不同潛伏期體感誘發(fā)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

張議元 ，杜元灝

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 a.功能檢查科，b.針灸科，天津 300193)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生神經(jīng)元變性、丟失所導致的疾病總稱。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術(shù)的出現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查提供了更直觀簡便的方法，但對于患者腦功能狀態(tài)及量化的檢查靈敏度和特異度不高，而臨床誘發(fā)電位學的出現(xiàn)彌補了這一點，這項技術(shù)近年來發(fā)展迅速，并以靈敏度高等特點應(yīng)用于臨床。

臨床常用的誘發(fā)電位按刺激類型主要分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)和運動誘發(fā)電位。不同的誘發(fā)電位反映的神經(jīng)傳導通路不同，各個波形反映的意義也有差異。目前，SEP以操作簡便、客觀性強等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，主要通過刺激肢體末端粗大的感覺纖維，在軀體感覺上行通路的不同部位記錄電位，從而反映周圍神經(jīng)、脊髓后束及相關(guān)的神經(jīng)核、腦干、丘腦、丘腦輻射及皮質(zhì)感覺區(qū)的功能[1]。臨床將不同潛伏期SEP應(yīng)用于常見內(nèi)科疾病、術(shù)中評估、預后判定，現(xiàn)就不同潛伏期SEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的應(yīng)用進展進行綜述。

1 SEP各潛伏期的原理及發(fā)生源

SEP是指刺激軀體感覺系統(tǒng)的任一點，反映系統(tǒng)特定通路的神經(jīng)電活動與刺激有鎖時關(guān)系[2]。SEP按刺激后潛伏期長短分為短潛伏期SEP(short latency and medium-long latency somatosensory evoked potentials，SLSEP)、中長潛伏期SEP(medium-long latency somatosensory evoked potentials,MLSEP)。SEP主要反映后索內(nèi)側(cè)丘系，由于SEP各波潛伏期較為恒定，因此可以通過SEP各波潛伏期來推導神經(jīng)發(fā)生源。

刺激軀體感覺傳入后，用表面電極記錄到的典型SEP主要包括短潛伏期、低振幅的主反應(yīng)和長潛伏期、高振幅的次反應(yīng)。目前，正中神經(jīng)SEP常用數(shù)值包括N9、N13、N20等，脛后神經(jīng)SEP常用數(shù)值主要包括N6、N22、P40、P60、N75等。臨床認為,N9波、N6波是臂叢、腰叢產(chǎn)生的動作電位，N13、N22為頸、腰髓節(jié)段性電位，N20、P40代表皮質(zhì)活動波形。N9及N6、N13及N22均反映周圍神經(jīng)傳導功能；N13-N20、N22-P40則反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)即頸、腰髓到皮質(zhì)的功能情況。通常認為50～500 ms是中長潛伏期，P60、N75均是皮質(zhì)成分，P60神經(jīng)發(fā)生源偏后可能與頂葉凸面有關(guān)，N75可能與網(wǎng)狀系統(tǒng)非特異性多突觸傳導系統(tǒng)有關(guān)[3]。

2 SLSEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

誘發(fā)電位各波的峰潛伏期和波幅的異常所反映的是傳導通路中髓鞘和軸突的受損情況，有助于對其進行定量定位評價。因此，目前很多研究選擇用SEP的各波峰潛伏期作為定位及定性評價指標。SEP主要通過對周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，反映軀體深感覺傳導通路的功能狀態(tài)[4]。有研究認為，SEP在電生理檢測領(lǐng)域中是預測性最準的技術(shù)[5]。

