剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的診療及對再妊娠的影響

王一梟，丁虹娟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，南京 210000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，指剖宮產(chǎn)切口處不能完全愈合而形成的與宮腔相通的凹陷，通常位于子宮頸前交界處[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD患病人數(shù)逐漸增多，PCSD在術(shù)后6～12周的發(fā)生率高達24.0%～64.5%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。PCSD的形成受多種因素(剖宮產(chǎn)次數(shù)、后傾后屈位子宮、剖宮產(chǎn)切口位置、子宮切口部位內(nèi)膜異位、宮腔內(nèi)容物排出受阻、子宮切口局部異物殘留、感染、妊娠期高血壓疾病、子宮切口縫合方式等)的影響，但其具體機制尚不明確[3-4]。月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長是PCSD的典型表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)慢性下腹痛或經(jīng)期下腹痛，這些癥狀可能由PCSD與宮腔的通道較窄和(或)子宮憩室部位的肌層受損，以及子宮內(nèi)膜脫落后難以全部排出所致[5-6]。目前尚無明確的PCSD治療標準，以激素治療、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等為主要治療手段，此外，亦有開腹手術(shù)治療成功的報道[7]。采用不同診療方法治療PCSD患者的預(yù)后存在差異，現(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD的診療及其對再妊娠的影響予以綜述。

1 PCSD的診斷

目前常用的PCSD輔助診斷方法包括經(jīng)陰道超聲檢查、陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查、造影增強磁共振檢查和子宮輸卵管造影。Zhao等[8]采用腹腔鏡修補術(shù)治療PCSD時，運用Foley導(dǎo)管輔助識別和定位憩室提高了手術(shù)成功率，為臨床診斷子宮憩室提供了一種全新方法。

1.1經(jīng)陰道超聲檢查 經(jīng)陰道超聲檢查是通過宮腔、雙側(cè)附件及盆腔區(qū)域的超聲影像辨別子宮切口的愈合情況。主要通過子宮前壁切口的異常超聲改變(液性暗區(qū)、不連續(xù)回聲等)輔助診斷PCSD。若患者剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡、月經(jīng)周期延長等癥狀，且超聲示子宮切口部位存在無回聲或弱回聲的液性暗區(qū)，則可初步診斷PCSD[9]。經(jīng)陰道超聲檢查具有無創(chuàng)、可清晰顯示子宮下段切口圖像、診斷率高等優(yōu)點，可通過比較陰道超聲檢查時憩室深度與肌層厚度比值來評估PCSD的嚴重程度，對臨床診斷PCSD具有重要參考價值，可作為輔助診斷PCSD的首選方法。另有研究表明，宮腔鹽水灌注超聲可以更有效地診斷子宮憩室[10]。

1.2陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查 陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查不僅具有經(jīng)陰道超聲檢查的優(yōu)點，還可通過宮腔鏡對子宮切口的愈合狀況進行有效評估，降低了PCSD的漏診率。經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD的符合率為80.0%，而陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD的符合率為93.3%，可見陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查是診斷PCSD的準確方法[11]。但陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查的費用及操作難度高于單獨陰道超聲，且宮腔鏡檢查可能引起一定創(chuàng)傷，故臨床上僅用于陰道超聲檢查后無法確診的可疑PCSD患者或早期PCSD的診斷[12]。

1.3造影增強磁共振檢查 造影增強磁共振檢查是在常規(guī)磁共振檢查后，運用傘狀導(dǎo)管封堵宮頸口并向?qū)m腔注入0.9%氯化鈉注射液(作為造影劑)輔助成像的磁共振檢查方法。造影增強磁共振檢查時，注入0.9%氯化鈉注射液可動態(tài)展示PCSD充盈前后的變化，有助于觀察憩室的位置順序，評估憩室壁肌層厚度，可作為PCSD的定性診斷方法[13]。造影增強磁共振檢查具有圖像資料豐富、清晰的優(yōu)點，對早期PCSD具有良好的診斷價值，但宮腔注入0.9%氯化鈉注射液可能引起感染、子宮內(nèi)膜異位等并發(fā)癥，不能用于存在宮腔內(nèi)感染的患者[14]。

