如白細胞計數(shù)較高，C反應蛋白和紅細胞沉降率較高也可提示穿孔，而術后淀粉酶水平升高有時只被認為是ERCP術后胰腺炎的征兆，而忽略了對術后穿孔的影響，導致對穿孔的診斷可能會延遲[10]，因此需重視這類患者。此外患者還可表現(xiàn)為廣泛的陰囊氣腫、縱隔積氣、腹膜后腔積氣和皮下氣腫[11-12]，可能導致死亡。此外對患者行ERCP體內(nèi)放置支架引起的腸道穿孔可在術后多年后發(fā)生，因此對這類患者要注意仔細詢問病史。

內(nèi)鏡括約肌切開術(EST)是引起穿孔的最大因素，占穿孔的41%，內(nèi)窺鏡操作占26%，導絲占15%，狹窄擴張術占3%，其他器械占4%，支架插入或遷移占2%，此外約7%病因不詳[7]。穿孔的主要位置有十二指腸壁、壺腹部和膽總管，據(jù)文獻報道診斷后保守治療約占62.2%，其中92.9%獲得成功[13]，只有約1/3的穿孔需要手術，早期診斷和適當?shù)闹委煂Ρ苊獠涣嫉呐R床結(jié)果具有重要意義。

3 不同Stapfer分型穿孔的診斷和處理原則

Stapfer Ⅰ型穿孔并不難診斷，通?？梢栽贓RCP術中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為手術視野不清，反復注氣的情況下擴大腸腔效果不佳；X線熒光透視下，透過穿孔可以看到腹膜后的疏松纖維結(jié)締組織，膈下游離氣體，或者后腹膜出現(xiàn)明顯積氣影。有一部分Ⅰ型穿孔患者可能由于潛在的合并癥或其他原因而接受了初始藥物治療，系統(tǒng)的回顧表明，有42.8%的患者保守治療失敗[5, 14]。如果在內(nèi)鏡操作時或術后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)穿孔，可首選內(nèi)鏡治療，如果CT顯示無造影劑滲漏和持續(xù)性液體積聚，則超過12 h也可以考慮內(nèi)鏡治療。在治療上盡管有內(nèi)鏡下用鈦夾閉合穿孔的成功案例[15]，但穿孔主要是由于內(nèi)窺鏡的機械暴力造成的，可直接引起腹腔污染甚至敗血癥等不良反應，所以如果不能短時間在內(nèi)鏡下直接夾閉穿孔，應及時終止ERCP并盡快采取剖腹手術進行修補。

Stapfer Ⅱ型穿孔的發(fā)生率最高且治療最復雜，但是處理得當也具有較好的預后[16]。Ⅱ型穿孔的臨床癥狀例如腹痛、腰痛、發(fā)熱、腹部壓痛和淀粉酶升高易與ERCP術后胰腺炎混淆，應引起重視。盡管ERCP術后定期進行腹部X線平片檢查，但由于大多為后腹膜穿孔，大部分患者膈膜下方無游離氣體，早期X線透視下僅顯示肝臟和十二指腸韌帶周圍有少量氣體，且該氣體易于被腸腔內(nèi)的氣體覆蓋，因此為了避免延誤最佳診治時機，建議術后24 h內(nèi)癥狀類似于胰腺炎的患者及時進行CT檢查以排除ERCP相關穿孔。診斷出穿孔后，應及時采取相應的治療措施。Machado等[13]認為與括約肌切開術或預切開有關的壺腹周圍穿孔，孔徑一般較小，可首選保守治療，應用內(nèi)鏡技術封閉穿孔并有效引流膽汁，內(nèi)鏡封閉方法可采用裸金屬支架、被膜金屬支架等。Theopistos等[1]認為大多數(shù)Ⅱ型穿孔最初可選擇保守治療，建議由內(nèi)鏡醫(yī)師、介入放射科醫(yī)師和外科醫(yī)師組成的多學科團隊逐步確定治療計劃，并指出可能的手術干預時機。臨時放置完全覆蓋的自膨脹金屬支架(FC-SEMS)是一種相對安全有效的方法，它代表了保守治療的一種創(chuàng)新[17]，與單獨的保守治療相比，增加FC-SEMS可以帶來更多益處，如無痛的過程和較短的住院時間[18]。

