特發(fā)性膜性腎病相關(guān)靶抗原及補(bǔ)體途徑研究進(jìn)展

吳冕，王涼

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214000)

近年來(lái)，特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)的發(fā)病率逐年升高，約占膜性腎病的2/3，其中5%～30%未經(jīng)治療的IMN患者隨訪5年內(nèi)可自發(fā)性完全緩解，14%可進(jìn)展至終末期腎衰竭[1]。IMN發(fā)病率高、起病較隱蔽、易合并血栓，但目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺少篩查手段，因此一直受到廣泛關(guān)注。自20世紀(jì)50年代Heymann腎病模型問(wèn)世以來(lái)，人們逐漸發(fā)現(xiàn)了中性肽鏈內(nèi)肽酶(neutral endopeptidase，NEP)、醛糖還原酶(aldose reductase，AR)、超氧化物歧化酶2(superoxide dismutase 2，SOD2)、磷脂酶A2受體(phospholipase A2receptor，PLA2R)、α-烯醇化酶(α-enolase，αENO)、陽(yáng)離子化牛血清白蛋白(cationic form of bovine serum albumin，C-BSA)、血小板反應(yīng)蛋白7A結(jié)構(gòu)域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A)等一系列靶抗原。目前，IMN被認(rèn)為是自身免疫介導(dǎo)的足細(xì)胞病，免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤產(chǎn)生的自身抗體與足細(xì)胞上靶抗原結(jié)合，在基膜外側(cè)上皮下形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，并主動(dòng)激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞和腎小球原有濾過(guò)屏障的損壞，從而引起蛋白尿。近年來(lái)，隨著靶抗原的不斷發(fā)現(xiàn)，對(duì)IMN發(fā)病機(jī)制、療效分析及預(yù)后判斷等的研究不斷發(fā)展?，F(xiàn)以PLA2R、THSD7A為重點(diǎn)就IMN相關(guān)靶抗原及補(bǔ)體途徑方面的研究進(jìn)展予以綜述。

1 靶抗原

1.1PLA2R PLA2R是IMN的最主要抗原，是甘露糖受體家族的Ⅰ型跨膜糖蛋白，分為N型和M型兩個(gè)亞型，M型PLA2R表達(dá)于正常人腎小球臟層上皮細(xì)胞。2009年，Beck等[2]首先發(fā)現(xiàn)了PLA2R，并發(fā)現(xiàn)PLA2R與膜性腎病患者腎組織中最主要的免疫沉積物免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4共定位；70%的IMN患者血清IgG4抗體呈陽(yáng)性表達(dá)，而繼發(fā)性膜性腎病患者中未見(jiàn)IgG4抗體表達(dá)。Zhang等[3]研究顯示，腎組織抗原PLA2R染色的靈敏度為80.95%，采用時(shí)間分辨熒光免疫分析法檢測(cè)血清PLA2R抗體(截?cái)嘀?.91 mg/L)的陽(yáng)性率為84.06%。目前，腎組織PL2R抗原、循環(huán)PLA2R抗體的檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用于IMN的診斷與鑒別診斷[4]。

初診時(shí)循環(huán)PLA2R抗體滴度可能與患者腎病綜合征的自發(fā)緩解相關(guān)。Hoxha等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗體陰性膜性腎病患者蛋白尿的自發(fā)緩解更常見(jiàn)，約為91%。Wu等[6]對(duì)190例IMN患者的薈萃分析顯示，在未經(jīng)免疫抑制治療IMN患者中，診斷時(shí)循環(huán)PLA2R抗體陽(yáng)性與自發(fā)緩解可能性呈負(fù)相關(guān)(RR=0.69，95%CI0.56～0.87，P=0.001)。

與某時(shí)間點(diǎn)PLA2R抗體滴度檢測(cè)相比，連續(xù)PLA2R抗體滴度檢測(cè)可提供更好的患者預(yù)后信息?？筆LA2R抗體滴度與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，并與尿蛋白定量顯著相關(guān)[7-8]。另有研究表明，PLA2R抗體滴度持續(xù)降低具有預(yù)測(cè)蛋白尿緩解的臨床價(jià)值[9-10]。此外，各項(xiàng)研究中接受治療IMN患者的血清PLA2R抗體滴度降低速度不同，一般在治療后3個(gè)月內(nèi)PLA2R抗體滴度急劇降低，治療6～9個(gè)月內(nèi)PLA2R抗體消失，治療12～24個(gè)月內(nèi)蛋白尿緩解，且治療結(jié)束時(shí)PLA2R抗體滴度可用于預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期預(yù)后[6，11]。Bech等[12]在治療結(jié)束時(shí)檢測(cè)PLA2R抗體，并觀察治療結(jié)束5年后患者的持續(xù)緩解狀態(tài)顯示，58%的PLA2R抗體陰性患者持續(xù)緩解，而9例PLA2R抗體陽(yáng)性均未緩解。Ruggenenti等[13]研究表明，PLA2R抗體再次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或滴度升高約3個(gè)月后可能出現(xiàn)IMN復(fù)發(fā)。因此，循環(huán)PLA2R抗體滴度可用于IMN患者的預(yù)后分析，PLA2R抗體滴度持續(xù)下降提示預(yù)后良好，而PLA2R抗體滴度升高常提示預(yù)后不良。

