單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用

許 斌，何 鵬

0 引 言

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)研究的深入和發(fā)展，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy spinal surgery, UBE)技術(shù)又有逐漸復(fù)興的態(tài)勢(shì)。該項(xiàng)技術(shù)既可充分完成中央椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩減壓，又可進(jìn)行椎體間植骨融合，使得其逐漸在多種脊柱外科疾病的臨床治療中得到應(yīng)用，并取得了較為理想的臨床療效。本文就UBE技術(shù)在脊柱疾病的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及臨床應(yīng)用價(jià)值作一分析。

1 UBE技術(shù)的發(fā)展歷程

UBE是指在單側(cè)通過(guò)雙通道進(jìn)行的脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)。這是一項(xiàng)改良的微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。與椎間孔鏡的單通道內(nèi)鏡技術(shù)不同，UBE需要建立2個(gè)通道，類似于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，包括觀察通道和器械操作通道。觀察通道一般會(huì)用到0°或30°關(guān)節(jié)鏡；操作通道可應(yīng)用常規(guī)的脊柱外科及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的器械，如刮匙、磨鉆、關(guān)節(jié)鏡射頻刀頭、椎板咬骨鉗、髓核鉗、神經(jīng)拉鉤等。該技術(shù)可通過(guò)椎板間入路或者經(jīng)椎間孔入路完成中央椎管減壓、雙側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩減壓以及進(jìn)行椎體間植骨融合，其中以椎板間入路最為常見(jiàn)?；颊呷「┡P位。首先透視確定2個(gè)通道的體表位置，關(guān)節(jié)鏡與器械的體內(nèi)目標(biāo)點(diǎn)位于棘突與椎板的交界部位，以此做一橫行標(biāo)記線，沿入路側(cè)椎弓根內(nèi)緣畫(huà)一縱行標(biāo)記線，在兩線的交點(diǎn)頭尾端各1.5cm處分別作2個(gè)約1cm長(zhǎng)切口。若行椎間融合切口可適當(dāng)偏外。逐級(jí)擴(kuò)張后剝離椎板外軟組織以創(chuàng)造一個(gè)工作空間，建立通道并在通道內(nèi)放置UBE半套管或拉鉤，插入關(guān)節(jié)鏡并保證出水順暢，在鏡下用關(guān)節(jié)鏡射頻刀頭清理椎板間隙表面的軟組織，顯露上下椎板?？梢杂米蛋逡Ч倾Q及關(guān)節(jié)鏡磨鉆去除部分椎板直至黃韌帶起止附著點(diǎn)，去除黃韌帶后進(jìn)入椎管顯露神經(jīng)根及硬膜囊；亦可經(jīng)棘突基底部顯露對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及側(cè)隱窩，將對(duì)側(cè)黃韌帶去除后可顯露對(duì)側(cè)神經(jīng)根，根據(jù)需要可完成中央椎管及雙側(cè)側(cè)隱窩的減壓。用神經(jīng)剝離子剝離并牽開(kāi)神經(jīng)后顯露突出的椎間盤(pán)，射頻刀頭止血?？筛鶕?jù)病情需要行單純突出髓核摘除或椎間盤(pán)摘除椎間植骨融合術(shù)。

