呂光榮教授運用丹參百合飲聯(lián)合針刺治療心系疾病的思路*

李焱風(fēng)，羅 誠，呂光榮△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省精神病醫(yī)院，云南 昆明 650224）

呂光榮教授為國家有突出貢獻(xiàn)優(yōu)秀科學(xué)技術(shù)專家、享受國務(wù)院政府津貼，云南省突出貢獻(xiàn)科技人才，為國家第五批、第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，理論上率先提出“中醫(yī)辨病而后再辨證論治”[1]，明確疾病診斷再辨識病的證性論治。臨床中擅用針?biāo)幖皻夤Ο煼ㄖ委熌X、心、腎系統(tǒng)疾病和老年病、皮膚病及各類中醫(yī)雜病，主張使用整體綜合治療的方法，臨證經(jīng)驗豐富。在中醫(yī)臨床上，診斷辨證明確病、癥、證三者的遞進(jìn)關(guān)系，有機(jī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識；治療上以病為主線，以證為核心，分層治療，形成中藥、針灸與氣功導(dǎo)引三法一體的綜合治療體系。現(xiàn)將呂老在臨床中運用驗方丹參百合飲、針灸治療心系病證的經(jīng)驗整理如下。

1 驗方探析

1.1 方源 丹參百合飲由丹參飲合百合湯組成，兩方均出自清代陳修園的《時方歌括》[2]，是呂光榮教授治療心腦血管疾病氣滯血瘀證的常用經(jīng)驗方。丹參飲由丹參、砂仁、檀香組成，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。陳修園云：“丹參飲，治心痛、胃脘痛多效，婦人更效?！卑俸蠝砂俸?、烏藥2味中藥組成，陳修園認(rèn)為：“百合湯，治心口痛，服諸熱藥不效者。亦屬氣痛?！眳卫显谥委熇夏晷哪X血管疾病的過程，將兩方合而用之，組成丹參百合飲。丹參最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“丹參味苦，微寒，無毒。主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除痕，止煩滿，益氣”，被列之為上品。明代李時珍在《本草綱目》中收載了現(xiàn)今已亡佚的醫(yī)書《婦人明理論》中曰：“蓋丹參……其功大類當(dāng)歸、地黃、川芎、芍藥故也?！焙蠊湃嗽疲骸耙晃兜ⅲν奈?，”民間亦有“一味丹參散，功同四物湯”之說。方中丹參味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，具有活血、行氣、止痛的功效。砂仁，辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，具有化濕開胃，溫脾理氣之效，脾胃功能強(qiáng)健，氣血生化有源，君主之官有養(yǎng)，亦能助行心氣?！夺t(yī)林纂要》云砂仁可“潤腎，補(bǔ)肝，補(bǔ)命門，和脾胃，開郁結(jié)”[3]?！端幤坊x》中曰：“砂仁，辛散苦降，氣味俱厚。主散結(jié)導(dǎo)滯，行氣下氣，取其香氣能和五臟，隨所引藥通行諸經(jīng)?！盵4]檀香，辛溫，歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有行氣、散寒、止痛之功?！侗静輦湟吩铺聪恪盀槔須庖帯盵5]。方中可引藥力上行，而調(diào)中開胸止痛。百合，甘寒，歸心、肺經(jīng)，有養(yǎng)陰潤肺，清心安神之功?！独坠谥扑幮越狻费云洹叭胄姆?、大、小腸四經(jīng)”。《本經(jīng)》云百合可“主邪氣腹脹、心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣”?！端幮哉摗吩破淇伞俺南录薄M、痛”，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中用百合治療百合病者，蓋其能入肺經(jīng)而朝百脈，通行全身氣血而治療諸痛。烏藥，辛溫，歸肺、脾、胃、肝、腎、膀胱經(jīng)，具有順氣止痛，溫腎散寒之功?！侗静輳男隆费詾跛帯啊苁栊馗剐澳嬷畾?。一切病之屬氣者，皆可治”[6]，《本草通玄》云其可“理七情郁結(jié)，氣血凝停”[7]，《本草綱目》云“能散諸氣”，可見其理氣行氣作用之強(qiáng)。全方5味，寒熱兼?zhèn)?，升中有降，補(bǔ)中有行，氣血雙調(diào)，五臟皆顧，為治療心系疾病的核心用藥。

