皮膚外科教學(xué)理論與實踐探討

湯 ，李玉葉，何 黎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 皮膚病學(xué)教研室、皮膚性病科，云南 昆明 650032）

皮膚性病學(xué)是涉及面廣、系統(tǒng)性強(qiáng)的臨床二級學(xué)科，既具有相對獨(dú)立的專業(yè)，又涵蓋其他臨床學(xué)科。是一門古老而發(fā)展迅速和整體性很強(qiáng)的學(xué)科。18世紀(jì)中葉以前，皮膚病診治工作一般由外科醫(yī)師承擔(dān)，直到20世紀(jì)上半葉，皮膚病學(xué)逐漸成為內(nèi)科學(xué)的一個獨(dú)立分支[1]。然而，皮膚病的常見病種達(dá)幾千種，而內(nèi)科常規(guī)治療手段難以解決現(xiàn)有的所有皮膚疾病問題。隨著時代的進(jìn)步和發(fā)展，皮膚病學(xué)的內(nèi)涵和外延也得到不斷擴(kuò)展和延申。為適應(yīng)社會發(fā)展和新時代的需求，皮膚外科學(xué)孕育而生并飛速發(fā)展，新理論、新觀念新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，學(xué)科體系逐漸完善。

一、皮膚外科歷史沿革和現(xiàn)狀

自古以來，人們就對各種皮膚疾病進(jìn)行手術(shù)操作治療。皮膚癌的消融術(shù)至少已有百年實踐歷史。如19世紀(jì)60年代的Keyes 環(huán)鉆和1902年的Morrow 粉刺拔除器就是皮膚手術(shù)中使用特殊器械的例證[3]。而Mohs 顯微描記外科的誕生和發(fā)展，更是皮膚外科發(fā)展史上的一個經(jīng)典案例。

19世紀(jì)30年代，美國威斯康星大學(xué)醫(yī)學(xué)生Frederic E.Mohs 在跟隨遺傳學(xué)家Michael F.Guyer教授研究時發(fā)現(xiàn)，注射氯化鋅溶液使腫瘤組織和正常組織發(fā)生壞死之后，細(xì)胞形態(tài)和纖維結(jié)構(gòu)得以保留可在顯微鏡下清晰呈現(xiàn)。這一發(fā)現(xiàn)成為日后Mohs 顯微描記外科誕生的基礎(chǔ)。1936年Mohs改良選配出45%的氯化鋅糊劑的配方，使之能夠取得良好組織固定作用又能控制固定深度，避免了局部注射氯化鋅，可能造成廣泛的吸收、組織固定范圍難以控制、血管內(nèi)注射氯化鋅可能造成實驗大鼠的死亡等諸多并發(fā)癥。Mohs 使用“化學(xué)手術(shù)”這個術(shù)語來定義這項新技術(shù)，成為Mohs 顯微描記外科的最初的名稱。Mohs 在1956年出版的第一本專著當(dāng)中描述了“化學(xué)手術(shù)”精確治療皮膚腫瘤完整的臨床數(shù)據(jù)，使該手術(shù)在世界范圍內(nèi)得到了認(rèn)可。1953年，Mohs 采用新鮮組織技術(shù)，治療了66例眼瞼基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌患者，其5年治愈率達(dá)到100%，真正開啟現(xiàn)代Mohs 顯微描記外科。

1985年，Hanke 等[4]首次在文獻(xiàn)中確立Mohs顯微描記外科（Mohs micrographic Surgery）這一名詞，同年，美國化學(xué)手術(shù)學(xué)院正式更名為美國Mohs 顯微描記外科和皮膚腫瘤學(xué)學(xué)院（ACMMSCO）。

近20年來，Mohs 顯微描記外科從理論上的發(fā)現(xiàn)完善到實踐的廣泛使用顯示出巨大的優(yōu)越性，根據(jù)Thomas J Stewart 等[5]統(tǒng)計顯示從1997年到2017年，澳大利亞Mohs 手術(shù)病例增加了415%，Mohs 外科治療鱗狀細(xì)胞癌的病例顯著增加。Mohs顯微描記外科在保證切凈腫瘤的前提下手術(shù)缺損最小，可更多采用直接縫合，而皮瓣和皮片的移植越來越少，從而降低患者損傷。在過去的20年中，Mohs 描記外科在皮膚腫瘤的治療得到越來越多的應(yīng)用并獲得改進(jìn)。