1.4子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影是婦產(chǎn)科重要的輔助檢查項目之一，有剖宮產(chǎn)史患者行子宮輸卵管造影時，常在子宮下段、子宮峽部或?qū)m頸管上部等部位發(fā)現(xiàn)憩室，當子宮下段前壁見局灶性突出或線性缺損時，可初步診斷PCSD[15]。但子宮輸卵管造影不能精確測量子宮肌層厚度和瘢痕的大小，只能通過陰道超聲檢查進行評估。此外，造影劑可能刺激組織導(dǎo)致肉芽腫形成，加重原有感染或因操作不當引起宮腔內(nèi)感染，在檢查前需要酌情予以抗生素預(yù)防感染。在輔助診斷PCSD中，子宮輸卵管造影并不具有優(yōu)勢[16]，更適用于不孕癥患者的診斷和評估，故應(yīng)根據(jù)患者的自身狀況，結(jié)合診斷措施可行性選擇PCSD的輔助診斷方法。

2 PCSD的治療

目前尚無確切的PCSD治療標準，臨床上主要采取激素治療、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合治療來緩解癥狀。此外，F(xiàn)oly導(dǎo)管輔助腹腔鏡治療PCSD亦取得了良好效果。

2.1激素治療 甲氨蝶呤是PCSD激素治療的常用藥物。有研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療PCSD的有效率為90.00%(27/30)，而單純甲氨蝶呤的治療有效率為66.67%(20/30)，表明甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的治療效果優(yōu)于單獨運用甲氨蝶呤；兩種方法均可顯著改善月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期過長的癥狀，均未出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥[17]。激素治療對于促進PCSD患者恢復(fù)，提高治療效果有顯著的作用。但激素治療停藥后，幾乎所有患者均會再次出現(xiàn)癥狀，由此可見，激素治療可作為緩解患者癥狀的首選方式，但并不能治愈PCSD，并不適用于有再次妊娠需求的患者[18]。

2.2陰式手術(shù) 陰式手術(shù)又稱經(jīng)陰道修補術(shù)，具有操作簡單、有效率高、損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可以糾正解剖缺陷等優(yōu)點，是一種微創(chuàng)且有效的治療方法，但術(shù)中應(yīng)注意避免損傷膀胱、尿道，并預(yù)防膀胱陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，對于有多次盆腔手術(shù)史、腹腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥等可能存在盆腔組織廣泛粘連、膀胱不易松解的患者，應(yīng)警惕陰式手術(shù)的風(fēng)險，慎用陰式手術(shù)[19]。陰式手術(shù)的愈合效果在3～6個月趨于穩(wěn)定，但術(shù)后第1～3個月的月經(jīng)天數(shù)呈上升趨勢，經(jīng)陰道修補術(shù)后，子宮憩室的長度、寬度和深度均有明顯改善，術(shù)后6個月的陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，63.2%的患者子宮憩室消失；值得注意的是，陰式手術(shù)對子宮后屈患者的治療效果更顯著[2]。

2.3宮腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)是一種耗時少、微創(chuàng)的治療方法，患者在較短時間內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?；此外，通過宮腔鏡可以直接觀察和評估術(shù)前和術(shù)后子宮憩室的狀態(tài)。宮腔鏡手術(shù)治療PCSD的有效率約為85.5%，但不同操作者的手術(shù)成功率差異較大，為59.6%～100%；在不同的研究中，宮腔鏡手術(shù)時間并不一致，手術(shù)時間與超聲測量的憩室大小相關(guān)，但與憩室位置無關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間約為30 min[20]。經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后，PCSD患者的月經(jīng)出血持續(xù)時間明顯縮短，癥狀得到有效改善，患者的手術(shù)滿意度較高。目前尚無宮腔鏡手術(shù)治療PCSD并發(fā)癥的相關(guān)報道，但宮腔鏡手術(shù)無法有效縫合切口。宮腔鏡手術(shù)治療PCSD的效果顯著,但其手術(shù)指征尚不明確，仍需進一步的研究[21]。

