肺栓塞的影像聯(lián)合診斷價(jià)值的探討

李樹(shù)峰，張震

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110001)

肺栓塞是一種由各種來(lái)源的栓子造成肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，其中栓子大部分為血栓，來(lái)源于下肢、盆腔和腹部，可出現(xiàn)于外科手術(shù)后[1-2]。肺栓塞十分危險(xiǎn)，一方面其起病急、病程進(jìn)展迅速，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸部疼痛，病死率極高；另一方面其誤診率和漏診率較高，易被誤診為肺炎或冠心病。誤診和漏診的原因是肺栓塞的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性易被忽略，或與其他心肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)所混雜[3]。有學(xué)者提出，全球由于誤診、漏診而死亡的肺栓塞患者高達(dá)67%～79%，在國(guó)內(nèi)更是高達(dá)80%，但是如果能夠及時(shí)診斷和治療，其死亡人數(shù)可下降8%。因此，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)于降低肺栓塞患者的病死率、改善預(yù)后有重要意義[4]。

目前常用的檢查方法為X線平片、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、心電圖、超聲和造影檢查等。以往X線平片是診斷肺栓塞的首選檢查方法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、價(jià)廉，但其靈敏度和特異度劣于其他檢查。X線造影是肺栓塞檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)設(shè)備的要求高、對(duì)患者的損傷大等缺點(diǎn)限制了此方法的應(yīng)用。近年來(lái)隨著科技的進(jìn)步，CT、MRI、心電圖及超聲心動(dòng)圖等技術(shù)的發(fā)展十分迅速且廣泛應(yīng)用于肺栓塞的診斷，然而由于臨床患者的多樣性、特異性及每種檢查的局限性，很容易發(fā)生誤診和漏診[5]。目前單一的檢查方法并不能徹底取代X線造影，故在對(duì)不同影像學(xué)檢查進(jìn)行討論的同時(shí)對(duì)多種影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合診斷的意義進(jìn)行分析，旨在從有創(chuàng)檢查提升為無(wú)創(chuàng)檢查、逐步提高確診率。有證據(jù)表明，多種檢查方法聯(lián)合診斷效果優(yōu)于單一檢查方法[6]。目前常見(jiàn)的聯(lián)合診斷技術(shù)包括多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)聯(lián)合MRI、CT造影聯(lián)合雙源CT雙能量肺灌注成像(dual energy perfusion imaging，DEPI)、磁共振肺灌注成像(magnetic resonance pulmonary perfusion，MRPP)聯(lián)合磁共振血管成像、MRI多序列聯(lián)合、超聲聯(lián)合心電圖、超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多部位超聲等?，F(xiàn)主要針對(duì)肺栓塞的影像學(xué)意義和聯(lián)合診斷的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 單一影像診斷模式

1.1X線 目前X線平片大多作為肺栓塞的篩查方法，也可作為排除其他疾病的粗略手段[7]。肺栓塞患者發(fā)病后的一段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺部分區(qū)域缺血性改變，故X線平片表現(xiàn)為肺和心臟體積的改變及肺門(mén)截?cái)嗾鳎?dāng)出現(xiàn)肺門(mén)截?cái)嗾鲿r(shí)則表示栓塞已經(jīng)累及30%的肺動(dòng)脈，其因缺血而出現(xiàn)的肺紋理減少和不規(guī)則斑片陰影被學(xué)者稱為“駝峰征”[8]。

X線平片的突出優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、價(jià)廉、實(shí)用，然而在肺栓塞的實(shí)際診斷中，越來(lái)越多的調(diào)查研究顯示X線平片的靈敏度和特異度不如其他檢查，而且只有當(dāng)患者發(fā)病時(shí)間>12 h、栓塞累及到一定程度后才會(huì)出現(xiàn)X線征象，故單獨(dú)應(yīng)用X線平片有極高的誤診率和漏診率，只能用于排查其他疾病[9-12]。

X線造影作為傳統(tǒng)的肺栓塞檢查方法，其準(zhǔn)確度可達(dá)95%，而且能夠比較清楚地展現(xiàn)出栓子的位置和栓塞的范圍，近年來(lái)其從傳統(tǒng)的X線造影發(fā)展為數(shù)字減影血管造影，數(shù)字減影血管造影在加強(qiáng)了對(duì)患者肺段及肺段以上栓塞觀察的同時(shí)還有助于了解肺循環(huán)情況，但是由于數(shù)字減影血管造影操作煩瑣復(fù)雜、對(duì)設(shè)備的要求高、費(fèi)用高，并且容易使患者出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡等缺點(diǎn)，加上限制因素較多且只能顯示血管腔，而不能顯示血管壁，所以已經(jīng)逐漸被CT和MRI取替[13]。

