兒童熱性驚厥治療的研究進展

趙華清，陳琨

(重慶三峽中心醫(yī)院江南分院急診科，重慶 404000)

熱性驚厥是指因發(fā)熱導致的驚厥發(fā)作，好發(fā)于6歲以內(nèi)兒童，是常見的小兒驚厥類型，患兒發(fā)病時常伴體溫升高，多高于38 ℃，一般在排除患兒頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、低血糖、電解質(zhì)紊亂、既往無熱性驚厥發(fā)病史后可診斷[1-2]。根據(jù)小兒熱性驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時間、復發(fā)次數(shù)，其可分為單純性驚厥與復雜性驚厥，前者是小兒熱性驚厥的常見類型，在全部熱性驚厥中占比超過80%[3]。因熱性驚厥在幼兒中發(fā)病率高，且復發(fā)傾向高，故其防治仍是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。熱性驚厥的發(fā)病機制是由多因素共同介導的，主要因發(fā)育期間發(fā)生發(fā)熱后易影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，及存在潛在的環(huán)境因素與遺傳因素共同介導所致[4]。熱性驚厥早期若得不到及時合理的治療，隨著病情進展，可能會進一步發(fā)展為癲癇，對患兒日常生活及學習均有嚴重影響[5]。熱性驚厥的治療大體可分為急性期發(fā)作治療與預防性治療，然而在實際治療中仍需要根據(jù)患兒具體情況并遵循家長意愿進行綜合選擇[6]。既往小兒熱性驚厥的治療多選擇西藥治療，但不良反應相對較大，尤其對部分存在高危因素、反復發(fā)作的患兒，連續(xù)的西藥治療帶來的毒副反應更為明顯，針對這類情況可考慮選擇合理的中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，以在確保治療安全性的基礎上，增強治療效果[7-8]?，F(xiàn)就兒童熱性驚厥治療的研究進展予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1綜合治療 綜合治療是患者就診時針對其主要癥狀、表現(xiàn)等采取的一系列綜合處理方法。在實際工作中，接診熱性驚厥患兒，醫(yī)務人員應冷靜對待，多數(shù)患兒需由診室迅速轉(zhuǎn)移至搶救室，治療期間應盡可能減少患兒受到外界不必要的聲光刺激；及時對患兒呼吸道進行檢查，避免嘔吐物引起的誤吸情況發(fā)生；針對出現(xiàn)呼吸加速、心跳加快、發(fā)紺等嚴重缺氧表現(xiàn)的兒童，應及時給予充分的吸氧治療，減少因長期的呼吸障礙引起缺氧性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生的可能[9-10]。

綜合治療期間除常規(guī)的護理干預外，還需針對患兒伴發(fā)的癥狀及其他合并癥等為患兒選擇合理的藥物進行針對性治療。在藥物選擇方面，需參考患兒血氣、急診血常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)存在繼發(fā)或原發(fā)性酸堿失衡及水電解質(zhì)失衡，應及時糾正。此外，因小兒熱性驚厥發(fā)作期間患兒的肌肉會出現(xiàn)劇烈收縮抽搐情況，此時會出現(xiàn)能量大量消耗，隨著驚厥發(fā)作時間的延長，患兒將發(fā)生低血糖，一旦合并低血糖將會誘發(fā)低血糖性腦損傷，故在治療期間還應動態(tài)監(jiān)測并參考患兒血糖水平給予低血糖預防性治療[11-12]。若醫(yī)院的急診條件不允許，針對存在低血糖風險的患兒也可以給予經(jīng)驗性的2～4 mL/kg或250 mL 5%葡萄糖溶液或等量的電解質(zhì)葡萄糖溶液開展靜脈補液[13]。此外，原發(fā)病為低血糖的患兒，因無充足的中樞供能，首發(fā)癥狀多為站立不穩(wěn)、搖晃欲倒、驚厥等腦損害表現(xiàn)，故在治療時應注意患兒動態(tài)血糖的監(jiān)測及低血糖的鑒別診斷，及時給予干預[14]。