2.1脊髓損傷疾病 目前，SEP廣泛應(yīng)用于脊髓損傷疾病，SLSEP可以客觀評價脊髓功能，準確地評估脊髓損傷的情況、范圍及程度，并對疾病的預后、術(shù)中的監(jiān)護等有重要作用。臨床上通常用SLSEP潛伏期延長程度及波幅降低情況對脊髓進行定量分析，并推斷脊髓損傷的嚴重程度[6]。楊麗和史松[7]曾用N20、P40對脊髓型頸椎病患者的脊髓受損程度進行評估，結(jié)果證實SEP對脊髓損傷程度評估的特異度為95.6%，與運動透發(fā)電位和肌電圖結(jié)合評估靈敏度和特異度更高。有學者指出在神經(jīng)電生理技術(shù)中，SEP最早用于術(shù)中檢測，其結(jié)果穩(wěn)定性強，受牽拉等外因影響少，神經(jīng)損傷多表現(xiàn)為波幅下降且無好轉(zhuǎn)，而缺血或牽拉則在短暫降低后恢復正常[8-9]。劉一濤[10]利用SEP監(jiān)測術(shù)中脊柱側(cè)彎，結(jié)果顯示SEP監(jiān)測組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為7.32%(3/41)，而非監(jiān)測組為18.92%(7/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.2亞急性聯(lián)合變性病變 亞急性聯(lián)合變性病變主要在脊髓的后索和錐體束，嚴重時大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和周圍神經(jīng)可不同程度受累，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，因此其病變與脊髓至皮質(zhì)的傳導通路受累有關(guān)。崔寧陵等[11]在脛后神經(jīng)SEP檢查中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)P40峰間潛伏期明顯延長或成分消失，表明薄束受損的部分能被局限于胸髓節(jié)段，脛后神經(jīng)SEP的異常程度較正中神經(jīng)SEP更為明顯，即脊髓薄束功能的受累情況重于楔束，并通過正中神經(jīng)SEP證明亞急性聯(lián)合變性病變患者脊髓高頸段及下腦干結(jié)合部受累更為普遍，同時他們還指出N11-P14峰間潛伏期主要為后索內(nèi)傳入性沖動的傳導，且P14-N20峰間潛伏期與腦干至皮質(zhì)傳導通路有關(guān)。

2.3腦血管病 目前，SEP不僅對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的部位、傳導通路的功能狀態(tài)有指導意義，還對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷有一定價值，因此SEP在腦血管疾病中的應(yīng)用較為廣泛。楊友松等[12]研究表明，SEP的成分異常與深感覺受損及腦內(nèi)病變病灶部位有關(guān)，病灶的大小同時也影響了SEP的完整性。石秋艷等[13]用脛后神經(jīng)SEP檢測早期腦梗死患者的中樞傳導情況，發(fā)現(xiàn)N17、N21正常，但由于P40主要產(chǎn)生于中央后回的下肢投射區(qū)，反映的是感覺中樞傳導通路的功能，因此P40表現(xiàn)為異常。江利等[14]用N20評價腦梗死患者的腦功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)N20異常者中有13例基底節(jié)區(qū)病變者，其中合并頂葉病變者5例，表明頂區(qū)N20的改變多為皮質(zhì)下病變，另外SEP皮質(zhì)發(fā)源地與初級運動區(qū)重疊，故其異常運動區(qū)域也可能受到損害。孫智穎等[15]認為，SEP對腦血管病患者的早期狀態(tài)有診斷價值，可定量分析早期腦血管疾病的中樞傳導通路狀況，SEP可作為CT檢測陰性、腦組織并未發(fā)生明顯變化的早期腦梗死患者輔助診斷的一項敏感指標，腦缺血時由于皮質(zhì)下缺血導致傳入神經(jīng)阻滯，從而使SEP中N20的潛伏期延長。林楚欣[16]用脛后神經(jīng)SEP對急性腦梗死患者進行評價發(fā)現(xiàn)，當大腦皮質(zhì)中央后回上部受累時，P40表現(xiàn)為異常。

