幽門螺桿菌參與免疫性血小板減少癥發(fā)病機制的研究進展

迪亞爾·阿布都艾尼，黃燕，王義霞

(喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院血液科，新疆 喀什 844000)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種革蘭陰性、螺旋形、鞭毛狀、嗜微空氣的芽孢桿菌，通常定植于胃黏膜，在兒童時期可通過糞-口或口-口途徑傳播[1-2]。Hp感染在全世界1/2以上的人群中普遍存在，尤其發(fā)展中國家的發(fā)生率更高[1-3]。而中國的Hp感染率約為54.76%[4]。有研究報道，西方和東亞的Hp株致病因子存在差異，東亞菌株導致胃炎和胃癌的發(fā)病率更高[5-6]。Hp不僅與胃部疾病有關，還與許多胃外疾病有關，如免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)、巨幼細胞性貧血、過敏性紫癜等血液系統(tǒng)性疾病[7-8]。ITP是一種兒童和成人自身免疫介導的獲得性出血性疾病,其特征為血小板破壞增加導致的血小板計數減少，引起患者黏膜、皮膚乃至內臟出血[9]。ITP主要由自身抗體引起的血小板破壞所致[10]。ITP臨床表現包括瘀斑、紫癜和瘀點，主要發(fā)生在上肢或下肢，瘀斑也可發(fā)生在黏膜，包括硬腭、鼻中隔、牙齦，導致鼻出血和牙齦出血，ITP致命的并發(fā)癥有腦出血或消化道出血。1998年，Gasbarrini等[11]首次提出ITP與Hp感染存在病理生理學聯系，并報道在11例感染Hp的ITP患者中，有8例在細菌清除后血小板計數顯著增加。系統(tǒng)回顧性研究和薈萃分析顯示，Hp感染與ITP存在相關性，根除Hp對提高血小板計數有積極作用[12-13]。現就Hp參與ITP發(fā)病的研究進展予以綜述。

1 Hp參與ITP發(fā)生的相關學說

1.1分子模擬學說 Hp菌株屬于細胞毒素相關基因A(cytotoxin-associated gene A，CagA)，被分為陽性基因菌株與陰性基因菌株。近年來有學者認為，具有CagA基因的Hp在ITP的發(fā)病機制中發(fā)揮作用，并提出了一種假說，即CagA基因與多種血小板糖蛋白抗原的交叉分子模擬可以誘導抗糖蛋白自身抗體產生與宿主血小板交叉反應，并可能通過分子模擬機制誘導抗人血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa抗體產生，這些抗體通過破壞血小板表面的相應糖蛋白引起血小板計數減少[14]。感染CagA基因陽性Hp菌株的ITP患者能產生更多拮抗CagA抗體的B淋巴細胞，這些B淋巴細胞會與血小板特異性肽發(fā)生交叉反應[15]。Kodama等[16]報道，Hp根除治療之前的應答者和無應答者間血清抗CagA抗體滴度差異無統(tǒng)計學意義，但根除治療后應答者抗CagA抗體滴度顯著低于無應答者，推測CagA抗原和血小板抗原之間存在分子模擬機制。部分抗CagA抗體在ITP發(fā)病機制中發(fā)揮了一定作用，但并不是所有Hp株均含有CagA基因，Hp清除血小板的反應率在東西方序列之間存在較大差異，如來自日本研究的反應率(28%～100%)更好，而來自美國、西班牙和墨西哥研究的反應率(<20%)明顯低于日本[12]。這種差異的原因尚不清楚，但Hp株的地理差異可能在一定程度上解釋了血小板反應的差異，東亞地區(qū)Hp株的致病性更強，與東亞地區(qū)Hp陽性胃腺癌患者的增加有關，東亞地區(qū)檢出的Hp主要表達CagA，而西方國家CagA陽性Hp的占比較低[17]，進一步證實了不同Hp CagA基因表達在ITP發(fā)病機制中的作用。

1.2Hp介導T/B淋巴細胞學說 ITP患者存在輔助性T細胞(helper T cell，Th細胞)1/Th2失衡，且以Th1細胞占主導地位。目前認為，ITP是一類特異性器官獲得性自身免疫性疾病，是因機體內產生抗血小板抗體引起單核巨噬細胞系統(tǒng)對血小板過多破壞造成的一種血小板減少疾病[18]?？贵w介導的血小板破壞機制主要表現在兩個方面：抗體的產生及單核巨噬細胞的吞噬[19]。其中，Th17細胞及促炎癥細胞因子(白細胞介素-17)均是標志性產物，在免疫系統(tǒng)疾病中占重要地位。而機體在感染Hp后將大量釋放各類炎癥細胞因子，這些細胞因子的大量分泌導致全身炎癥反應并對機體免疫平衡造成破壞，從而增加ITP的發(fā)生風險[20-21]。