在熱性驚厥的全身治療中，部分病情相對嚴重的患兒，若因胃腸炎導致熱性驚厥，且發(fā)病期間出現(xiàn)休克，需為患兒進行恢復期的適量0.9%NaCl注射液補充治療，進行0.9%NaCl注射液補充治療的目的是補充因抽搐及消化道炎癥性液體流失導致的水分與鈉鹽消耗[15-16]。為熱性驚厥患兒進行全身治療的目的為控制驚厥，只有當驚厥得到有效控制，才能進一步查明可能導致驚厥發(fā)生的原因，針對部分因微生物感染導致的熱性驚厥，早期可以經(jīng)驗性地給予抗病毒藥物或抗生素治療。

1.2止驚治療 通常，只針對接診并進行綜合處理后仍持續(xù)存在無意識或肌肉抽搐的已經(jīng)發(fā)生癲癇(發(fā)作時間超過5 min)的小兒熱性驚厥患兒才需要給予止驚治療[16]。小兒熱性驚厥止驚治療的常用藥以苯二氮類為主，如勞拉西泮、地西泮、咪達唑侖等。除苯二氮類藥物外，也可以為患兒使用巴比妥類藥物治療，但相較于苯二氮類藥物，巴比妥類藥物使用后帶來的中樞性不良反應更多，且程度更重，極易引起患兒出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭與呼吸麻痹，目前國內(nèi)外指南已不推薦將這類藥作為止驚治療的首選[17-18]。

地西泮是止驚治療的經(jīng)典用藥，其用于小兒熱性驚厥的治療劑量為0.25 mg/kg靜脈輸注。對于部分在短期內(nèi)無法有效進行靜脈通路建立的患兒，也可以直接使用地西泮栓劑0.5 mg/kg直腸給藥[19]。在無靜脈通路的情況下，還可將藥物經(jīng)脛骨骨內(nèi)注射，注射時多選擇使用18號注射針，藥物注射的劑量同靜脈給藥。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)脛骨骨內(nèi)注射藥物的治療效果與靜脈給藥基本相似[20]。除地西泮外，臨床也可使用勞拉西泮治療，藥物常用的靜脈輸注劑量為0.1 mg/kg。此外，咪達唑侖用于止驚治療也可獲得理想效果，其給藥途徑多為0.15～0.2 mg/kg靜脈輸注，還可經(jīng)頰黏膜給藥，劑量為0.4～0.5 mg/kg，或經(jīng)鼻腔內(nèi)給藥，劑量為0.2 mg/kg[21-22]。一項多中心、隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與地西泮直腸給藥相比，使用咪達唑侖頰黏膜給藥，首次給藥后止驚治療的成功率明顯高于地西泮[56%(61/109)比27%(30/110)]，且咪達唑侖的使用并未增加患者治療期間呼吸抑制的發(fā)生率[23]。一項單中心隨機研究納入46例熱性驚厥伴獨立癲癇發(fā)作的患兒，對地西泮的兩種給藥方式(鼻腔、直腸)進行比較，結(jié)果顯示，鼻腔給藥組的治療時間較直腸給藥組短，且兩種給藥方式均未帶來不良反應[24]。上述結(jié)果均表明，咪達唑侖的使用更為安全有效。

然而，并不是所有患兒接受止驚治療均能獲得理想效果，針對部分經(jīng)止驚治療無效的患兒，若其仍持續(xù)存在癲癇發(fā)作的情況，可以在首次給藥10 min后為患兒重復用藥，在重復用藥治療時可以選擇與之前相同的藥物，也可以是其他的苯二氮類藥物，但一般情況下苯二氮類藥物在熱性驚厥的急診止驚治療中給藥次數(shù)不宜多于2次[25]。

1.3退熱治療 因熱性驚厥多有自限性，部分患兒會自行恢復自主意識，若經(jīng)急診干預保證其抽搐癥狀得到合理有效控制后，可不采取其他治療措施，繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測患兒體溫變化情況。對于部分體溫超過38 ℃的患兒，需綜合患兒具體情況為其選擇合適的退熱藥物，以幫助降低體溫，對緩解患兒的不適感有一定價值[26]。目前，用于兒童熱性驚厥退熱治療的常見藥物為水楊酸類藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等。