2.4腦卒中后抑郁及意識障礙 腦卒中后，神經(jīng)突觸再生等可使大腦皮質(zhì)功能逐漸恢復，但新突觸的產(chǎn)生降低了神經(jīng)沖動傳導閾值，使運動信息不斷輸入、強化[17]。劉卓等[18]用SLSEP對腦卒中后抑郁患者進行早期診斷，發(fā)現(xiàn)SLSEP的異常程度與病情的嚴重程度相關(guān)，輕中度及重度腦卒中后抑郁患者的N20、P37潛伏期和N13-N20峰間潛伏期均延長，而重度腦卒中后抑郁患者延長得更為明顯，因此可以用SLSEP來量化評價大腦和腦干的功能狀態(tài)從而反映腦功能損傷程度，較其他檢查手段更加簡便易行且無創(chuàng)傷。腦血管疾病可以引起皮質(zhì)下組織損傷，致使刺激信號傳至皮質(zhì)的時間不同程度地延長或無法完成傳遞，一般情況下意識障礙患者的腦區(qū)功能狀態(tài)大都完好，但腦區(qū)之間常處于失聯(lián)狀態(tài)，因此大腦意識覺醒系統(tǒng)功能狀態(tài)可以被SEP各皮質(zhì)中短潛伏期直觀地反映出來[19]。SEP對于判斷具有意識障礙的腦血管病患者的預后也有重要意義，邱素麗等[20]聯(lián)合應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位、SEP和血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶對急性腦卒中昏迷患者進行檢測，能夠早期判斷預后，具有重要的臨床價值。蘇微微等[21]指出，SEP中N20波代表皮質(zhì)功能受損程度，因此可以通過N20的恢復狀況來評價治療后的預后情況。

2.5糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 目前對于糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷尚無明確方法，而SEP技術(shù)能夠反映細胞及分子系統(tǒng)功能的完整性，可以客觀且定量地評價人體體感通路至皮質(zhì)的功能狀態(tài)，操作簡便且無創(chuàng)傷，對于糖尿病患者周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)病變和亞臨床神經(jīng)病變的早期診斷具有重要的臨床價值[22]。余敏等[23]研究發(fā)現(xiàn)，SEP中神經(jīng)功能狀態(tài)的敏感指標為N20，SEP異常與糖尿病伴發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)。蔡慧敏等[24]研究發(fā)現(xiàn)，P40潛伏期的延長可以反映糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度，從而提出SEP可作為糖尿病脊髓病的檢測手段，并可對糖尿病中樞神經(jīng)的感覺通路病變做出早期診斷。吳麗榮和郭鳳蘭[25]通過皮質(zhì)下電位P14和P14-P45的變化推斷糖尿病患者中樞神經(jīng)損害情況，認為SEP為亞臨床期糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病提供了電生理依據(jù)。王玉良等[26]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的N20-P40潛伏期延長，異常率為30%(24/80)，而上肢N13-N18異常率僅為2.5%(2/80)，故認為此差異與中樞傳導通路的長短有關(guān)，且下肢感覺傳導通路中樞段較上肢長，因此其傳導功能異常更容易顯示出來。

2.6昏迷及腦死亡 覺醒狀態(tài)的維持主要指各種感覺沖動經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導，途經(jīng)腦干時發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上傳沖動激活大腦皮質(zhì)?；杳允怯缮闲芯W(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)損害導致的任何感覺刺激均無法喚醒的意識障礙。對昏迷和腦死亡的患者進行SEP檢測發(fā)現(xiàn)，其存在皮質(zhì)下電位、皮質(zhì)電位潛伏期延長或者峰間潛伏期延長的情況，因此認為SEP對意識障礙的程度評價較為可靠。有研究認為，P13/N13、N20及P25的異常與否對預后有提示作用，正常則提示預后良好，反之則提示預后不良，因此SEP可以對缺血缺氧性腦病及昏迷患者的預后情況做出早期判斷，并對評價大腦的功能狀態(tài)及覺醒有重要作用[27]。有研究指出，在傳導通路完整的情況下，N20存在與否是判斷腦功能狀態(tài)的特異性指標[28]。同時，SEP可作為存在皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)調(diào)節(jié)環(huán)路興奮性的客觀檢測指標[29]。黃健聰?shù)萚30]認為，N13-N20是反映中樞傳導通路的重要檢測指標，而N20-P25復合波是大腦對刺激信息的原發(fā)皮質(zhì)的反映，能夠最早反映出沖動到腦皮質(zhì)后的功能狀態(tài)，因此根據(jù)N20-P25的存在情況將SEP分為3級，預后以外傷后6個月患者的覺醒情況為標準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SEP對清醒預測的靈敏度為80.77%、特異度為75%、準確率為78.26%、錯誤率為10.87%，表明SEP的分級可以客觀、準確地對腦功能損傷程度及覺醒預后做出評價。也有學者認為，雖然N20是評價昏迷預后的常用指標，但其預測靈敏度并不高，因此需聯(lián)合彌散加權(quán)MRI來提高靈敏度[31]。