B淋巴細胞轉變?yōu)闈{細胞是機體全部免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)的來源，特異性B細胞在ITP的病理生理過程中發(fā)揮關鍵作用。少數抗血小板抗體可能是經B細胞克隆產生，是抗原驅使體細胞發(fā)生突變后的結果[22-23]。B細胞活化因子主要由樹突狀細胞及單核細胞等免疫細胞合成并分泌，是B細胞成熟分化的關鍵[24]。研究發(fā)現，Hp感染可能會導致機體內B細胞表達增加，Hp通過激活胞內相關信號通路(環(huán)腺苷酸/蛋白激酶A/環(huán)腺苷酸應答元件結合蛋白)，引起單核巨噬細胞中B細胞活化因子的過表達，而過表達的B細胞活化因子將反向對單核細胞產生激活，加速其他與Th17相關細胞因子的分泌與釋放，參與T細胞的成熟，從而介導免疫反應發(fā)生，進一步增加免疫性疾病的發(fā)生[25-26]。故推測T/B淋巴細胞可能是Hp參與ITP發(fā)病機制的橋梁。

正常情況下，人體內Th1/Th2處于動態(tài)平衡，而Hp正通過誘發(fā)機體免疫失調，尤其是Th1/Th2失衡導致ITP的發(fā)生。Hp感染時，激活Th1細胞對ITP的維持具有重要作用[27]。有研究評估了慢性ITP患者根除Hp前后6個月的細胞因子水平，結果顯示在Hp根除后血小板反應呈陽性的患者中，由Th1和Th17細胞組成的細胞因子譜整體表達水平降低，而Th2細胞因子譜整體表達水平升高，T調節(jié)細胞數量增加[28]。

1.3人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)-Ⅱ類等位基因遺傳學說 HLA首先發(fā)現于白細胞表面，是人類主要組織相容性抗原。HLA基因簇分為HLA-Ⅰ類基因和HLA-Ⅱ類基因，HLA的高度多態(tài)性決定了不同個體對一些疾病的遺傳易感性和轉歸的差異，其中HLA-Ⅱ類抗原在免疫應答中起主要作用。Veneri等[27]研究發(fā)現，Hp感染的ITP患者HLA-DRB1*11、HLA-DRB1*14、HLA-DQB1*03等位基因頻率明顯高于Hp陰性患者，其中表達HLA-DQB1*03的患者在實施相關的Hp根除治療后血小板的應答率提高，提示HLA-DQB1*03的表達與機體內的血小板應答率呈正相關。另一項研究也顯示，HLA-DQB1*03單倍型可作為預測Hp感染患者血小板應答率的有效標志物[28]。

1.4Hp Lewis抗原學說 Lewis血型抗原是可溶性抗原，在消化道上皮細胞組織細胞內合成并分泌至血液及血漿等處，可經血液循環(huán)在紅細胞表面黏附，進而形成Lewis血型系統(tǒng)[29]。Lewis血型抗原主要在消化道廣泛表達，同時在紅細胞、上皮組織表面垂葉等諸多分泌液中也有表達。研究發(fā)現，Hp菌體表面也有Lewis血型抗原表達，且多數Hp表達Ⅱ型抗原[30]。在亞洲國家，Hp有著極強的表達Ⅰ型抗原的傾向，該抗原的表達在Hp的黏附、定植及致病等諸多機制中起關鍵作用[31]。近年來，臨床對Hp黏附機制研究不斷深入，研究發(fā)現，胃黏膜上皮表面主要的黏附因子中均有Hp黏附相關受體的檢出，在全部檢出的Hp黏附相關受體中，以Lewis血型抗原為主；該抗原能作為受體直接結合Hp表面的黏附素，介導并加速Hp對胃黏膜表皮的黏附，保護細胞不受胃酸破壞，增加Hp對胃黏膜組織的感染率[32]。該機制的發(fā)生將進一步增強Hp的感染力。Veneri等[27]的研究顯示，Hp能夠表達Lewis血型抗原，在一定的遺傳背景下，Lewis血型抗原可吸附至血小板表面，成為抗Lewis血型抗體，攻擊血小板靶點，進而參與ITP的發(fā)病。而另一項研究顯示，ITP患者血小板表面吸附的Lewis血型抗原，在相對適宜的遺傳背景下，抗Lewis血型抗體和Lewis血型抗原可結合并激活補體系統(tǒng)，破壞血小板，進而誘發(fā)ITP[33]。