對乙酰氨基酚的給藥劑量通常為15 mg/kg，其給藥方式多樣，包括靜脈滴注給藥、直腸內(nèi)給藥、口服給藥等，藥物的使用頻率為4～6 h/次，每天的給藥次數(shù)不可多于4次[27]。而布洛芬的使用劑量多為5 mg/kg，給藥途徑單一，即口服用藥，給藥頻率為6～8 h/次，每天的給藥次數(shù)不可超過3次[28]。對于早期給予合理的對癥處理與基礎治療后仍存在高熱情況的熱性驚厥患兒，多伴嚴重脫水表現(xiàn)，這種嚴重脫水表現(xiàn)可能與患兒自身過敏體質(zhì)有關，此時使用布洛芬應慎重，其原因為布洛芬的使用可能會引起患兒出現(xiàn)嚴重皮疹、循環(huán)障礙等一系列不良情況，降低治療的安全性[29]。一項隨機對照試驗表明，對熱性驚厥常規(guī)處理后仍存在高熱的患兒使用退熱藥治療，僅僅降低了患兒體溫，而在減少遠期熱性驚厥復發(fā)風險方面未見明顯價值[30]。

1.4復發(fā)預防治療 若熱性驚厥患兒在入院經(jīng)查發(fā)現(xiàn)存在驚厥家族史，或首次驚厥發(fā)作的年齡不足18個月，或首次驚厥發(fā)作前的發(fā)熱時間持續(xù)不超過1 h，或患兒的體溫尚未達到38 ℃仍有驚厥的發(fā)作可考慮為驚厥復發(fā)高危人群[31-32]。若患兒存在上述驚厥復發(fā)高危風險，可考慮給予患兒短時間的間歇性的抗癲癇藥物治療，如0.6～0.8 mg/kg的地西泮口服，或0.5～0.7 mg/kg的地西泮栓劑直腸給藥[33-34]。Verrotti等[35]進行的一項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，在兒童熱性驚厥發(fā)熱期給予地西泮治療，可以減少遠期復發(fā)次數(shù)。但對于部分尚未評估出危險因素的患兒，考慮多數(shù)患兒在使用抗癲癇藥物治療后存在不良反應多、安全性低下等情況，故多不推薦給予患兒驚厥復發(fā)預防性藥物治療。此外，若熱性驚厥患兒在痊愈或恢復后再次發(fā)生癲癇，此時不僅需考慮復發(fā)危險因素，還應考慮不是因熱性驚厥導致的其他種類癲癇發(fā)生的可能性，這類患兒一旦發(fā)病需及時轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科接受治療。

1.5持續(xù)癲癇的治療 在發(fā)生熱性驚厥的兒童中，有不足5%屬于復雜性驚厥[36]。因患兒腦組織處于不同的發(fā)育階段，故在評估并定義持續(xù)癲癇狀態(tài)時不可隨意參照成人評估方法或標準。國際上將因兒童熱性驚厥導致的持續(xù)癲癇發(fā)作狀態(tài)定義為陣攣、強制、強直-陣攣發(fā)作的癲癇，持續(xù)時間多超過半小時，或癲癇與癲癇發(fā)作間隔期間患兒意識狀態(tài)未完整恢復[37]。持續(xù)性癲癇會導致熱性驚厥患兒出現(xiàn)呼吸窘迫、中樞缺氧等危重癥表現(xiàn)，這會增加患兒死亡率，同時增加患兒1年內(nèi)熱性驚厥復發(fā)率，復發(fā)率高達16.7%[38-39]。因此，患兒既往是否發(fā)生過神經(jīng)系統(tǒng)疾病或缺陷并不能直接作為預測其熱性驚厥持續(xù)癲癇狀態(tài)是否發(fā)生的標準。

2 中醫(yī)治療

小兒熱性驚厥在中醫(yī)中屬于“急驚風”“驚風”的范疇，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，“治抽先截風，治風先制驚，治驚先豁痰，治痰則先解熱”，故小兒急驚風的治療應遵循“急驚合涼瀉”的原則。