2.7中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病是一組與免疫介導相關(guān)的、在病理上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘脫失及炎癥為主的疾病。由于疾病之間存在組織學、影像學以及臨床癥候上的某些差異，因此構(gòu)成了脫髓鞘病的一組疾病譜，臨床上常見的多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎均屬于此類疾病。多發(fā)性硬化主要累及腦室周圍、近皮質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，視神經(jīng)脊髓炎主要累及視神經(jīng)和脊髓，而SEP主要用于評價軀體深感覺傳導通路的功能狀態(tài)，可以對損傷定位進行評判，對疾病的預后進行指導評估[32]。SEP在預測多發(fā)性硬化中的靈敏度和特異度較高[33]。脛后神經(jīng)SEP對視神經(jīng)脊髓炎的復發(fā)頻率有良好的預測[34]，且SEP可以對神經(jīng)病變損傷的解剖部位進行定位[35]。

2.8術(shù)中監(jiān)護 SEP因其有簡便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測的優(yōu)勢作為術(shù)中監(jiān)護手段廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中[36]。葛玉元等[37]研究認為，SEP能及早顯示神經(jīng)細胞功能受損，同時可以反映大腦的灌注狀況。當腦血流量處于15～20 mL/(100 g·min)時，SEP波形便會消失；當腦血流量降低到10 mL/(100 g·min)以下時，神經(jīng)功能缺失狀態(tài)將難以恢復。因此，SEP的應(yīng)用便于術(shù)者及時采取相應(yīng)保護神經(jīng)功能措施，并有助于預測患者術(shù)后的功能恢復。

2.9頑固性疼痛 脊髓背角是軀體及內(nèi)臟感覺傳入的重要通路，在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生與維持中有重要作用，疼痛信號經(jīng)過第二、第三級傳入神經(jīng)元，換元后投射至大腦皮質(zhì)引起定位痛覺及情緒反應(yīng)。陶利軍等[38]利用SEP檢測神經(jīng)通路功能完整性對傳導束和神經(jīng)元的功能進行評價，并在不影響運動功能的前提下，用自制亞甲藍磁性微球?qū)顾璞掣窠?jīng)進行了靶向阻滯，阻斷疼痛刺激信號上傳，為頑固性疼痛及晚期癌痛提供可能的治療方法。

2.10其他 SEP除了可以對軀體深感覺傳導通路的功能狀態(tài)進行評估判斷外，還可以用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的評價。王秀英等[39]用SLSEP來研究睡眠不足對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示SLSEP的潛伏期有延長趨勢，考慮可能與神經(jīng)遞質(zhì)水平的改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮-抑制功能失調(diào)相關(guān)，從而證明睡眠不足可能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的應(yīng)激反應(yīng)降低。

3 MLSEP在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

MLSEP起源于頂葉皮質(zhì)的次級軀體感覺區(qū)，取決于大腦皮質(zhì)更廣泛區(qū)域信息整合的完整性，對反映神經(jīng)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)功能的異常更為敏感[40]。MLSEP異常多提示大腦皮質(zhì)間、皮質(zhì)與皮質(zhì)下聯(lián)絡(luò)發(fā)生功能障礙。夏江玲等[41]認為，MLSEP可能會受到受檢者認知功能的影響。目前，SEP在中樞神經(jīng)缺損評估中的應(yīng)用越來越廣泛。