1.5單核吞噬細胞表面Fc受體(Fc receptor，FcR)學說 FcR在諸多免疫細胞表面均有表達，是聯系細胞免疫系統(tǒng)及體液免疫系統(tǒng)的主要樞紐，在體內發(fā)揮重要的調節(jié)作用。FcR家族具有表達模式、組成成分、功能分工等復雜精細的特點，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生錯誤均會引起免疫介導性血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病[34]。FcR屬于膜結合糖蛋白的一種，主要在血液系統(tǒng)免疫細胞膜上表達，IgG、IgA、IgE抗體可以結合對應的FcR，產生不同的生物學作用，如IgG的FcR成為FcγR。有研究顯示，Hp可通過上調單核巨噬細胞表面的興奮性FcγR、下調抑制性FcγR，在ITP的發(fā)病中起作用[35-36]。在ITP中，根除Hp導致FcγRⅡB在單核細胞中的表達上調，可以增加血小板的恢復并抑制抗原呈遞巨噬細胞，進而抑制T/B淋巴細胞對血小板的破壞。

1.6血管性血友病因子介導學說 血管性血友病因子是第12號染色體的短臂編碼的糖蛋白，能同時與血小板及膠原纖維結合，當血管破裂時，血液循環(huán)中大量的血小板以血管性血友病因子為橋梁，黏附于膠原纖維上形成血栓，起到止血的作用。在正常生理條件下，血管性血友病因子大部分經內皮細胞合成，少部分血管性血友病因子經聚合細胞生成，前者在合成分泌后多存儲于棒桿狀小體內，后者則主要存儲在血小板顆粒內[37-38]。已有研究證實，血液循環(huán)中超大分子量血管性血友病因子的增加是直接誘發(fā)ITP的關鍵原因，正常狀態(tài)下，血管內皮細胞將釋放至血液循環(huán)內的超大分子量血管性血友病因子裂解為諸多小分子片段，但若超大分子量血管性血友病因子超出裂解因子的裂解能力，則會引起大量血小板的集聚[39]。血管性血友病因子是一種重要的血漿成分,在血管內皮損傷時，它與血小板膜GPⅠb-Ⅸ復合物及內皮下膠原結合，介導血小板在血管損傷部位的黏附；此外，血管性血友病因子也能結合GPⅡb-Ⅲa，參與血小板的聚集過程，而Hp可分泌表達血管性血友病因子，與GPⅠb、GPⅡb受體結合，誘導血小板不斷聚集，并不斷消耗血小板，這可能是導致ITP的發(fā)病機制之一[40-41]。但目前與Hp感染介導血管性血友病因子分布變化導致ITP發(fā)生相關的研究較少，Hp感染是否直接通過影響血管性血友病因子參與ITP的發(fā)生尚無較多循證醫(yī)學依據證實，未來應展開深入研究。

1.7空泡毒素學說 空泡毒素是由相應空泡毒素基因編碼合成的一種外膜蛋白，是Hp感染的主要致病因子，能導致胃黏膜發(fā)生免疫反應甚至加重胃黏膜免疫反應，與胃癌、萎縮性胃炎、消化性潰瘍等疾病的發(fā)生密切相關[42]。研究證實，血小板表面可能長期存在空泡毒素和其相似蛋白的抗原表位，長時間感染Hp后，機體免疫應答將通過分子的模擬產生自身抗血小板抗體，從而誘發(fā)ITP；此外，空泡毒素還可經其主要介導的免疫反應破壞機體免疫自然穩(wěn)態(tài)，誘導ITP的發(fā)生，甚至可誘發(fā)免疫性血小板減少性紫癜[43-44]?？张荻舅厥荋p感染的一種主要且重要的毒力因子。有研究報道，空泡毒素通過與人類多聚蛋白1(multimerin 1,MMRN1)結合，促進MMRN1與血小板活化受體之間的相互作用，進而激活血小板[41]。血小板激活導致MMRN1的釋放，而空泡毒素與MMRN1相互作用，隨著這種正反饋的形成，越來越多的血小板聚集并不斷消耗，這可能是ITP的發(fā)病機制。