1.2 加減應(yīng)用 呂教授認(rèn)為心系病證非單一病因，臨證錯雜者較多，治療時務(wù)必攻補(bǔ)兼施，以助君主之官復(fù)其“主血脈”之功，治療中應(yīng)當(dāng)綜合考慮氣、血、陰、陽、痰、飲、瘀、滯、毒等，臨床務(wù)必詳審，因而常在丹參百合飲基礎(chǔ)上根據(jù)臨證具體情況加減應(yīng)用。伴氣血不足者，呂老常將此方與補(bǔ)中益氣湯合用，氣血充足再加以活血行氣通絡(luò)，標(biāo)本同治。伴咳嗽咳痰者，加茯苓、車前草、桔梗、紫菀，意在化痰止咳的同時利水，即可清肺熱除痰，兼顧脾胃，亦可通過利小便之功減輕心臟負(fù)擔(dān)。呂老認(rèn)為，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰時使用利尿劑有異曲同工之妙。伴腰酸、頭暈者，加枸杞、菊花、肉蓯蓉，呂老認(rèn)為此配伍即可以補(bǔ)腎之不足，亦可清利頭目而止眩暈。伴失眠、多夢者，可酌加酸棗仁，但失眠原因頗雜，五臟六腑皆可令人失眠，適時配合柴胡、郁金疏肝解郁，痛瀉要方調(diào)理肝脾，即能起到良效，同時亦可加強(qiáng)氣血通行之力；長期抽煙而見肺熱者，呂老常配黃芩、生地，一則瀉肺熱，二則滋腎水，以免過傷肺陰。

2 針刺取穴配穴探析

體針主穴：內(nèi)關(guān)、合谷、裂缺、膻中、太淵、曲池、中脘、水分、天樞、氣海、足三里、血海、太沖、太溪，百會，風(fēng)池。

眼針[8]取穴：心區(qū)、上焦。

常用配穴：失眠多夢者，配安眠、申脈；耳鳴者，配聽宮、聽會、外關(guān)；小便不利或伴下肢水腫者配關(guān)元、陰陵泉、復(fù)溜；胃腹脹不適者配下脘、梁丘；膽道損傷者配丘墟、陽陵泉；胸悶不舒者配尺澤；心悸、胸痛者配陰郄、地機(jī)或通里；手足麻木者配申脈、陽陵泉；痰濕重者配豐隆。

取穴探析：內(nèi)關(guān)調(diào)心、太淵調(diào)肺、足三里調(diào)脾、太溪調(diào)腎、太沖調(diào)肝，五臟同治；內(nèi)關(guān)治血，膻中治氣，氣血同調(diào)，四關(guān)同開。呂老將“內(nèi)關(guān)、膻中、太淵”并稱為“心病三穴”[9]，其中內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會穴之一，其作用為活血通絡(luò)、寬胸理氣；膻中為心包募穴，是八會穴之氣會；太淵為手太陰肺經(jīng)原穴，是八會穴之脈會；三穴配伍共起行氣行血、活血化瘀之功。曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，為表里雙清之要穴。水分、氣海、天樞均位于臍之上、下、左右，在此4穴下針，呂老稱之為“強(qiáng)壯四針”，位于人體中部，可通調(diào)全身氣血陰陽，無論何病何癥均可使用。中脘為任脈、手太陽與少陽、足陽明之會，是胃之募穴，亦為八會穴之腑會，為上下之樞紐，配上“四針”，以加強(qiáng)氣血調(diào)暢之功。足三里為強(qiáng)壯要穴，為健脾要穴，《靈樞》云：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱。皆調(diào)于足三里?！惫薀o論虛實寒熱均可取之。太沖為肝經(jīng)原穴，太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，兩穴相配，可起達(dá)疏肝補(bǔ)腎之功，呂老認(rèn)為對于患者伴有情緒障礙者有較好的作用，腎水涵木，并上濟(jì)君主之官，間接起到上安君主，下安五臟之功。血海為足太陰脾經(jīng)穴，為治療血證的要穴，與氣海相配，氣血雙調(diào)。風(fēng)池百會相配，蓋風(fēng)為百病之長，頭為諸陽之會，百脈之宗，共同調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡。取眼針的心區(qū)和上焦可起到加強(qiáng)效果的作用，而且通過長期的臨床發(fā)現(xiàn)其對各種心系疾病均有著顯著的治療效果。針刺過程中，呂老主張留針而不行針，一般留置30分鐘即可。