與陰式手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及患者住院時間均顯著少于陰式手術(shù)，術(shù)后1個月患者的恢復(fù)情況無明顯差異，但術(shù)后6個月時，陰式手術(shù)的治療效果明顯優(yōu)于宮腔鏡手術(shù)[22]。可見，陰式手術(shù)的遠期效果較好，而宮腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小、患者恢復(fù)更快，兩者各具優(yōu)缺點，可根據(jù)患者具體情況和操作者的熟練程度進行選擇。

2.4宮腹腔鏡聯(lián)合治療 宮腹腔鏡聯(lián)合治療是以宮腔鏡為觀察手段，輔助腹腔鏡治療子宮憩室的方法。Liu等[20]的研究顯示，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合治療術(shù)后，PCSD患者癥狀顯著改善，手術(shù)有效率為89.8%(44/49)，手術(shù)平均持續(xù)90.4 min，術(shù)中失血量不超過50 mL，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。宮腹腔鏡聯(lián)合治療是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，適用于所有PCSD患者。宮腔鏡檢查可提高手術(shù)安全性，有助于明確術(shù)前缺損位置并確定術(shù)后療效。

宮腔鏡手術(shù)治療PCSD的療效優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合治療。有研究顯示，PCSD患者宮腹腔鏡聯(lián)合治療與宮腔鏡治療的手術(shù)效果無明顯差異，但與宮腔鏡手術(shù)相比，宮腹腔鏡聯(lián)合治療的手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較大，術(shù)后患者妊娠間隔時間亦明顯較長[23]。另有研究顯示，雖然宮腹腔鏡聯(lián)合治療的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間明顯高于宮腔鏡治療，但術(shù)后6個月時，經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合治療患者的子宮肌層厚度顯著大于經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療患者[24]。腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)治療PCSD的效果無顯著差異，但陰式手術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，住院費用明顯低于腹腔鏡修補術(shù)，可見陰式手術(shù)是更經(jīng)濟、更方便的PCSD治療方法[25]。對于有妊娠需要且剩余子宮肌層厚度小于3 mm的有癥狀的PCSD患者，應(yīng)采用腹腔鏡修復(fù)術(shù)以增強子宮肌層的強度。

2.5Foley導(dǎo)管輔助腹腔鏡手術(shù) Foley導(dǎo)管輔助腹腔鏡手術(shù)是一種提高腹腔鏡PCSD治療效果的新方法，不僅可完整切除憩室，還可標記和驗證憩室位置和治療效果，主要適用于憩室腔大、憩室壁薄、出血時間長的患者。Zhao等[8]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oley導(dǎo)管輔助腹腔鏡檢查有助于識別子宮憩室的位置、大小、邊界及其與周圍組織的關(guān)系，可更直接地觀察術(shù)前術(shù)后憩室的大小和形態(tài)變化。Foley導(dǎo)管輔助腹腔鏡手術(shù)可有效降低憩室妊娠的發(fā)生率，改善患者的癥狀，但術(shù)中可能出現(xiàn)出血、感染、器官損傷或組織粘連等并發(fā)癥，甚至可能增加再次妊娠時前置胎盤或胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險，故應(yīng)引起重視。