美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)推薦，對(duì)于接受免疫抑制治療IMN患者，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)兩次PLA2R抗體滴度，若治療6個(gè)月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低>90%，應(yīng)考慮停止免疫抑制治療；若治療6個(gè)月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低<50%，應(yīng)考慮更改免疫抑制治療方案；若治療6個(gè)月內(nèi)PLA2R抗體滴度降低50%～90%，則應(yīng)繼續(xù)免疫抑制治療[11]。Hoxha等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鈣調(diào)蛋白抑制劑、烷化劑、利妥昔單抗治療IMN患者的PLA2R抗體及蛋白尿水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)接受免疫抑制治療IMN患者的血清PLA2R抗體水平尤為重要，但尚無(wú)明確的免疫抑制治療方案的選擇標(biāo)準(zhǔn)，仍需要大量研究的進(jìn)一步確定。

PLA2R抗體檢測(cè)方法的確立和標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于血清PLA2R抗體水平檢測(cè)十分重要。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)，時(shí)間分辨熒光免疫分析法檢測(cè)PLA2R抗體水平的靈敏度為84.06%(截?cái)嘀?.91 mg/L)。此外，免疫熒光試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定亦可用于PLA2R抗體檢測(cè)[15]。各種檢測(cè)方法用于檢測(cè)循環(huán)PLA2R抗體較可靠，但僅檢測(cè)PLA2R抗體可能導(dǎo)致PLA2R相關(guān)膜性腎病的漏診，故應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)PLA2R抗原。因此，還需要對(duì)IMN發(fā)病機(jī)制進(jìn)行大樣本前瞻性研究，以提高循環(huán)PLA2R抗體檢測(cè)對(duì)IMN診斷的幫助。

1.2THSD7A THSD7A對(duì)于PLA2R陰性IMN的診斷具有重要作用。Tomas等[16]在循環(huán)PLA2R抗體陰性IMN患者血清中首次檢測(cè)到THSD7A抗體，并在組織中檢測(cè)到THSD7A。THSD7A是一種分子量為250 000的Ⅰ型跨膜蛋白，在足細(xì)胞足突表達(dá)，且在足細(xì)胞膜表面的定位與PLA2R類似[17]。與PLA2R不同，THSD7A既可在人類足細(xì)胞表達(dá)，也可在嚙齒類動(dòng)物足細(xì)胞表達(dá)，使構(gòu)建動(dòng)物模型成為可能。Tomas等[18]對(duì)將人THSD7A抗體與鼠THSD7A結(jié)合制備的具有類似于膜性腎病腎組織病理學(xué)表現(xiàn)以及蛋白尿表現(xiàn)的小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，原代培養(yǎng)足細(xì)胞中人THSD7A抗體可以特異性結(jié)合鼠THSD7A抗原，改變細(xì)胞骨架和黏著斑結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)改變并從培養(yǎng)板脫落。

THSD7A抗體與PLA2R抗體可能互不相容，兩者所致IMN的發(fā)病機(jī)制可能亦不同。有研究發(fā)現(xiàn)，PLA2R抗原陰性IMN患者腎組織THSD7A抗原的陽(yáng)性率為19.2%，血清抗THSD7A抗體陽(yáng)性率為9.1%[19]。在膜性腎小球病患者中，THSD7A陽(yáng)性者占膜性腎小球病患者的3%(7/258)[20]；而在非IMN患者中，尚未檢出THSD7A[16,21]。另有研究顯示,8%～14%PLA2R抗原陰性患者的血清及腎組織中存在抗THSD7A抗體，然而血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性IMN患者的血清及腎組織中均未檢出THSD7A抗體[22]。由此，區(qū)分IMN的具體類型可能有助于治療方案的選擇、患者預(yù)后的判斷等。

綜上所述，除PLA2R外，THSD7A是IMN相關(guān)足細(xì)胞抗原的重要補(bǔ)充，有助于IMN的診斷與鑒別診斷，故血清THSD7A抗體臨床檢測(cè)的推廣具有重要的臨床價(jià)值。此外，THSD7A陽(yáng)性可能與惡性腫瘤存在潛在聯(lián)系。對(duì)THSD7A陽(yáng)性IMN患者的研究中，3/10的研究報(bào)告了惡性腫瘤，其發(fā)病率為6%～25%[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在25例抗THSD7A抗體陽(yáng)性IMN患者中，7例患有惡性腫瘤[24]。

