醫(yī)患共同決策在婦產科的應用與探討*

□周君涵 ZHOU Jun-han高英 GAO Ying朱雪瓊 ZHU Xue-qiong

隨著醫(yī)療模式的轉變，以“醫(yī)生為主導”的傳統(tǒng)臨床決策模式已不能滿足患者的需求，以“患者為中心的”現代醫(yī)療服務宗旨被明確提出，臨床共同決策(shared decision making，SDM)的概念應運而生。SDM是指醫(yī)患雙方共同參與的，醫(yī)務人員充分告知決策利弊，權衡風險，基于患者個人意愿、偏好及價值觀念，發(fā)揮患者在醫(yī)療決策中的主觀能動性，主動反映決策中自身的觀點，最終達到醫(yī)患雙方決策一致性[1]。經歷30余年的發(fā)展及實踐，現已逐步建立較為完善的臨床共同決策理論體系及一整套規(guī)范的臨床操作流程，同時在歐美等地也形成了涉及保障SDM實施的相關法律體系及司法裁決方式，并在全球范圍內得到了廣泛的支持和認可[2]。

SDM以醫(yī)患信息共享為基礎，現已逐步推廣應用于臨床各學科，如婦產科、兒科、腫瘤外科、急診、內分泌等多個學科。本文就SDM在婦產科疾病中的應用進行綜述，明確SDM在婦產科疾病中的應用價值，加深醫(yī)務人員對于SDM的認識，并主動參與SDM的實施。

SDM的由來及發(fā)展

SDM概念的提出可追溯到20世紀70年代，Veatch在《變革年代的醫(yī)學倫理學模式：什么樣的醫(yī)生-患者角色最符合倫理學的關系？》一文中提出了契約模型，并在醫(yī)患契約關系中首次提出了以“共享”作為核心理念的合作模式[3]。1982年，美國總統(tǒng)委員會在涉及醫(yī)學、生物醫(yī)學行為中相關倫理問題的報告中首次明確了SDM的含義，即結合患方的期望和偏好需求，醫(yī)患雙方共同尋求治療措施[4]。

1988年趙明杰教授首次將SDM概念引入國內，突出了患者在醫(yī)療政策制定的核心地位[5]。近年來，我國小部分醫(yī)院已逐步認識到SDM在臨床決策中的重要性。但迄今為止，國內對于SDM的研究僅有個別報道，且僅停留在SDM的概念分析及患者參與醫(yī)療決策過程的意向層面，而關于SDM的臨床應用極為罕見[6]。

SDM在婦產科疾病中的發(fā)展與應用現狀

1998年，O'Connor等率先在絕經后婦女了解激素替代治療時利用決策輔助工具(decision aid，DA)，考慮女性自身狀況，使用功能性術語及概率解釋相關益處和風險，量身定制的決策輔助工具與一般傳單相比能幫助婦女更好地做出決策[7]。2008年，我國學者就罹患子宮良性疾病行腹式子宮切除患者術前決策與術后康復之間的關系進行研究，以8例罹患子宮良性疾病行腹式子宮切除的患者為研究對象，就患者術前醫(yī)務人員建議、個人心理狀態(tài)、正負性體驗、病情嚴重程度等因素，分析決策過程與術后康復體驗之間的關系。醫(yī)務人員、患者及家屬作為共同決策主體就如何進行科學決策以及對患者術后康復需要醫(yī)患雙方共同支持方面展開討論，為SDM在婦產科中的應用及推廣開啟了新篇章[8]。SDM在婦產科領域的實施主要涉及乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌及產前診斷等方面。

1.乳腺癌。針對影響SDM的兩大因素(患者的感知選擇與醫(yī)患的溝通)是否可以直接影響乳腺癌早期篩查乳腺鉬靶(mammography)的使用率，Gunn等[9]收集了2011―2013年期間來自于健康信息趨勢調查數據(Health Information National Trends Survey，HINTS)的1085名小于50歲的女性樣本，針對“患者是否可以接受自行選擇進行鉬靶篩查”這一問題，31.3%的患者認為可選擇接受乳房鉬靶篩查，其乳腺鉬靶篩查技術的利用率是非自身選擇患者的三倍。針對SDM的醫(yī)患溝通因素，通過7個方面進行綜合衡量評估：(1)是否給予機會詢問健康有關問題；(2)是否給予對感官和情感的關注；(3)是否讓你盡可能多地參與你的醫(yī)療保??；(4)是否明確需要做些什么來保持健康；(5)是否用你所能理解的方式解釋問題；(6)醫(yī)生是否用足夠的時間陪伴你；(7)是否幫助解決關于健康和醫(yī)療保健方面的不確定問題。最終測量的評分范圍為7～28分。醫(yī)患溝通方面所收集樣本平均得分為22.8，但其與乳房鉬靶篩查的使用無顯著相關。研究提示，50歲以下女性的乳腺鉬靶篩查使用與患者自身的感知選擇呈正相關。