1.2CT 隨著CT技術(shù)不斷進(jìn)步和新技術(shù)的出現(xiàn)，其靈敏度和特異度得到很大提升，逐步成為診斷肺栓塞的首選方法。目前常用的檢查方法有CT平掃、MSCT、DEPI以及電子束CT，其中MSCT聯(lián)合肺動(dòng)脈成像技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、快速和精確等優(yōu)點(diǎn)，成為目前比較常用的檢查方法。

肺栓塞發(fā)生時(shí)，栓子對(duì)血管的阻塞程度可分為完全閉塞和部分閉塞，出現(xiàn)完全閉塞時(shí)，CT顯示造影中斷、顯像低密度影、肺動(dòng)脈高壓擴(kuò)張；出現(xiàn)部分閉塞時(shí)可以分成中央型肺栓塞和非中央型肺栓塞，中央型肺栓塞的CT顯像為“軌道征”，非中央型肺栓塞的CT顯像為形狀不規(guī)則、程度不均勻的充盈缺損，除不同程度的充盈缺損外，肺栓塞的典型CT征象還有肺梗死灶、馬賽克征以及肺動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈不同程度的擴(kuò)張[14-16]。

MSCT在采用高清探頭的同時(shí)，不斷縮短掃描時(shí)間、提高圖像質(zhì)量，然后通過(guò)多平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等后期處理技術(shù)將肺動(dòng)脈從各個(gè)方位和角度展現(xiàn)出來(lái)，以達(dá)到判斷栓塞部位、程度以及預(yù)后的目的[17]。很多學(xué)者對(duì)MSCT與其他檢查方法進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)其確診率、特異度和靈敏度明顯高于X線平片、CT平掃等檢查方法[18-19]。在造影劑方面，有研究表明使用低劑量造影劑不會(huì)影響檢查結(jié)果，但可以明顯減少患者的身體負(fù)荷、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，在一定程度上消除靜脈污染[20-21]。

不同的檢查方法有不同的特點(diǎn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)CT平掃出現(xiàn)異常高密度影時(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)可以確診肺栓塞，且CT平掃具有普查、快速的優(yōu)點(diǎn)[22]。當(dāng)栓塞位于肺動(dòng)脈下級(jí)分支時(shí)，醫(yī)師可以通過(guò)電子束CT精確判斷栓子的位置，對(duì)患者血管壁的情況進(jìn)行評(píng)估。DEPI是隨著圖像處理技術(shù)不斷進(jìn)步而產(chǎn)生的新方法，其優(yōu)點(diǎn)為靈敏度和空間分辨率高、輻射小、掃描時(shí)間短、可有效避免因患者呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影，同時(shí)還可以通過(guò)反映肺組織的血流變化得到患者更多的解剖信息從而間接診斷肺栓塞，所以DEPI對(duì)小栓子栓塞有較高的檢出率[23-24]。目前對(duì)于DEPI在診斷肺栓塞過(guò)程中出現(xiàn)的不均勻灌注是偽影還是圖像處理錯(cuò)誤方面的問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議，說(shuō)明DEPI檢查的準(zhǔn)確度并不是100%，而且在實(shí)際診斷過(guò)程中，DEPI容易受重力的影響造成誤診和其他肺部疾病，故一般不單獨(dú)使用[25-26]。

1.3MRI 隨著增強(qiáng)MRI等新技術(shù)的出現(xiàn)和逐漸完善，MRI在診斷肺栓塞中起到的作用也越來(lái)越大，其中常用的手段有MRI平掃和MRI增強(qiáng)，并且近年來(lái)MRPP也逐漸受到人們的關(guān)注。在MRI顯像方面，MRI平掃主要通過(guò)模擬X線造影以顯示血管，但MRI平掃對(duì)小栓子的診斷能力較差。MRI常用的序列有自回旋波脈沖序列和梯度返回波脈沖序列，自回旋波脈沖序列中栓子表現(xiàn)為中等信號(hào)，梯度返回波脈沖序列中栓子表現(xiàn)為低等信號(hào)，但是兩者均不可直接診斷肺栓塞[27]。對(duì)于增強(qiáng)MRI，其優(yōu)勢(shì)在于掃描速度快，注射對(duì)比劑后有效減少了周?chē)蛩氐母蓴_，最后通過(guò)多平面重建或最大密度重建可以得到較為清晰的圖像，極大地提高了檢查的靈敏度和特異度，有報(bào)道稱其對(duì)急性肺栓塞的確診率已經(jīng)接近甚至超過(guò)了MSCT造影[28-31]。