1.3NEP NEP是一種Ⅱ型整合細(xì)胞膜糖蛋白，表達(dá)于腎小管刷狀緣和足細(xì)胞足突，參與腦啡肽、促尿鈉排泄因子、內(nèi)皮素等降解，是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的足細(xì)胞抗原[25]。Debiec等[26]對(duì)新生兒膜性腎病中NEP作用機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，母體NEP基因缺陷導(dǎo)致了針對(duì)胎兒合體滋養(yǎng)層細(xì)胞表達(dá)的NEP抗體的產(chǎn)生，NEP抗體在分娩時(shí)穿過(guò)胎盤(pán)與表達(dá)于胎兒腎臟足細(xì)胞的NEP蛋白結(jié)合形成免疫沉積物，激活補(bǔ)體造成損害，最終導(dǎo)致新生兒膜性腎病的發(fā)生。Vivarelli等[27]發(fā)現(xiàn)，新生兒膜性腎病的嚴(yán)重程度取決于母體所產(chǎn)生的抗體類型，僅有IgG1或兼有IgG1和IgG4，后者所致新生兒膜性腎病的嚴(yán)重程度較高，且更易發(fā)展為腎衰竭。由于NEP是新生兒膜性腎病的一種獨(dú)特抗原，故應(yīng)將NEP基因缺陷作為母體妊娠前的篩查項(xiàng)目，能夠有效避免新生兒膜性腎病的發(fā)生。

1.4AR或SOD2 AR和SOD2是人體內(nèi)重要的還原酶，兩者與對(duì)應(yīng)抗體結(jié)合會(huì)阻礙其功能，可能加劇氧化應(yīng)激所致的腎小球損傷。Prunotto等[28]發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者血清AR和SOD2抗體水平明顯高于局灶節(jié)段性腎小球硬化及正常人群，并在膜性腎病患者腎臟標(biāo)本中檢測(cè)到高滴度的抗AR抗體和抗SOD2 抗體；免疫電鏡下見(jiàn)AR或SOD2與IgG4和C5b-9三者的共定位。由此可見(jiàn)，AR或SOD2的抗原抗體復(fù)合物可能通過(guò)激活補(bǔ)體，最終形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9。

AR相關(guān)膜性腎病的發(fā)生與高糖刺激可能存在聯(lián)系。AR屬于醛酮還原酶家族，是葡萄糖山梨醇旁路代謝途徑的關(guān)鍵酶，山梨醇途徑是將葡萄糖轉(zhuǎn)化為果糖的過(guò)程。然而正常腎臟組織不表達(dá)AR，正常組織中葡萄糖的主要代謝途徑為磷酸戊糖途徑以及糖酵解，但糖尿病患者組織中葡萄糖濃度過(guò)高，使山梨醇途徑的活性明顯增強(qiáng)。

氧化應(yīng)激可能驅(qū)動(dòng)了腎小球SOD2的表達(dá)，從而損傷腎小球功能。SOD2是一種超氧自由基清除因子，可以將超氧自由基還原為過(guò)氧化氫，并經(jīng)過(guò)過(guò)氧化氫酶及過(guò)氧化物酶的作用完全還原為水。SOD2在小管上皮細(xì)胞大量表達(dá)，經(jīng)過(guò)氧化氫作用后使足細(xì)胞SOD2表達(dá)增加[28]。

1.5αENO αENO可能是膜性腎病的相關(guān)靶抗原。Bruschi等[29]利用蛋白質(zhì)組學(xué)方法對(duì)膜性腎病的研究發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者腎小球中αENO、延伸因子2和甘氨酰tRNA合成酶可能與免疫反應(yīng)相關(guān)，其中25%的膜性腎病患者的αENO表達(dá)增加，且與沉積物中IgG4、C5b-9共定位。

αENO可能并不是通過(guò)免疫復(fù)合物沉積而致病。αENO是一種結(jié)構(gòu)保守的糖酵解酶，又稱為2-磷酸-D-甘油酸水解酶，可將磷酸甘油水解為磷酸烯醇式丙酮酸，在糖酵解過(guò)程發(fā)揮限速作用。αENO的功能非常多樣，除糖酵解外，還可參與免疫反應(yīng)、纖溶過(guò)程、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、作為腫瘤相關(guān)標(biāo)志物等[30]。αENO在某些其他類型的自身免疫性相關(guān)疾病中亦可呈陽(yáng)性，故其診斷IMN的特異度低，且不同疾病的αENO抗原表位與IgG亞類的組合可能不同[31]。原發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病的血清αENO抗體滴度無(wú)顯著差異，Kimura等[32]在29例原發(fā)性或繼發(fā)性膜性腎病患者上皮下免疫沉積物中均未檢出αENO，仍有待進(jìn)一步的研究。