早在上世紀(jì)80年代初期，Kambin等[1]便開(kāi)始嘗試使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腰椎間盤(pán)切除手術(shù)；而后該技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于治療腰椎管狹窄癥[2]。當(dāng)時(shí)，術(shù)者常在一個(gè)通道中同時(shí)放入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械。而在處理較大的椎間盤(pán)突出時(shí)，則需要在棘突的另一側(cè)再建立一個(gè)工作通道進(jìn)行操作[3]。1996年，De Antoni等[4]對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了改良，首次提出并報(bào)道了UBE技術(shù)。手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上并建立2個(gè)通道，從而使鏡下視野更為寬闊，操作更加靈活。采用這種改良的單側(cè)雙通道技術(shù)可由單人完成手術(shù)。但在1997年Yeung等[5]研發(fā)出了同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(Yeung Endoscopic Spine System，YESS)，這一里程碑式的發(fā)明以及后續(xù)Hoogland等[6]提出的TESSYS技術(shù)推動(dòng)了單通道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)造成了極大沖擊，使后者逐漸淡出學(xué)術(shù)界的視野。直到2013年，Soliman等[7]系統(tǒng)報(bào)道了對(duì)43例腰椎間盤(pán)突出癥患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮單側(cè)雙通道下行椎間盤(pán)切除術(shù)，手術(shù)效果較為滿意。該技術(shù)又逐漸被脊柱外科醫(yī)師所重視。隨后在韓國(guó)學(xué)者們的不斷摸索、改進(jìn)及完善下，成功將UBE技術(shù)的應(yīng)用范圍涵蓋了腰椎、頸椎和胸椎的各種脊柱相關(guān)疾病中，并取得較為滿意的臨床療效。目前，我國(guó)該技術(shù)尚處于起步階段。我院于2020年1月在江蘇省率先開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，并已成功應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎術(shù)后復(fù)發(fā)等疾病患者的治療中，取得了良好的療效。

2 UBE技術(shù)在脊柱疾病中的應(yīng)用

2.1 在腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disk herniation，LDH)中的應(yīng)用LDH是脊柱外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見(jiàn)及最重要的原因。2016年Eun等[8]對(duì)11例LDH患者行UBE下髓核摘除術(shù)，通過(guò)14個(gè)月的隨訪，對(duì)比腰腿部術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分分析其療效，結(jié)果顯示術(shù)前腿部VAS評(píng)分從7.88±1.24下降至0.87±0.64(P<0.01)；ODI評(píng)分也從術(shù)前的51.73±18.57下降至9.37±4.83(P<0.01)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了UBE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是一項(xiàng)可行的手術(shù)技術(shù)，且療效滿意。隨后Kim等[9]將141例單節(jié)段LDH患者分別采用UBE及開(kāi)放性單純髓核摘除術(shù)(OLM)進(jìn)行對(duì)比并觀察其療效，其中UBE組60例、OLM組81例，分別記錄術(shù)前和術(shù)后1周及12月的腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、手術(shù)前后并發(fā)癥等，研究結(jié)果顯示UBE組較OLM組在術(shù)后1周腰背部VAS評(píng)分緩解效果方面略差，但2組在術(shù)后12月無(wú)明顯差異；兩組在腿部VAS評(píng)分及ODI評(píng)分方面、手術(shù)并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但UBE組在手術(shù)時(shí)間、失血量與住院時(shí)間指標(biāo)上明顯優(yōu)于OLM組。研究證實(shí)UBE技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效等同于傳統(tǒng)單純摘除手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用，進(jìn)一步證實(shí)UBE技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出中的安全性及有效性。UBE技術(shù)不僅在初次椎間盤(pán)突出治療中效果顯著，在復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥治療中也具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。2016年Choi等[10]將UBE技術(shù)應(yīng)用于1例43歲的L5/S1椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的男性患者，取得了滿意的療效。研究者認(rèn)為內(nèi)窺鏡在良好的照明下有28～35倍的放大率，有利于區(qū)分神經(jīng)結(jié)構(gòu)周圍粘連的瘢痕組織和骨性結(jié)構(gòu)。通過(guò)分離器易于在相互毗連的邊緣處分開(kāi)；此外，由于內(nèi)窺鏡和操作器械可單獨(dú)自由移動(dòng)，操作更加靈活，鏡下視野更為寬闊，可為有粘連的翻修手術(shù)提供足夠的手術(shù)視野。由此可見(jiàn)，UBE技術(shù)在今后治療復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出中其有望作為開(kāi)放式手術(shù)的替代方法而得以普及。

