抗擊新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療防護的規(guī)范化培訓與思考

張清華，黃順紅，方紅梅，林茂增，徐曉莉

0 引 言

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，國家衛(wèi)健委將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一種新發(fā)現(xiàn)的病原體，屬于β屬冠狀病毒，人群對其普遍缺乏免疫力[1-2]。做好醫(yī)務人員自身防護是打贏這場防疫戰(zhàn)爭的關鍵?；鹕裆结t(yī)院作為軍隊管理的新冠肺炎?？剖罩吾t(yī)院，于2020年2月4日順利開展醫(yī)療救治工作。本研究總結火神山醫(yī)院醫(yī)務人員規(guī)范化防護培訓的措施，在臨床實踐工作中取得較好的效果，有效保護了醫(yī)務人員的自身安全，現(xiàn)總結介紹如下。

1 培訓內容

1.1 人員資料醫(yī)護人員133名(醫(yī)師43名、護士90名)，醫(yī)技人員32名(包含感控、檢驗、超聲和影像等醫(yī)技人員)，管理人員5名，后勤人員30名。平均年齡(36.7±9.5)歲；初級職稱66名，中級職稱78名，高級職稱26名。

1.2 防護要求所有醫(yī)務人員均根據(jù)診療區(qū)域和從事醫(yī)療活動評估暴露風險，并選取適宜的個人防護方式[3]?；鹕裆结t(yī)院嚴格按照傳染病區(qū)的要求進行劃分，設置成三區(qū)兩通道：三區(qū)即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)；兩通道即醫(yī)護通道、患者通道。明確規(guī)范醫(yī)務人員的防護等級在不同區(qū)域區(qū)分一、二、三級防護：清潔區(qū)(如會診室)采取一級防護，潛在污染區(qū)(如護士站)和醫(yī)護通道采取二級防護，污染區(qū)(如隔離病房)和患者通道采取三級防護。

1.3 培訓內容根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[4]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[5]，以防護技能培訓為重點，根據(jù)不同專業(yè)、不同防護級別制定防護規(guī)范與流程，進行整體培訓方案，包括防護技能、工作流程、技術操作和身心素質等方面的內容。

2 培訓方法

2.1 崗前培訓進駐醫(yī)院前，所有醫(yī)務人員定點集結，進行為期3 d的崗前培訓。

2.1.1 理論和視頻授課邀請軍隊疾病預防控制科、呼吸與重癥醫(yī)學科專家授課，為全體醫(yī)務人員集體講解新冠肺炎的診療規(guī)范、防控技術；多次觀看個人防護用品(personal protective equipment, PPE)穿脫操作和傳染病區(qū)各類技術行為具體流程視頻。

2.1.2 示范講解和分組訓練由傳染、呼吸科臨床醫(yī)師、護士長和護理骨干以及部分參加小湯山醫(yī)院工作經(jīng)歷的醫(yī)護人員擔任教員，進行規(guī)范化的穿脫防護用品、各種技術操作示范，講解每一步操作的注意事項。將200名醫(yī)務人員按不同崗位劃分為13個小組，其中醫(yī)護人員8個組：醫(yī)護1組至醫(yī)護8組；醫(yī)技人員2個組：放射影像組、檢驗特診組；機關和后勤人員2個組：機關勤務組、環(huán)境消殺組；感控組。每組約16人。進行穿脫防護用品全流程模擬訓練、工作模式各種技術操作模擬訓練，教員在旁邊觀看邊指出不足邊講解邊糾正，其他人員通過此環(huán)節(jié)可加深印象。

2.1.3 仿真模擬訓練與考核模擬隔離病區(qū)病房設置，根據(jù)火神山醫(yī)院設計規(guī)劃的三區(qū)兩通道布局，搭建簡易的仿真訓練場地，醫(yī)護人員按流程PPE穿脫和穿著PPE在模擬教具上進行靜脈穿刺、吸痰、氣管切開等各項操作。教員對每一項操作嚴格考評，操作完畢后逐一點評。最后逐人逐項嚴格考核，要求滿分為止。

2.2 進駐現(xiàn)場培訓全體醫(yī)務人員進駐火神山醫(yī)院，進行患者收治前現(xiàn)場培訓。

2.2.1 場地偵察與程序推演先由感控組人員帶領醫(yī)務人員進行醫(yī)院各科室布局與流程路線的熟悉，在實地對三區(qū)兩通道個人標準化防護流程進行演練，從患者交接、入院、治療到醫(yī)務人員進出各區(qū)的流程按防護要求做崗前最后的規(guī)范化訓練。同時在各區(qū)張貼流程圖和操作規(guī)范，要求醫(yī)務人員嚴格按流程操作，避免疏忽遺漏。

2.2.2 駐地崗前訓練在駐地繼續(xù)開展感染防控制度與相關知識的培訓，培訓內容包括工作中的醫(yī)院感染防控要求及駐地生活中的感染防控內容。培訓采用微信形式，避免人員聚集。如必須集中培訓，所有人佩戴醫(yī)用外科口罩，座位距離以1 m為宜[6]。

2.3 收治工作中督導培訓

2.3.1 培訓的現(xiàn)場督導醫(yī)護人員在穿衣區(qū)由感控人員督導下進行防護服、護目鏡、手套等二級防護用品的穿戴，其余各區(qū)的穿脫過程、各種操作診療過程由感控人員全程視頻監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范之處及時糾正，同區(qū)工作醫(yī)護人員之間相互檢查指導。