1.6C-BSA C-BSA可能是膜性腎病相關(guān)的一種外源性靶抗原。Debiec等[33]在少部分成人及兒童膜性腎病患者血清中檢測(cè)到高濃度的牛血清白蛋白抗體，且存在IgG1及IgG4兩種亞類，并在內(nèi)皮下沉積物檢測(cè)到陽(yáng)離子化的牛血清白蛋白，提示C-BSA可能是膜性腎病致病的靶抗原之一。C-BSA作為外源性蛋白，可能穿過(guò)腸道屏障進(jìn)入循環(huán)，由于腎小球?yàn)V過(guò)膜帶負(fù)電荷而沉積于此，并與其抗體結(jié)合形成免疫沉積物。由于東西方飲食的差異以及疾病本身的特殊性，有關(guān)我國(guó)C-BSA相關(guān)膜性腎病的報(bào)道較少。

2 補(bǔ)體激活

補(bǔ)體激活是IMN導(dǎo)致腎臟損傷的主要途徑，通過(guò)抗原抗體結(jié)合形成原位免疫沉積物，激活補(bǔ)體引起足細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞骨架重組、裂隙膜片喪失和蛋白尿。

經(jīng)典途徑、甘露聚糖結(jié)合凝集素(mannan-bin-ding lectin，MBL)途徑和旁路途徑均可啟動(dòng)補(bǔ)體激活，并通過(guò)裝配C3和C5轉(zhuǎn)化酶產(chǎn)生促炎性過(guò)敏毒素(C3a、C5a)、介導(dǎo)免疫黏附的調(diào)理素(C3b、iC3b)以及裂解細(xì)胞的膜攻擊復(fù)合物C5b-9。在人膜性腎病中，C3片段、C5b-9與IgG均存在于上皮下沉積物中，而尿液中C5b-9水平與免疫疾病的活動(dòng)相關(guān)[34]。對(duì)Heymann腎炎大鼠模型的研究顯示，C5b-9是足細(xì)胞損傷和蛋白尿的關(guān)鍵介質(zhì)[35]。IMN相關(guān)抗原抗體結(jié)合后，無(wú)論何種激活途徑均形成膜攻擊復(fù)合物C5b-9，引起鈣離子內(nèi)流并誘導(dǎo)酪氨酸激酶受體反式激活，最終損傷足細(xì)胞。C5上游不同補(bǔ)體途徑的作用仍不清楚。MBL途徑與IMN起病相關(guān)。IMN腎組織活檢免疫熒光檢查中，多以IgG沉積為主，其中IgG4更常見(jiàn)，而未見(jiàn)C1q沉積，因此缺乏經(jīng)典途徑中間產(chǎn)物C1q可作為排除經(jīng)典途徑參與IMN起病的依據(jù)[36]，而MBL和C4b染色通常呈陽(yáng)性[37]。

MBL缺乏患者發(fā)生IMN表明凝集素途徑并非IMN致病的單一途徑[38]。IMN患者腎組織免疫沉積物中尚未發(fā)現(xiàn)旁路途徑的產(chǎn)物B因子[39]。Luo等[40]的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，與缺乏補(bǔ)體C5相比，B因子缺乏可更大程度地消除蛋白尿。由此可見(jiàn)，C5的缺乏僅阻止C5活化下游的事件(如C5b-9形成)，而B(niǎo)因子缺乏還抑制了C3水平的補(bǔ)體活化，提示C3水平的補(bǔ)體激活也可導(dǎo)致蛋白尿，旁路途徑在小鼠膜性腎病的致病過(guò)程中可能發(fā)揮了作用，為膜性腎病補(bǔ)體激活途徑的研究提供了新方向。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，對(duì)于IMN發(fā)病機(jī)制、臨床病情評(píng)估等的研究為IMN靶向治療提供了理論支持，但仍有諸多問(wèn)題亟待解決，如血清抗PLA2R抗體滴度檢測(cè)用于 IMN診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定及臨床應(yīng)用推廣、THSD7A相關(guān)及PLA2R相關(guān)膜性腎病的區(qū)別、THSD7A相關(guān)膜性腎病合并惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制、人類膜性腎病補(bǔ)體激活途徑的具體機(jī)制、針對(duì)各靶點(diǎn)的治療及各生物學(xué)標(biāo)志物的臨床轉(zhuǎn)化等。目前，足細(xì)胞抗原驅(qū)動(dòng)腎小球病變的許多通路與機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。