MRI作為一種無(wú)創(chuàng)且無(wú)輻射的檢查在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，在肺栓塞的診斷過(guò)程中，MRI可以實(shí)現(xiàn)多維成像，一方面可以在沒(méi)有對(duì)比劑的情況下對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估，如碘過(guò)敏患者的診斷[32]；另一方面，在使用對(duì)比劑后不僅一定程度上提高了檢查的確診率，還可以有效鑒定栓子的形成時(shí)間，對(duì)急慢性肺栓塞的鑒別有重要意義。但是目前MRI的應(yīng)用還不是十分普遍，因?yàn)镸RI費(fèi)用較高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，故不適用于危重癥患者和耐受能力差的患者，此外還不適用于使用心臟起搏器、支架的患者，并且MRI對(duì)周?chē)苑嗡ㄈ拇_診率不高也是阻礙其應(yīng)用的一個(gè)因素。

1.4超聲 超聲檢查因具有操作簡(jiǎn)單、得到結(jié)果迅速等特點(diǎn)逐漸受到人們的重視，目前超聲大多用于篩查或與其他檢查配合進(jìn)行。常用的超聲檢查有超聲心動(dòng)圖、周?chē)艹暋⒔?jīng)支氣管超聲和肺部超聲，近年來(lái)超聲造影也被逐漸應(yīng)用于臨床。在超聲顯像方面，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，患者應(yīng)處于左側(cè)臥位，選取大動(dòng)脈短軸切面、心尖四腔心切面、胸骨左側(cè)常切面等觀察肺動(dòng)脈有無(wú)栓子及擴(kuò)張情況、右心房和右心室有無(wú)栓子及擴(kuò)張情況。一般來(lái)說(shuō)，肺栓塞患者會(huì)出現(xiàn)直接征象或間接征象，肺動(dòng)脈中是否直接出現(xiàn)栓子是診斷肺栓塞的有力證據(jù)，但如果栓子出現(xiàn)于右心中，可高度懷疑為肺栓塞，但不能直接確診，因?yàn)橛倚乃ㄗ有头嗡ㄈ麅H占2.6%[33]；當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)右心增大、肺動(dòng)脈高壓、室間隔反常運(yùn)動(dòng)、三尖瓣反流、腔靜脈增寬等間接征象時(shí)也可高度懷疑為肺栓塞。肺部超聲主要特征為楔形低回聲梗死灶，病變周?chē)卸鄺l血流出現(xiàn)，有時(shí)也可伴隨積液出現(xiàn)[34]。

超聲檢查具有實(shí)時(shí)、便宜、操作簡(jiǎn)單、圖像直觀、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射、禁忌證少和可重復(fù)率高等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)肺動(dòng)脈主干和右心進(jìn)行快速檢查且優(yōu)于其他技術(shù)。超聲心動(dòng)圖可以有效鑒別急慢性肺栓塞和心臟急性病變，且超聲心動(dòng)圖也可以對(duì)患者溶栓治療后的效果進(jìn)行評(píng)估，但是超聲心動(dòng)圖對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行檢查的準(zhǔn)確率不高[35-37]。近年來(lái)，肺部超聲的靈敏度和特異度有很大提高，有望在臨床診斷中發(fā)揮更大作用。此外，周?chē)艹暫椭夤艹暤拈_(kāi)展對(duì)于肺栓塞的預(yù)防和診斷也有重要作用，有研究表明，心肺超聲聯(lián)合周?chē)艹暀z查時(shí)，其確診率可接近CT造影[38]。但是臨床上大多數(shù)醫(yī)師不選擇超聲檢查作為肺栓塞的確診依據(jù)，因?yàn)槟壳皢为?dú)使用超聲檢查的靈敏度和特異度均不高，無(wú)法直接診斷肺栓塞，所以僅作為篩選肺栓塞的首選依據(jù)?？傊暀z查的實(shí)用性較強(qiáng)，可有效觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)特征、對(duì)危重癥患者狀態(tài)以及治療后進(jìn)行評(píng)估，但是確診率較低是限制其臨床使用的關(guān)鍵因素。

2 聯(lián)合診斷

X線造影是肺栓塞檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)檢查且對(duì)設(shè)備要求過(guò)高，所以目前多用在介入治療中。肺栓塞是一類發(fā)病隱匿卻進(jìn)展快速，容易被誤診、漏診的疾病，需要早期診斷，盡快治療，而目前主流診斷肺栓塞的技術(shù)都有其自身的局限性，所以需要聯(lián)合診斷。