2.3.2 電子教學與技能考評利用信息化的手段進行干預，感控人員就具體工作中發(fā)現(xiàn)的防護問題上報感控科，匯總各區(qū)的共性問題，在科室微信群里通報、提醒。另外，利用學唄課堂APP上傳各種防控課件、視頻，讓醫(yī)務人員進行自學，同時建立線上考試系統(tǒng)，定期進行防控知識的考核，提高醫(yī)務人員的理論基礎與實踐技能。

3 討 論

醫(yī)務人員的安全是開展醫(yī)療救治工作的前提和保障。新冠肺炎具有傳染源隱蔽、傳播途徑多樣化、臨床癥狀差異大等特點，在局部暴發(fā)后迅速大范圍播散，與患者有密切接觸的醫(yī)務人員被感染的風險極高[7]。3月6日國新辦武漢發(fā)布會上報道，發(fā)生感染的醫(yī)務人員均為非傳染科人員，除病毒自身原因外，防控知識和觀念不足也是重要原因[8]。為圓滿完成火神山醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎救治任務，建立全方位、全覆蓋的防護培訓體系和嚴密的感染控制督導流程至關重要。

3.1 突出防控重點環(huán)節(jié)，強化PPE穿脫培訓PPE脫摘操作過程中任何一次失誤不僅會導致醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)院感染，還會造成疾病更大范圍的暴發(fā)，嚴重者可危及生命[9]。如果沒有特殊培訓，醫(yī)護人員可能會在使用PPE時錯過重要的細節(jié)和步驟[10]， 因此PPE穿脫是我們此次培訓和督導的重點，必須進行反復強化訓練，穿戴訓練大家做的時候比較認真，進入病區(qū)前感控督導員可以在現(xiàn)場指導，不易發(fā)生問題。PPE脫卸步驟繁多，脫卸過程訓練時容易忽視，實際工作環(huán)境中脫卸時感控人員只能用監(jiān)控視頻督導，防護程序須嚴謹。即使訓練時感覺技術很熟練，由于工作緊張、忙亂、疲勞，加上各種品規(guī)的防護設備差異，現(xiàn)場穿脫仍有可能出現(xiàn)錯漏環(huán)節(jié)，醫(yī)護人員要互相幫助、互相督導，嚴格按張貼的流程圖操作，做到準確、有序。

3.2 強調針對性多樣性，嚴格全員培訓考核前期醫(yī)護人員較高的感染率以及SARS的經(jīng)驗教訓告訴我們，醫(yī)護人員的防護必須要做到培訓對象全覆蓋。強調高風險部門醫(yī)務人員的培訓，不忽視低風險部門的培訓[11]。盡管此次抽組人員都是經(jīng)驗豐富的臨床一線骨干，但我們在具體培訓過程中不管是知名專家教授，還是參加過小湯山救治經(jīng)歷的隊員，都要全過程、全要素落實訓練計劃和考核。培訓內容既要標準化，又要根據(jù)國家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》不同版本不斷更新培訓內容。培訓形式多元化，為了減少人員聚集，分小組培訓、一對一相互培訓、網(wǎng)絡培訓相結合，以微信群為依托，在線觀看操作視頻、共享培訓課件，不斷組織理論與技能的考核，以保證所有人掌握。

3.3 著眼現(xiàn)場實戰(zhàn)環(huán)境，加強適應模擬訓練適應性模擬訓練操作可有效縮短適應期、緩解心理壓力[12]。大部分醫(yī)護人員都沒有穿著防護服、戴護目鏡、面罩和多層手套診療操作的經(jīng)歷，工作模式模擬訓練可感受不同的手感，可提高實際操作自信心，緩解心理壓力。南玲等[13]研究發(fā)現(xiàn)隔離病房現(xiàn)場教學有助于醫(yī)護人員盡快掌握PPE穿脫技能。由于院前模擬訓練時間短，與火神山醫(yī)院的實際環(huán)境有較大差異，現(xiàn)場適應性培訓很關鍵。2月2日到達火神山醫(yī)院后，醫(yī)護人員馬上進入尚未完善的病房環(huán)境中，在感控人員的督導下把各種操作流程現(xiàn)場訓練，高仿真的模擬訓練，可幫助醫(yī)護人員提前進入工作狀態(tài)，適應工作流程和工作強[14]。

3.4 落實視頻實時監(jiān)控，建立高效督導機制為了避免不必要的暴露和節(jié)省防護設備，感控督導員一般不會進入污染區(qū)。張波等[15]認為病房視頻監(jiān)控和呼叫系統(tǒng)是醫(yī)院感染防控的新手段。在清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)和穿脫衣間安裝了監(jiān)控錄像設備和呼叫系統(tǒng)，感控組成員可對醫(yī)護人員進行實時監(jiān)控和指導，發(fā)現(xiàn)防護操作過程中存在的問題，立即提醒醫(yī)護人員馬上糾正，及時彌補了醫(yī)護人員因防護不當而帶來的傷害。感控組成員必須做到24 h全天候監(jiān)控，全程錄像，便于查找細節(jié)，記錄容易發(fā)生的共性問題，上報醫(yī)院感控部門，使各區(qū)人員均能引以為戒，及時改正。

4 結 語

多重規(guī)范化的防護培訓，短期內使醫(yī)務人員掌握自身防范能力[16]，感控組成員全方位、全天候的督導，彌補了醫(yī)務人員可能出現(xiàn)的防護漏洞?；鹕裆结t(yī)院自運行一個月，實現(xiàn)了醫(yī)務人員的零感染，達到了預期的效果。疫情防控任務仍然艱巨，我們必須堅持做好每一位醫(yī)務人員的自身防護工作，為打贏這這場特殊戰(zhàn)役提供最大的保障。