Stapfer Ⅲ型穿孔相對容易診斷，術中X線熒光透視下可見導絲或網(wǎng)籃的走向及與膽管和胰管之間的關系。膽總管穿孔或肝管穿孔是ERCP的罕見并發(fā)癥，當穿孔位置不容易發(fā)現(xiàn)的時候，有學者報道吲哚菁綠(ICG)—熒光成像能夠準確顯示膽總管上的小孔[19]。由于大多數(shù)是ERCP裝置穿透引起的小孔徑穿孔，通過膽管和胰管引流進行保守治療大多可以得到改善。十二指腸鏡下放置胰管支架保守治療胰管損傷也有效果，而對于ERCP所致的胰頭部主胰管穿孔應引起重視，特別是原發(fā)疾病未解除的病例，用雙套管對穿孔周圍充分沖洗引流的前提下，早期手術可能比保守治療更有益。

Stapfer Ⅳ型穿孔主要是指不明原因腹膜后氣體的積聚，但是有學者發(fā)現(xiàn)一些無癥狀的ERCP術后患者接受CT檢查也可以發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，被認為與手術時腸道氣壓或括約肌相關操作引起極小的腹膜后穿孔相關，通常不會引起嚴重的后果，主要采取保守治療。

4 ERCP并發(fā)穿孔的治療

ERCP相關穿孔的治療原則包括禁食、胃腸減壓、抑制膽胰液分泌;盡可能早期封閉穿孔，必要時進行引流，充分的抗感染治療對于診斷延遲和必須采取對癥治療措施的患者非常重要。在患者有敗血癥或一般情況不穩(wěn)定的情況下盡早行手術處理。一般損傷都可使用腹腔鏡進行處理，在小穿孔的封閉術中，可以避免開腹手術[20]。ERCP相關穿孔的一般處理主要包括保守、手術和內(nèi)鏡治療，因為缺乏指南最佳處理方式仍存在爭議。但是應根據(jù)患者的病情、合并癥和醫(yī)學影像學發(fā)現(xiàn)制定處理方案，早期診斷和多學科合作對最小化發(fā)病率和病死率也至關重要。

4.1 保守治療 盡管穿孔通常認為應予以外科手術治療，但其保守治療的成功率很高。越來越多的研究證明，非手術治療在大多數(shù)情況下同樣有效，尤其是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型穿孔[21-22]，而Ⅰ型通常涉及較大的穿孔，內(nèi)鏡治療失敗的情況下手術操作是不可避免的(30%～60%的病例)[23]。保守治療無效預示臨床結(jié)果欠佳，如更長的住院時間和更高的病死率[24]，因此其實施必須謹慎，特別是避免單方面將其視為首選。雖然大多數(shù)腹膜后穿孔患者可能受益于保守治療，但也有相當多的患者治療效果不佳，而后需要轉(zhuǎn)為手術治療，因此需要確定哪些患者在保守治療后預后不良[25]。鼻胃抽吸和鼻膽管引流對于有氣胸但不適合做外科手術的老年患者有重要的作用[9]。

4.2 內(nèi)鏡治療 對于全身情況不佳不適宜手術的患者可采取內(nèi)鏡下治療，許多內(nèi)鏡策略也取得了很高的臨床成功率[26]。有學者報道在透明帽輔助前視鏡保持良好視野情況下用鈦夾成功處理多個十二指腸穿孔。在內(nèi)鏡下進行荷包縫合法閉合穿孔的可行性和安全性也已經(jīng)得到了證實，這也為外科醫(yī)生提供了新的視角[27]。對于治療ERCP術后較大的胰膽源性穿孔，在僅使用鈦夾無法封閉穿孔的情況下可以結(jié)合OTSC內(nèi)窺鏡系統(tǒng)閉合穿孔[28]。有學者報道，對于十二指腸鏡造成的較大的十二指腸外側(cè)穿孔，在僅用鈦夾閉合后因孔徑太大而失敗，最后經(jīng)內(nèi)鏡閉合術(鈦夾封閉和尼龍圈結(jié)扎)成功治療[29]。最近幾年使用全覆蓋金屬支架對穿孔進行處理的報道也很多，但需注意用于治療十二指腸穿孔的金屬覆膜支架可能會阻礙隨后的經(jīng)皮順行金屬支架置入(一種安全的膽道內(nèi)引流方法)，在這種情況下可以采用EUS引導下的膽道引流[30]。全覆膜自膨式金屬支架還可以深入并壓迫膽總管中部甚至遠端的出血點，但是考慮到支架價格及后續(xù)需要移除的問題，這項治療只適用于常規(guī)治療無效的患者[31]。還有報道內(nèi)鏡下用纖維蛋白膠成功封閉ERCP的十二指腸外側(cè)穿孔。如果患者用止血夾和圈套器沒有完全閉合十二指腸穿孔而發(fā)展成繼發(fā)性十二指腸瘺，可以通過夾持和纖維蛋白膠注射來成功修復瘺[32]。