Mohs 顯微描記外科的誕生、沿革以及不斷發(fā)展，重新定義了皮膚惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)處理方案，更進(jìn)一步重新定義皮膚病學(xué)領(lǐng)域，引導(dǎo)了現(xiàn)代皮膚外科實踐之路。皮膚外科發(fā)展史上的的里程碑事件包括：1952年化學(xué)剝脫術(shù)被皮膚科醫(yī)生應(yīng)用于臨床；1959年毛發(fā)移植技術(shù)率先由皮膚科醫(yī)生確立并推廣；1967年美國化學(xué)外科學(xué)院成立；1986年更名為美國Mohs 顯微描記外科和皮膚腫瘤學(xué)院；1967年激光技術(shù)被引入皮膚科；80年代后皮膚激光外科蓬勃發(fā)展；1985年皮膚科醫(yī)生創(chuàng)立的膨脹麻醉技術(shù)開啟了吸脂術(shù)的新紀(jì)元；1992年肉毒毒素注射率先在皮膚科應(yīng)用于除皺。皮膚外科伴隨皮膚病學(xué)的發(fā)展逐漸形成自己的亞學(xué)科體系。

中國皮膚外科的發(fā)展開始于二十世紀(jì)中葉的麻風(fēng)畸形矯治工作，1986年10月在上海召開了首次全國皮膚外科學(xué)術(shù)大會；2005年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會成立將皮膚外科歸入醫(yī)學(xué)美容亞專業(yè)管理；2007年中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚科分會成立皮膚外科學(xué)組；2009年中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會將皮膚外科從美容亞專業(yè)中獨(dú)立出來設(shè)立了皮膚外科亞專業(yè)委員會[6]。

二、皮膚外科理論教學(xué)與臨床實踐的思考

皮膚外科源自皮膚病學(xué)，同時又與病理學(xué)，整形外科學(xué)、美容醫(yī)學(xué)，激光醫(yī)學(xué)等多學(xué)科有著深入的交叉融合。廣義的皮膚外科涵蓋了手術(shù)、激光、冷凍、電解等物理治療，毛發(fā)移植與脂肪移植、肉毒毒素注射、填充注射等多種治療手段和技術(shù)；狹義的皮膚外科學(xué)則專指手術(shù)皮膚外科學(xué)，包括完整切除皮膚良性、惡性腫瘤（皮膚癌），并通過精細(xì)手術(shù)成形修復(fù)手術(shù)缺損[2]。皮膚外科診療理念和技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，既是皮膚病學(xué)自身可持續(xù)發(fā)展的需要，又是廣大患者的需要，皮膚外科學(xué)在皮膚科學(xué)當(dāng)中所占據(jù)的地位越來越重要。

1982年美國皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系建立明確指出皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)包含皮膚外科內(nèi)容；1990年美國皮膚病學(xué)住院醫(yī)師評估委員會再次強(qiáng)調(diào)復(fù)雜閉合、皮瓣成形、皮片移植等成型技術(shù)是皮膚科住院醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。

2017年，國務(wù)院辦公廳頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》 （國辦發(fā)［2017］63 號）。意見聚焦健康中國戰(zhàn)略，突出問題導(dǎo)向，系統(tǒng)謀劃發(fā)展，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)。以“服務(wù)需求，提高質(zhì)量”為核心。確定了到2030年，具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系更加健全，醫(yī)學(xué)教育與改革發(fā)展的政策環(huán)境更加完善，醫(yī)學(xué)人才隊伍基本滿足健康中國建設(shè)需要的改革目標(biāo)。

積極貫徹落實國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同、進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見，努力優(yōu)化人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，堅持以需求為導(dǎo)向構(gòu)建以“5+3”模式為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，強(qiáng)化臨床實踐教學(xué)，切實落實好“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的要求，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力。

從歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，目前多數(shù)皮膚外科醫(yī)生都是在完成了皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)手術(shù)技巧并進(jìn)行皮膚外科?？朴?xùn)練。2018年，中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會完成皮膚科規(guī)培細(xì)則及基地資質(zhì)的修訂工作，要求所有皮膚科住院醫(yī)師必須掌握：簡單活檢術(shù)，淺表腫物切除，刮除術(shù)，冷凍等手術(shù)技術(shù)，規(guī)培基地必須既具備皮膚外科設(shè)置，皮膚外科是規(guī)培中必學(xué)、必考項目。中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會正是參照美國的成功模式制定了皮膚外科?？婆囵B(yǎng)流程和考核指標(biāo)，提出“5+3+X”的住院醫(yī)?？埔?guī)培模式。

醫(yī)學(xué)本科教學(xué)理論與實踐應(yīng)根據(jù)教育部培養(yǎng)目標(biāo)、國家衛(wèi)生健康委員會行業(yè)要求、社會用人需求結(jié)合專業(yè)人才素質(zhì)要求、學(xué)科體系構(gòu)成、課程體系設(shè)計和教材體系規(guī)劃科學(xué)進(jìn)行。在《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》 （2016 版）1.4 教育結(jié)果的基本標(biāo)準(zhǔn)（即所有舉辦臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育的院校都必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)）中提出醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時在如下方面應(yīng)達(dá)到的預(yù)期教育結(jié)果或表現(xiàn)與后續(xù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)的要求（B 1.4.4）。在現(xiàn)有本科教學(xué)教材內(nèi)容及課程規(guī)劃當(dāng)中，皮膚外科的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容與皮膚外科日新月異的發(fā)展還很不匹配，不足以支撐未來醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生順利進(jìn)入皮膚科住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)以及皮膚科專科培訓(xùn)，以Mohs 顯微描記外科為例，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科于2009年開展Mohs 顯微描記外科，成為國內(nèi)早期開展Mohs 顯微描記外科的科室之一，在手術(shù)過程當(dāng)中不斷進(jìn)行改良和革新，并且將其作為一種常規(guī)手段來滿足皮膚腫瘤患者的需求。Mohs 顯微描記外科需要手術(shù)醫(yī)生具有熟練的手術(shù)操作技巧，扎實的皮膚組織病理學(xué)基礎(chǔ)，而且需要配備整套的專業(yè)技術(shù)設(shè)備和人員，還需要專業(yè)護(hù)理人員的配合。但對于很多教學(xué)醫(yī)院的皮膚科（教研室）來講，具備這種綜合能力還有很大困難。

除了學(xué)科軟硬件的建設(shè)、醫(yī)、教師人才隊伍梯隊培養(yǎng)外，如何將皮膚外科相關(guān)內(nèi)容以及知識體系與傳統(tǒng)皮膚科學(xué)既有的教學(xué)體系相結(jié)合，是每一個現(xiàn)代皮膚科學(xué)教師應(yīng)當(dāng)思考的問題。在科學(xué)教育方法中，對照本科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)（國際所倡導(dǎo)的本科臨床醫(yī)學(xué)教育高標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向），將原創(chuàng)的或前沿的研究納入教學(xué)過程中。在教學(xué)方法上通過以學(xué)科、器官系統(tǒng)、臨床問題、案例等課程模式為基礎(chǔ)，采用包括課堂講授、小組討論、基于問題或案例的學(xué)習(xí)、同伴學(xué)習(xí)、實驗、見（實）習(xí)、床旁教學(xué)、臨床示教、臨床技能訓(xùn)練以及社區(qū)實踐和網(wǎng)絡(luò)、社交媒體多種方法融合。對應(yīng)培養(yǎng)目標(biāo)整體設(shè)計皮膚外科教學(xué)結(jié)果考核，采用操作技能直接觀察（DOPS）測試來達(dá)成皮膚外科的教學(xué)目標(biāo)。