3 驗案例舉

龍某，男，44歲。2018年10月13日就診。2年前因心前區(qū)悶痛不適，在昆明市延安醫(yī)院行冠脈造影檢查診斷為冠心病，平素服用阿司匹林、阿托伐他汀鈣、丹參滴丸等。有高血壓、高血脂、高尿酸血癥病史，否認(rèn)外傷手術(shù)及其他疾病，已嘗試戒煙酒。近來仍感心前區(qū)不適，悶痛，時感心悸，時有干咳，二便調(diào)，納可，眠欠佳，時有腰膝酸軟。舌質(zhì)暗紅，苔白微膩，有齒痕，脈沉細(xì)。X線提示：肺紋理增多。心電圖提示：部分ST段改變。否認(rèn)藥物食物過敏史。

中醫(yī)診斷：真心痛（脾腎兩虛，心失所養(yǎng)）。

西醫(yī)診斷：冠心病、心供血不足。

治法：補(bǔ)心脾腎，調(diào)補(bǔ)氣血。

處方：丹參百合飲合補(bǔ)中益氣湯加減。丹參20 g，百合 15 g，檀香 10 g，烏藥 12 g，砂仁 15 g，防風(fēng)15 g，白術(shù) 30 g，陳皮 15 g，白芍 15 g，桔梗 15 g，黃芪30 g，紫菀 30 g，淮牛膝 15 g，酸棗仁 20 g，川芎 15 g，茯苓15 g，蓮子15 g，枸杞子15 g，菊花 10 g，肉蓯蓉20 g。

針刺配穴：風(fēng)池，百會，廉泉，內(nèi)關(guān)，合谷，列缺，尺澤，魚際，膻中，中脘，水分，天樞，氣海，血海，足三里，太沖，太溪，行間。眼針取穴：心區(qū)、上焦。

按：冠心病在臨床內(nèi)科中較為常見，隨著生活水平的提高以及不良生活方式的影響，其發(fā)病率有所增加，臨床常表現(xiàn)為心前區(qū)不適，西醫(yī)認(rèn)為病多與冠狀動脈供血不足所致。近年來的一項橫斷面研究顯示，血瘀（占77.89%）和氣虛（占67.17%）為冠心病最常見的證候要素[10]，而對于冠心病心血不足伴有瘀血者，呂老多用丹參百合飲加減；本例患者除心血管問題外，且有咳嗽，久咳傷肺，亦影響到心，以桔梗、紫菀保肺護(hù)心；伍補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣血之不足，再以酸棗仁湯之意養(yǎng)肝血、寧心神，然常去知母改蓮子以顧脾胃，且有養(yǎng)心之功；淮牛膝、枸杞子、肉蓯蓉補(bǔ)腎陽以助行氣血，并予菊花清利頭風(fēng)，配上針刺，囑患者靜息或平素練習(xí)氣功調(diào)心，周行氣血，心悸之癥可緩。呂老認(rèn)為，心悸的主要病因在于“血虛”及“血瘀”，兩者導(dǎo)致心供血不足，在冠心病中表現(xiàn)尤為突出。從中醫(yī)角度考慮，多因虛因瘀而心悸。一方面要考慮缺血的問題，因此要補(bǔ)虛；另外一方面也要考慮瘀血的問題，然病因非獨瘀血，氣滯、痰飲、郁熱、濕濁等因素皆要考慮，因此要用“通”法，就包括行氣、祛痰、化飲、解郁、利水等法，不可一見心悸僅以活血化瘀之法。雖然核心的問題在于缺血，但病因不同。在審證求因的過程中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面分析。針灸的治療過程中，膻中穴為必選穴，很重要，此穴為八會穴之氣會，可用于治療各種心腦血管疾患，無論寒熱虛實均可用之，可以通行全身氣血，再根據(jù)患者的其他癥狀進(jìn)行配穴。此外，在心系疾病的治療過程中，呂老主張中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在疾病的治療過程中掌握好“中藥”“針灸”“氣功”——中醫(yī)三術(shù)，從而為患者提供更為全面的綜合治療。在針刺的過程中呂老讓患者意守丹田，靜心閉目以養(yǎng)心神。平素在家中患者可自行太極、八段錦常用健身氣功練習(xí)，或使用“太極安神法”[11]。對于老年病人，特別是五臟六腑皆有病變者，中醫(yī)通過整體治療，方能全方面兼顧，這也是中醫(yī)治療疾病最有優(yōu)勢的地方。