2.2在腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，是指除導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨(dú)立疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等處的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。典型的表現(xiàn)為下腰痛、坐骨神經(jīng)痛以及神經(jīng)源性間歇性跛行。Kim等[11]采用UBE技術(shù)治療58例嚴(yán)重腰椎管狹窄癥患者，通過(guò)最小截骨量切除雙側(cè)肥厚黃韌帶達(dá)到椎管減壓的目的，對(duì)比術(shù)前術(shù)后腰腿部VAS評(píng)分、Macnab標(biāo)準(zhǔn)和自我預(yù)測(cè)的行走距離評(píng)估其臨床療效。研究結(jié)果顯示患者腰背部VAS評(píng)分和腿部VAS評(píng)分分別從術(shù)前的7.1和7.9降至術(shù)后的1.9和1.6；術(shù)后18個(gè)月Macnab評(píng)分結(jié)果表明，優(yōu)異率達(dá)51.7%，良好率41.4%，僅有6.9%無(wú)明顯改善；患者術(shù)前平均行走距離為(305.8±468.1)m，而術(shù)后43.1%的患者可行走超過(guò)1 h，其余患者可行走距離明顯增至(1521.8±1831.1)m，明顯緩解了患者的癥狀、提高了患者的生活質(zhì)量。該研究雖未直接與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及單通道內(nèi)窺鏡手術(shù)進(jìn)行比較，但作為微創(chuàng)手術(shù)，避免了大范圍的手術(shù)創(chuàng)傷及更多的出血量，證實(shí)了UBE 技術(shù)可作為微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式。為進(jìn)一步明確雙通道內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式微創(chuàng)手術(shù)及單通道內(nèi)鏡手術(shù)的療效差異，Heo等[12]對(duì)3種術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，即顯微鏡下手術(shù)減壓組(33例)、雙通道下椎管減壓組(37例)和單通道內(nèi)鏡下椎管減壓組(27例)，通過(guò)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及術(shù)后椎管擴(kuò)大面積等來(lái)評(píng)估手術(shù)療效。通過(guò)平均(12.5±3.3)個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示3種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在末次隨訪時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分也無(wú)顯著差異；但雙通道手術(shù)組在術(shù)后椎管面積擴(kuò)大、關(guān)節(jié)突的保留和術(shù)后第1天腰痛VAS評(píng)分方面均顯示出優(yōu)勢(shì)。研究表明，UBE技術(shù)至少具有與開(kāi)放顯微鏡下手術(shù)及單通道內(nèi)鏡手術(shù)相同的臨床療效，并進(jìn)一步證實(shí)了UBE 技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的有效性及安全性，被譽(yù)為“為狹窄而生”的微創(chuàng)技術(shù)。

2.3在頸椎疾病中的應(yīng)用頸椎病是一種常見(jiàn)的臨床疾病，是指頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性改變所致的脊髓、神經(jīng)根、血管損害而表現(xiàn)出的相應(yīng)臨床癥狀及體征。常表現(xiàn)為頸肩部疼痛或麻木感、手部無(wú)力；若脊髓受壓可表現(xiàn)為四肢不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙或括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為截癱、四肢癱等。Park等[13]在2015年應(yīng)用UBE技術(shù)通過(guò)后入路方式治療14例頸椎間盤(pán)突出癥患者，并通過(guò)頸部ODI、頸部和上肢的VAS評(píng)分評(píng)估其治療效果。通過(guò)平均14.8個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明患者的頸部ODI評(píng)分由術(shù)前27.0±2.5下降至6.8±1.4，頸部VAS評(píng)分由術(shù)前的6.2±0.8下降至2.4±0.9，上肢VAS評(píng)分由7.0±1.1下降至2.2±0.6，均較術(shù)前得到顯著改善，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，從而證實(shí)了頸椎病通過(guò)后方入路在UBE下行頸椎椎間盤(pán)突出切除術(shù)是一種有效的方案。而且UBE技術(shù)在術(shù)中可提供清晰、廣闊的手術(shù)視野，避免因視野不清而造成不必要的醫(yī)源性損傷，且創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，減少了患者的住院時(shí)間和術(shù)后的康復(fù)時(shí)間。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)UBE技術(shù)應(yīng)用于頸椎病治療的臨床報(bào)道，有待于廣大的脊柱外科醫(yī)師進(jìn)一步探索。