2.1CTPA聯(lián)合DEPI 目前CTPA和DEPI均是診斷肺栓塞的熱門(mén)技術(shù)，并隨著技術(shù)的不斷改而逐漸完善，其診斷效率不斷提高。DEPI具有極高的空間分辨率，并且成像時(shí)間短、圖像偽影少、能夠清晰地發(fā)現(xiàn)病灶，由于其對(duì)肺血流灌注敏感對(duì)肺段及肺段以下小栓子的診斷有特殊意義，但是由于其他可以導(dǎo)致肺灌注減少疾病的干擾增加了DEPI的誤診率，故無(wú)法單獨(dú)確診肺栓塞[24]；對(duì)于CTPA，MSCT的推廣應(yīng)用使其擁有了高清探頭和一系列復(fù)雜的后期處理技術(shù)，對(duì)栓塞部分的影像觀察更加細(xì)致，可以排除其他疾病的干擾從而降低誤診率，但缺乏對(duì)肺小血管內(nèi)栓塞的確診能力[39]。有研究表明，肺段以上出現(xiàn)栓塞時(shí)，CTPA和DEPI的診斷靈敏度無(wú)差異，但肺段以下出現(xiàn)栓塞時(shí)，DEPI的診斷靈敏度略高，CTPA的診斷特異度更高，故兩者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用于肺栓塞的診斷可為臨床醫(yī)師提供更好的解剖學(xué)證據(jù)，對(duì)確診肺栓塞有極大的影像學(xué)意義[40]。

2.2超聲聯(lián)合心電圖 心電圖作為一種簡(jiǎn)便易行的檢查方法，廣泛應(yīng)用于臨床。肺栓塞發(fā)生時(shí)常伴隨心功能改變，可以直接體現(xiàn)在心電圖檢查中，其主要表現(xiàn)為心律失常、肺性P波、ST段的動(dòng)態(tài)改變以及右束支傳導(dǎo)阻滯等，但是由于存在多種鑒別診斷，所以不能直接確診[30]。有學(xué)者認(rèn)為，心電圖聯(lián)合超聲檢查時(shí)，超聲顯示的血流動(dòng)力學(xué)特征和心電圖顯示梗死大致部位的準(zhǔn)確率接近CT造影[41]。然而田莉莉和黃君[42]研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞發(fā)生時(shí)，心電圖雖然100%改變，但超聲顯示其對(duì)肺部血管栓子的發(fā)現(xiàn)不足50%，所以即使兩種檢查具有設(shè)備要求簡(jiǎn)單、操作容易、快速、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，并有聯(lián)合檢查確診率高的優(yōu)勢(shì)，但僅適用于基層醫(yī)院對(duì)肺栓塞的早期判斷。

2.3超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多部位超聲 研究發(fā)現(xiàn)，肺栓塞的栓子較多源于下肢靜脈血栓，因此對(duì)下肢靜脈進(jìn)行血管超聲探查具有重要診斷意義，而單獨(dú)使用超聲心動(dòng)圖或下肢靜脈超聲其確診率均低于兩者聯(lián)合使用[43]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比單獨(dú)使用超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲探查和兩者聯(lián)合診斷肺栓塞發(fā)現(xiàn)靈敏度分別為48.28%、70.11%和93.10%，特異度分別為41.18%、64.71%和88.24%，說(shuō)明兩者聯(lián)合具有更高的臨床價(jià)值[44]。季青等[45]對(duì)145例肺栓塞患者研究發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈栓塞的患者中肌間靜脈栓塞占67.74%，周?chē)退ㄈ?1.29%，而超聲心動(dòng)圖同時(shí)聯(lián)合肺部和下肢靜脈超聲探查的靈敏度和特異度分別為90%和86%[36]。綜上所述，超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多部位超聲時(shí)，肺栓塞的確診率、診斷價(jià)值均提高，同時(shí)能夠在一定程度上取代CT血管造影，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，其有望成為肺栓塞的確診手段之一。

2.4MRI多序列聯(lián)合 MRI多序列聯(lián)合檢查時(shí)可以提高確診率，對(duì)急性肺栓塞的診斷有重要參考意義，對(duì)于外周型肺栓塞的診斷其特異度和靈敏度可達(dá)97%和95%。MRPP具有檢查時(shí)間短且空間分辨率、時(shí)間分辨率高等常規(guī)MRI不具備的優(yōu)勢(shì)，但是特異度和靈敏度低仍是限制其推廣的因素，所以MRPP與MRI聯(lián)合使用可以直接排除其他導(dǎo)致肺血流減少的疾病，提高診斷效率[46-47]。也有報(bào)道顯示，MRI聯(lián)合MSCT使用的確診率高于其中任意一項(xiàng)單獨(dú)檢查[48]。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，肺栓塞的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其主要特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快、病死率較高，早期診斷和及時(shí)治療是降低患者病死率的關(guān)鍵。所以影像學(xué)檢查對(duì)于肺栓塞的診斷越來(lái)越重要，一方面，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和各類影像檢查技術(shù)的不斷完善，可以使病灶更加直觀地顯像，對(duì)于肺栓塞的診斷治療有重要意義；另一方面，多種聯(lián)合檢查的出現(xiàn)可以有效避免單一檢查中存在的不足，對(duì)疾病的診斷價(jià)值更高，有望在未來(lái)成為確診肺栓塞的主要手段。