1.8白細胞介素學說 白細胞介素屬于由多種細胞產生并作用于多種細胞的一類細胞因子。其作用為傳遞信息，并對免疫細胞進行激活和調節(jié)，可介導T、B細胞活化及增殖，其自身還可進行分化，在炎癥反應中有重要作用。Satoh等[45]對167例ITP患者和75例正常人的基因多態(tài)性進行研究發(fā)現，與Hp陰性患者相比，Hp陽性ITP患者的白細胞介素-1β(-511)等位基因顯著減少，提示白細胞介素-1β(-511)的單核苷酸多態(tài)性對Hp相關ITP的易感性有一定影響。Hp感染的患者有一種特定的多態(tài)性單核苷酸在白細胞介素-β的白細胞介素-β(-511)等位基因上，較未感染Hp的患者更易患ITP[46]。

1.9P-選擇素學說 P-選擇素主要介導粒細胞和單核細胞在內皮細胞表面的滾動、粒細胞和單核細胞與血小板的黏附。Hp感染者可表達P-選擇素，這種感染在臨床上與ITP有關。

有研究表明，P-選擇素表達與Hp感染期間的血小板聚集有關[47]。有學者使用流式細胞儀檢測Hp與血小板之間的黏附水平，以及Hp感染期間P-選擇素和血小板磷脂酰絲氨酸的表達水平發(fā)現，Hp IgG是細菌誘導P-選擇素表達所必需的，且P-選擇素的顯著釋放對于Hp誘導聚集是必需的，此外在血小板聚集體中觀察到細胞凋亡跡象[48]。這些結果表明，在Hp感染期間觀察到的血小板計數減少是由P-選擇素依賴性血小板聚集和Hp誘導的磷脂酰絲氨酸表達所致。

1.10樹突狀細胞學說 樹突狀細胞是目前已知功能最強的專職抗原呈遞細胞，能攝取并加工抗原，激活初始T細胞，繼發(fā)抗原特異性免疫耐受及免疫應答[49]。近年來，關于樹突狀細胞在生物學方面有較大發(fā)現，其并非單一細胞類型，而是細胞來源及骨髓造血譜系等諸多細胞的混合。樹突狀細胞分為髓樣樹突狀細胞和漿細胞樣樹突狀細胞。髓樣樹突狀細胞主要來源于髓系祖細胞，是主要的抗原呈遞細胞，以未成熟形式存在，能夠分泌白細胞介素-12，促進T細胞向Th1細胞轉化，并激活細胞毒性T細胞所介導的免疫反應。一旦機體出現感染，如Hp感染，髓樣樹突狀細胞將經Toll樣受體7介導生成并釋放大量干擾素，造成T細胞亞群的比例失常及功能失調，增加ITP的發(fā)生風險[50]。有研究發(fā)現，與健康對照者相比，ITP患者的髓樣樹突狀細胞絕對數量顯著減少，但漿細胞樣樹突狀細胞的絕對數量未顯著減少[51]。在Hp陽性的ITP患者中，血漿髓樣樹突狀細胞數量減少，在根除Hp后，血小板應答的患者中髓樣樹突狀細胞數量增加[52]。故得出Hp相關ITP患者中血漿髓樣樹突狀細胞數量減少，這種因Hp感染導致的血漿髓樣樹突狀細胞數量減少可能是導致ITP發(fā)病的原因之一。而關于髓樣樹突狀細胞在ITP的發(fā)病機制中的作用，需進一步研究。

2 小 結

雖然Hp與ITP的相關性已被證實，但Hp如何參與ITP的發(fā)生機制尚未被完全明確。通過綜合既往研究認為，Hp介導ITP發(fā)生主要與分子模擬學說、Hp介導T/B淋巴細胞學說、等位基因遺傳學說、Hp Lewis抗原學說等有關。但其中一些學說的研究還停留于推測階段，國內外近年進行了多個有關抗Hp在ITP中的臨床應用研究，因各種因素影響及條件限制，多為小規(guī)模的臨床隨機對照試驗，且滿足相關要求能夠納入研究的患者樣本量較少，故得出的結論不確切，也未能明確說明各學說在ITP發(fā)生發(fā)展中的作用機制。未來需多中心、大規(guī)模、多樣本的隨機對照試驗的深入研究，從而進一步明確Hp參與ITP發(fā)生的具體機制。