2.4在脊柱椎間融合中的應(yīng)用脊柱椎間融合是脊柱退行性疾病最常見(jiàn)的手術(shù)治療方式之一。目前關(guān)于雙通道脊柱內(nèi)鏡下椎間融合技術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumar interbody fusion, ULIF)多采用TLIF術(shù)式[13]。手術(shù)時(shí)先在內(nèi)鏡下行單側(cè)或雙側(cè)椎管減壓，切除一側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，盡可能保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨壁以保護(hù)出口神經(jīng)根，切除的骨質(zhì)用于椎間植骨。再切除黃韌帶，顯露硬膜囊、神經(jīng)出口根及行走根等組織。在兩根之間的間隙將硬膜囊推向?qū)?cè)并用鞘管牽開(kāi)保護(hù)，用髓核鉗、鉸刀等器械去除椎間盤(pán)組織，刮除軟骨終板，顯露骨性終板。在進(jìn)行神經(jīng)根保護(hù)后，將融合器試模置入椎間隙并確定融合器大小。最后行椎間植骨，并置入相應(yīng)大小的椎間融合器。隨后輔以經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行固定，ULIF手術(shù)側(cè)置釘利用原有通道切口。2017年Heo等[14]首次報(bào)道了應(yīng)用UBE技術(shù)行ULIF。研究者共納入69例因腰椎退行性疾病需行脊柱融合的病例，所有的患者均行ULIF手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均為(165.8±25.5)min，術(shù)后引流量平均(85.5±19.4)mL，平均隨訪(13.5±7.1)個(gè)月。通過(guò)對(duì)患者手術(shù)前后腿部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、術(shù)后MRI影像等方面進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，患者的ODI評(píng)分由術(shù)前45.65±12.97下降至15.41±9.07，腿部VAS評(píng)分由術(shù)前的8.12±0.63下降至2.79±1.24，明顯緩解了患者的臨床癥狀，而術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果也證實(shí)了ULIF能明顯改善椎管的容積，達(dá)到了有效減壓的目的，從而驗(yàn)證了雙通道內(nèi)鏡下脊柱融合術(shù)的安全性及有效性。為比較ULIF與傳統(tǒng)開(kāi)放性融合手術(shù)的差異，Park等[15]通過(guò)對(duì)比研究ULIF(71例)與常規(guī)PLIF(70例)2種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的臨床療效，結(jié)果證實(shí)2種手術(shù)方式在術(shù)前術(shù)后腿部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、手術(shù)融合率(均>90%)、術(shù)后并發(fā)癥(螺釘松動(dòng)、融合器下沉)等方面均無(wú)明顯差異，但ULIF手術(shù)組在術(shù)后1周內(nèi)在緩解腰背部VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于PLIF手術(shù)組，且在術(shù)中輸血次數(shù)方面ULIF組(0例)明顯優(yōu)于PLIF手術(shù)組(13例)；而在手術(shù)時(shí)間方面，ULIF組[(158.2±26.7)min]較PLIF組[(136.6±21.5)min]明顯增加。研究結(jié)果表明ULIF技術(shù)在治療腰椎退行性疾病中具有等同于傳統(tǒng)PLIF的療效，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