3 PCSD患者再次妊娠的產(chǎn)科結(jié)局

通過組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查可評估PCSD患者剩余子宮肌層組織樣本的肌肉密度以及是否存在異位子宮內(nèi)膜。病理結(jié)果顯示，憩室部位存在纖維化組織，部分子宮內(nèi)膜異位癥子宮瘢痕內(nèi)的內(nèi)膜腺體和子宮內(nèi)膜表面并未連接，且40%的不孕患者同時患有子宮內(nèi)膜異位癥；免疫組織化學(xué)檢查顯示：①覆蓋在剖宮產(chǎn)瘢痕上的子宮肌層的肌肉密度與鄰近的健康子宮肌層相似；②剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮肌層的肌密度較相鄰健康子宮肌層明顯降低；③子宮內(nèi)膜異位腺體可見于覆蓋于瘢痕上的子宮肌層，提示剖宮產(chǎn)瘢痕處殘余肌層的肌肉密度明顯低于直接鄰近瘢痕的健康肌層[26]。

憩室部位組織和結(jié)構(gòu)的變化對PCSD患者再妊娠產(chǎn)生一系列不良影響，主要包括：①繼發(fā)不孕。PCSD引起繼發(fā)不孕的機制尚不明確，與陰道分娩女性相比，PCSD患者的再妊娠率下降了10%，可能與憩室中積聚黏液或血液導(dǎo)致宮內(nèi)液體出現(xiàn)，阻塞宮頸管，進而阻止了精子細胞滲透、降低子宮內(nèi)膜容受性或影響胚胎著床有關(guān)；PCSD患者繼發(fā)不孕的發(fā)生率為4%～19%，與陰道分娩女性相比，有剖宮產(chǎn)史女性再懷孕和分娩的概率分別降低了9%和11%，且平均妊娠間隔時間延長2～6個月[27]。另有研究表明，憩室中血液積聚可形成毒性環(huán)境，具有損害胚胎著床的作用[28]。②瘢痕憩室妊娠。受精卵在子宮瘢痕憩室內(nèi)異位的子宮內(nèi)膜處著床即瘢痕憩室妊娠。瘢痕憩室妊娠的發(fā)病率較低，但發(fā)生后的妊娠風(fēng)險極高。瘢痕憩室處子宮肌層較薄弱，易發(fā)生大出血、子宮破裂等威脅孕婦生命安全的并發(fā)癥[29]。③胎盤植入。瘢痕憩室處可因組織發(fā)育不良引起瘢痕憩室妊娠后絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤植入，嚴重時絨毛可穿透肌層引起穿透性胎盤植入，胎盤植入增加了妊娠及分娩的風(fēng)險[30]。④前置胎盤或胎盤增生。前置胎盤或胎盤增生常見于有剖宮產(chǎn)史者，其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加。PCSD患者的憩室內(nèi)膜通常較薄且功能不全，可導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良，這種機制可引起前置胎盤或胎盤增生的發(fā)生率增加。⑤子宮破裂。子宮破裂是妊娠和分娩期間最嚴重的并發(fā)癥，子宮下段的肌層厚度是預(yù)測分娩期間子宮破裂風(fēng)險的指標[31]。病例對照研究顯示，子宮全肌層厚度3.0 mm被視為界定子宮破裂風(fēng)險的臨界值，特異度為85%，靈敏度為100%；PCSD患者再次妊娠時，子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險增高，且子宮憩室較大患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險更高[32]。

4 小 結(jié)

PCSD不僅嚴重影響患者的日常生活，還增加了患者的妊娠難度與妊娠風(fēng)險。手術(shù)治療PCSD僅可改善陰道出血等癥狀、降低憩室妊娠風(fēng)險，并不能有效降低PCSD患者再妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，對于有再妊娠需求的PCSD患者，應(yīng)綜合患者自身狀況和再妊娠需求等因素，選擇恰當?shù)脑\療方式，以幫助患者獲得較安全的再妊娠可能。目前，有效控制PCSD手術(shù)治療導(dǎo)致的出血、感染、器官損傷或組織粘連、前置胎盤和胎盤植入等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險是PCSD治療中亟待解決的問題。