2.1安宮牛黃丸 安宮牛黃丸首次發(fā)現(xiàn)于《溫病條辨》，全方具有鎮(zhèn)驚開竅、清熱解毒、清心、解痙、豁痰等功效，方中牛黃、珍珠粉、牛角熄風止痙、清熱解毒、安神定驚、開竅醒腦、祛痰；冰片、麝香活血消腫、醒神回蘇、開竅通閉；黃芩、黃連清熱瀉火、止血燥濕；朱砂、生梔子清心鎮(zhèn)驚、利尿解毒；郁金、明雄黃行氣解郁、祛風殺菌、涼血破瘀[40]?，F(xiàn)代藥理研究表明，安宮牛黃丸具有抗驚厥、解熱鎮(zhèn)靜、抗炎、減少機體氧耗、改善循環(huán)、修復血腦屏障、改善腦缺氧缺血、清除氧自由基、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽類與神經(jīng)遞質(zhì)等功效，腦組織保護效果好，可以減少小兒因全身炎癥反應導致的繼發(fā)性腦損傷[41]。鐘政武等[42]對36例熱性驚厥兒童在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合安宮牛黃丸，結(jié)果顯示止驚時間明顯短于單純地西泮治療，故認為安宮牛黃丸在小兒熱性驚厥中安全有效。

2.2董氏固本防驚湯 董氏固本防驚湯是根據(jù)熱性驚覺癥發(fā)作規(guī)律，并結(jié)合小兒機體特點分析，同時結(jié)合小兒稟性純陽、臟腑薄弱、肝常有余等特點，辨證得到的方劑。董氏固本防驚湯的功效為豁痰定驚、平肝熄風、健脾固本，方中用茯苓、焦白術、黨參、清甘草等益氣健脾，淮山藥、黃芪固表、補中益氣，白附子文通脈溫中，僵蠶、膽南星開壅結(jié)、化風痰，全蝎熄風涼肝，益智仁、遠志寧心安神，全方標本兼顧，各藥互相作用，幫助邪去正安[43]。劉飛霞等[44]運用董氏固本防驚湯治療86例熱性驚厥患兒，結(jié)果顯示，1年復發(fā)率為24.2%，復發(fā)率較高，可見該藥的臨床應用尚待進一步研究與分析。

2.3羚羊感冒口服液 羚羊感冒口服液是瘟病學家吳鞠通在《溫病條辨》中的名方，方中用藥包括牛蒡子、羚羊角、金銀花、淡竹葉、荊芥、桔梗、連翹、淡豆豉、薄荷腦等，全方有清熱解表之功效[45]。臨床多將該藥用于流行性感冒的治療，頭暈發(fā)熱、傷風咳嗽、咽喉腫痛等均可使用該藥治療。方中金銀花、羚羊角為君藥，具有平肝熄風、清熱鎮(zhèn)驚、解毒等功效；連翹、牛蒡子、薄荷腦為臣藥，具有疏散外邪、清熱解毒之效；淡豆豉、淡竹葉、桔梗、荊芥等為佐藥，具有除煩清熱解表、祛痰利咽宣肺等功效；甘草作為使藥，起到調(diào)和諸藥、清熱解毒之功。上述藥物經(jīng)君臣佐使配伍，可起到宣肺祛痰、清熱解表、熄風鎮(zhèn)驚等功效，用于小兒熱性驚厥可獲得理想效果。現(xiàn)代藥理學研究證實，羚羊感冒口服液具有增強免疫力、抗流行感冒、退熱等功效[46]。史曉霞[47]對62例既往有熱性驚厥病史的感冒發(fā)熱患兒使用羚羊角口服液進行治療，結(jié)果顯示，患兒熱性驚厥的復發(fā)率降低。提示，角感冒口服液可以預防熱性驚厥的發(fā)作，且預防效果與地西泮口服相當，安全性高，可推薦臨床使用。

3 小 結(jié)

熱性驚厥作為一種常見兒科急重癥，在患兒入院時需仔細了解其發(fā)病類型與可能的原因，在治療期間應從疾病發(fā)作的各個方面進行縝密、周全的考慮，再為患兒選擇合適的藥物治療，以獲得病情快速控制、減少后期復發(fā)等效果，這對減輕患兒與家長承受痛苦、降低臨床不良事件發(fā)生風險意義重大。目前熱性驚厥的治療以西醫(yī)為主，但在西醫(yī)治療效果不佳時，也可根據(jù)患兒具體情況給予中醫(yī)治療。未來，中西醫(yī)結(jié)合治療可能成為熱性驚厥的主要治療方式。