2.5在其他脊柱疾病中的應(yīng)用目前UBE技術(shù)多用于脊柱退行性疾病的治療。近來(lái)有研究報(bào)道將此技術(shù)用于硬膜外脂肪瘤、硬膜外膿腫等疾病的治療，并取得了不錯(cuò)的臨床效果。 Kang等[16]首次將UBE技術(shù)應(yīng)用于3例SEL患者的治療，通過(guò)對(duì)術(shù)前術(shù)后下肢VAS評(píng)分和ODI指數(shù)進(jìn)行分析，顯示治療效果良好。Kang等[17]應(yīng)用UBE技術(shù)治療了13例SEA患者，結(jié)果表明效果良好，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。盡管此類研究病例較少、隨訪時(shí)間短，但依然為椎管內(nèi)占位性病變提供了微創(chuàng)治療思路。

與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)及單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，綜合文獻(xiàn)分析及應(yīng)用體會(huì)，UBE技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)鏡與操作器械位于2個(gè)通道中，避免了相互掣肘，器械操作更加靈活，在行單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)優(yōu)勢(shì)突出，可獲得更大的手術(shù)活動(dòng)范圍；②關(guān)節(jié)鏡的獨(dú)特放大功能，手術(shù)視野范圍更大，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)更加方便，增加了手術(shù)的安全性；③使用關(guān)節(jié)鏡和傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)器械，不必購(gòu)置特殊設(shè)備及鏡下操作器械，現(xiàn)有設(shè)備高效利用，節(jié)約成本；④使用常規(guī)開(kāi)放手術(shù)器械進(jìn)行操作，減壓效率高；⑤視野及操作更為接近開(kāi)放手術(shù)，更利于初學(xué)者掌握，學(xué)習(xí)曲線明顯較短[18]，易于推廣；⑥對(duì)組織損傷同樣較小，也屬微創(chuàng)手術(shù)，但透視次數(shù)顯著少于單通道內(nèi)鏡手術(shù)，減少了醫(yī)師及患者的放射線損害[8]；⑦術(shù)中使用的關(guān)節(jié)鏡耗材和鏡下融合使用的普通椎間融合器，均價(jià)格低廉，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。由于UBE技術(shù)具有的諸多優(yōu)點(diǎn)，使其在脊柱外科疾病的治療中有著廣泛的適應(yīng)證，主要包括：①各種類型的腰椎間盤(pán)突出癥[9, 19]；②腰椎管狹窄癥(包括中央管狹窄[8、20-21]、側(cè)隱窩狹窄[22])；③輕度的腰椎滑脫癥(I°～I(xiàn)I°)[15]；④頸椎病[13]；⑤復(fù)發(fā)性椎間盤(pán)突出癥[10]、鄰椎病等?？傊琔BE技術(shù)不僅具有微創(chuàng)的效果，還能達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的操作范圍及視野。其特有的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值使其具有較為廣闊的應(yīng)用發(fā)展前景。

3 不足與展望

UBE技術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可以理解為顯微鏡手術(shù)的進(jìn)一步微創(chuàng)化，但亦有其固有的缺點(diǎn)。如所有操作均在通道下進(jìn)行，操作靈活性相對(duì)較差且有一定的學(xué)習(xí)曲線；其次，該技術(shù)以水為媒介，若操作時(shí)出血較多易造成視野不清晰，從而增加誤傷硬脊膜及神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。雖然目前的研究結(jié)果均提示UBE技術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效較為確切，但與常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)、單通道內(nèi)鏡技術(shù)相比其安全性及療效尚缺乏高等級(jí)證據(jù)支持，因而需要進(jìn)一步評(píng)估及驗(yàn)證。因此，后續(xù)需要進(jìn)行大樣本的前瞻性隨機(jī)研究及長(zhǎng)期隨訪來(lái)綜合評(píng)估該技術(shù)的中遠(yuǎn)期療效。隨著UBE技術(shù)的快速發(fā)展及不斷創(chuàng)新，未來(lái)必定會(huì)有更多的脊柱外科醫(yī)師掌握此項(xiàng)技術(shù)，并進(jìn)行高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究，為UBE內(nèi)鏡技術(shù)更好地服務(wù)于廣大患者提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。