3.1亞臨床肝性腦病 亞臨床肝性腦病是指肝性腦病未達到Ⅰ度，但有智力下降、反應(yīng)時間延長、操作能力減退等表現(xiàn)的患者，而臨床上大多數(shù)患者的代償良好，甚至可以正常工作，因此常規(guī)臨床檢查難以診斷。劉英等[42]提出，SEP可以為亞臨床肝性腦病的診斷提供幫助。目前，臨床多將N20以后出現(xiàn)的波形認為是MLSEP。肝硬化患者SEP中，N9-N13、N9-N20峰間潛伏期延長提示周圍神經(jīng)至中樞的傳導速度減慢，而P45、N60峰潛伏期延長說明腦功能狀態(tài)異常，且腦高級皮質(zhì)功能紊亂明顯。陳秀英等[43]通過研究證明，亞臨床肝性腦病患者的SEP異常率為47%，且神經(jīng)損害不對稱，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)損害。

3.2驚恐障礙 目前MLSEP可以反映人類心理品質(zhì)，是人體大腦皮質(zhì)對刺激的重要性反應(yīng)，反映大腦皮質(zhì)的綜合高級活動狀態(tài)，與心理、精神因素聯(lián)系緊密，是生理、心理的綜合反映。驚恐障礙是指患者在沒有任何誘因的情況下，突然出現(xiàn)強烈的驚恐、伴瀕死感或失控感。驚恐障礙的發(fā)作通常不可預測且無相關(guān)特定情景，發(fā)作間歇無明顯癥狀，因此難以診斷及評估。賈寧[44]用SEP證實了驚恐障礙患者大腦綜合功能呈降低狀態(tài)，為驚恐障礙相關(guān)研究提供了客觀的臨床依據(jù)。

3.3判定預后 根據(jù)MLSEP的起源和特點，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病預后的判斷有預測價值。曾小雁等[45]研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者患側(cè)MLSEP(N35、P45和N60)峰潛伏期明顯延長，且與患者的日常生活狀態(tài)及神經(jīng)功能缺損情況相關(guān)，結(jié)果顯示以N60異常最為明顯，因此將MLSEP和SLSEP聯(lián)合應(yīng)用可以提高評估預后的準確性。陳眉等[46]指出，腦卒中患者的SEP潛伏期明顯延長，治療后N75潛伏期出現(xiàn)恢復趨勢，其機制與N75的神經(jīng)發(fā)生源有關(guān)。

3.4其他 SEP以客觀性強、靈敏度高的特點應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。林馳等[3]利用SEP的P60-N75相對潛伏期對針刺得氣情況進行量化，用其作為判斷得氣與否的客觀指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)得氣后通過神經(jīng)傳導或高級認知，皮質(zhì)成分N45、P60的波幅出現(xiàn)了增強現(xiàn)象。后期研究認為，皮質(zhì)電位有別于外周和皮質(zhì)下電位，其表現(xiàn)的是神經(jīng)傳導功能和認知功能在皮質(zhì)的綜合狀態(tài)，并指出P40不受認知影響，故得氣并不影響外周至皮質(zhì)之間的神經(jīng)傳導，而N45之后的MLSEP會受到認知的影響，因此得氣后潛伏期的變化可能源于高級皮質(zhì)的參與[47]。

4 小 結(jié)

目前SEP主要應(yīng)用于對周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓、腦干、丘腦及大腦功能狀態(tài)等的檢測，可與CT、MRI等檢測手段相結(jié)合，從而進一步為周圍神經(jīng)病變、脊髓病變、多發(fā)性硬化及腦血管病等提供診斷依據(jù)及客觀評價。由于SLSEP受意識狀態(tài)影響較少，故在臨床上應(yīng)用較為廣泛，而MLSEP的應(yīng)用較為受限。通過近年來對SEP的應(yīng)用及研究可以發(fā)現(xiàn)，SEP的中長潛伏期對于高級皮質(zhì)活動及認知功能等亦有研究價值。有學者提出，SEP可以作為目前腦科學研究的有力手段之一，并可在精神心理領(lǐng)域得到應(yīng)用[44]。但由于目前的研究大多集中于皮質(zhì)電位與疾病的相關(guān)性，MLSEP的靈敏度和特異度尚未得到廣泛關(guān)注，因此MLSEP的臨床價值需要進一步驗證。