4.3 手術治療 有文獻表明，對于Stapfer Ⅰ型病變患者，早期手術治療效果更好，但在Stapfer Ⅲ和Ⅳ型病變中則相反[5, 14]。除Ⅰ型穿孔外，其他需要外科手術干預的情況還包括非手術治療失敗、彌漫性腹膜炎、以往有ERCP相關穿孔的病史、CT顯示大量造影劑外滲和十二指腸憩室等[13]。有學者認為皮下氣腫、ERCP術后24 h內(nèi)發(fā)生急性胰腺炎及膽道和胰管引流通暢是決定選擇保守治療或手術治療的關鍵因素，如果同時滿足兩個或更多條件，推薦進行手術治療。關于ERCP相關穿孔后的外科手術方法選擇，具體手術方案應根據(jù)術中探查結(jié)合患者自身狀況進行選擇。由于與鏡身相關的穿孔通常較大，因此當發(fā)現(xiàn)與鏡身相關的穿孔時，建議進行選擇性的早期外科手術干預。當穿孔較大且存在腹膜后積氣積液時，開腹手術可能是首選，但是腹腔鏡檢查也是一種可行且有效的替代方法，因為它可以減輕疼痛，患者術后也可以早期活動。

5 ERCP穿孔的危險因素

由于穿孔后病死率比較高，因此有必要在進行ERCP手術之前評估與穿孔相關的危險因素，以便采取適當?shù)念A防措施。Weiser等[21]將ERCP相關穿孔的危險因素歸納為3個方面(患者特征、適應證和ERCP特征)，筆者再結(jié)合其他學者報道的一些危險因素總結(jié)如下：(1)患者特征：女性，年齡>40歲[33]，高血壓，心房纖顫和慢性腎臟疾病，以往有ERCP手術史，乳頭病變，乳頭括約肌功能障礙，Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y胃空腸吻合術后異常解剖也可能與較高的穿孔率相關。(2)適應證：原發(fā)性硬化性膽管炎[34]，梗阻性黃疸和慢性胰腺炎與較高穿孔率有關。(3)ERCP特征：支架替換和初級膽道手術的完成(包括膽總管結(jié)石的清除，放置支架以促進膽汁引流等)與較低穿孔率有關，而EST、十二指腸乳頭預切開和膽道狹窄擴張術則是危險因素[35]。

6 ERCP預后

穿孔一旦發(fā)生應迅速處理，否則將會引起膿毒癥和多器官衰竭，病死率可達8%～23%[13]。壺腹穿孔與高病死率相關，而CT顯示腹膜后積液，診斷延遲和藥物治療失敗需要手術搶救的患者均與不良預后相關。穿孔的早期診斷和非手術治療可以縮短患者的住院時間，與非手術患者相比，進行外科手術治療患者的再入院率更高。

7 ERCP穿孔的預防措施

在所有內(nèi)鏡技術中，ERCP操作難度最高，因此應由經(jīng)驗豐富的內(nèi)窺鏡醫(yī)師進行操作以降低穿孔的風險。此外進行術前危險因素分析非常重要，結(jié)合患者的年齡、身體和精神狀況及合并癥等進行充分評估。遵循細致和規(guī)范的手術指南，操作時循腔進鏡，且避免動作過于劇烈，留意操作時有無膽管插管困難，一旦穿孔發(fā)生及時采取處理措施。對于胃腸道重建累及十二指腸的患者,可以選擇前視鏡以降低穿孔風險。EST是引起ERCP相關消化道穿孔最常見的原因之一,施行EST術時應小心謹慎,如有條件可以采用DUAL刀等新型器械以降低穿孔的風險[36]。

8 小 結(jié)

ERCP目前已發(fā)展成為診斷和治療膽胰疾病的重要手段之一,在其廣泛應用于臨床的同時也導致了許多并發(fā)癥,作為臨床醫(yī)生應清楚意識到ERCP并發(fā)穿孔的嚴重性, 嚴格掌握ERCP治療的指征,用MRCP或其他檢查方式替代不必要的ERCP術。術前分析患者的風險因素，提出相應的預防措施，操作者應提高技術水平，并規(guī)范操作,盡量避免穿孔的發(fā)生。一旦出現(xiàn)穿孔,應及時診斷與處理，根據(jù)穿孔的不同狀況選擇合理的治療方法，以爭取獲得較好的預后。