4 討論

丹參飲為治療氣滯血瘀證的經(jīng)典名方，呂光榮教授在此基礎(chǔ)上，把百合湯與之聯(lián)用，隨證加減，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)代研究顯示，丹參飲具有治療多種內(nèi)科疾病的作用[12]，如慢性萎縮性胃炎、原發(fā)性賁門失弛緩癥、消化性潰瘍、肺源性心臟病、心力衰竭、冠心病心絞痛等。藥理研究表明，丹參飲能抑制心肌肥厚、抗脂質(zhì)過氧化、增加心肌收縮力及冠狀動脈血流，改善心肌糖脂代謝紊亂、保護(hù)心肌細(xì)胞和心臟超微結(jié)構(gòu)、降血糖、促進(jìn)紅細(xì)胞再生等諸多功效[13]。動物實驗表明，丹參飲提取物可降低心肌缺血大鼠心肌細(xì)胞的凋亡[14]，對心肌缺血/再灌注損傷大鼠的心肌具有保護(hù)作用，可有效抑制大鼠心肌缺血梗死，其機(jī)制可能與抑制大鼠心肌線粒體細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換孔開放、減少心肌線粒體腫脹相關(guān)[15]，亦有研究顯示對于心肌的保用作用可能是與促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)開放、改善心功能及心肌代謝有關(guān)[16]。朱黎霞[17]通過藥物代謝動力學(xué)研究顯示，相比健康志愿者，丹參飲活性成分丹參素在氣滯血瘀型冠心病患者組生物利用更充分、達(dá)峰濃度更高、清除率更低、滯留時間更長，這樣更有利于疾病的治療。張玉昆等[18]研究顯示，丹參飲可通過改善血小板聚集、抑制凝血及血小板釋放亢進(jìn)的狀態(tài)方面達(dá)到降低全血黏度、改善氣虛血瘀的狀態(tài)。蔡嘯靜等[19]通過研究認(rèn)為丹參飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性肺源性心臟病心力衰竭有效，臨床有推廣價值。

在心系疾病的藥物治療過程中，呂老一貫主張針?biāo)幉⒅?，采用整體對應(yīng)療法[20]，同時亦將導(dǎo)引應(yīng)用于針刺及患者自身保健治療中。心系疾病多緩慢起病，或見突發(fā)急癥，呂老對心系疾病的脈診有獨特的認(rèn)識[21-23]，提出了利用脈診進(jìn)行心血管疾病的超前診斷思想[24]，在治療中還應(yīng)正確分析新病舊病的關(guān)系而妥善處理[25]。治療中，呂老應(yīng)用丹參百合飲聯(lián)合針刺治療心系疾病取得了滿意的臨床療效，值得臨床借鑒。