在評估DA對女性了解乳腺鉬靶篩查利弊相關知識及對做出鉬靶篩查決策方面影響的一項在線隨機試驗中，321名38～45歲且未被診斷為乳腺癌的女性隨機分為即時決策輔助組和延遲決策輔助組(完成所有結果測量后獲得決策輔助)，使用在線問卷調查篩查利弊、患者知情選擇及患者對于DA的焦慮性和可接受性。決策輔助工具包含了篩查所有結果發(fā)生的可能性以及一張能幫助女性將數據結果與個人價值觀和偏好相結合的工作表。其中干預組(即時決策輔助組)女性篩查利弊方面知識相較于對照組(延遲決策輔助組)更廣，在總分10分的情況下，干預組相對知識平均得分為7.35分，對照組僅為6.27分。另外，干預組做出是否篩查決定的比例為82%，明顯高于對照組的61%。在做出是否篩查決定的女性中，干預組決定馬上篩查的比例為52%，明顯低于對照組的65%。該決策輔助工具評價較好，73%的女性認為它不會帶來焦慮，89%的女性表明會向其他考慮乳腺篩查的女性推薦決策輔助。利用決策輔助工具，不僅有助于提高女性知識水平，告知女性在當下年齡進行篩查的利弊，進行自我權衡后做出是否馬上篩查的決定，并且成為支持女性與臨床醫(yī)生參與臨床共同決策的一種經濟有效的方法[10]。

對美國癌癥研究所收集的2017年1月至5月來自健康信息全國趨勢調查(Health Information National Trends Survey，HINTS) 40～64歲除外乳腺癌高危風險以及一年內未與醫(yī)療保健工作者會面的女性進行描述性橫斷面分析，通過三個四點式李克特量表問題對使用SDM方法溝通的程度進行評估，包括：是否根據你自己的需要決定醫(yī)療保?。皇欠翊_保你能理解為維護健康所需做的事情；是否幫助解決你在健康或醫(yī)療保健中的不確定性，并對結果進行評分(總是=4，通常=3，有時=2，從不=1)，滿分12分。共同決策的綜合測量值是可靠的，SDM平均得分為9.99分，其中約72%的女性認為共同決策能更好地加入自己的決策想法，了解如何進行自我健康管理以及減少對于癌癥的恐懼。多變量Logistic回歸表明，在控制對于癌癥、健康風險的理念及社會人口統(tǒng)計學變量一致的情況下，SDM評分越高的女性，越能堅持癌癥篩查指南。此次研究中，鉬靶篩查的年齡特異性患病率估計值往往高于現有統(tǒng)計數據。所選定的年齡在40～44歲之間的女性有52%接受了每年一次的乳腺鉬靶篩查(America Cancer Society，ACS報告中為38%)，年齡在45～54歲之間的女性有60%接受了每年一次的乳腺鉬靶篩查(ACS報告中為54%)。其中很大程度是因為這些女性在過去一年內至少與醫(yī)療保健的專業(yè)人士會面一次，并且有更多的機會與專業(yè)人員進行溝通，接受他們的篩查建議，從而提高了乳腺鉬靶篩查的依從性[11]。

與此同時，在早期乳腺癌的治療方面，患者自身的情緒、疾病相關信息、患者對醫(yī)生的信任以及醫(yī)患之間互動是促進SDM的關鍵因素。大多數被診斷為早期乳腺癌的患者可以選擇乳房切除術或乳腺腫瘤切除術+放療，在咨詢前、咨詢后的一周和手術后一個月完成問卷調查，問卷包括腫瘤學決策分析系統(tǒng)(DAS-O，評估共同決策程度，分數為0～106分)，決策沖突量表(總分0～100分，分數越高表明決策沖突越多)，醫(yī)學訪談滿意度量表中的8項認知和情感子量表(每個子量表的總分范圍從4～20分不等)，決策遺憾量表(總得分0～100分)，焦慮和抑郁量表(每個子量表總分范圍0～21分)。從同意參與研究的492人中隨機選擇40%的人進行咨詢，平均咨詢時間20.2分鐘，DAS-O的平均得分為40.83，共同決策行為水平較低，97%患者的咨詢行為圍繞“標準治療之間的選擇”展開。咨詢前較高的抑郁評分，患者較低文化水平，僅提供一種治療方案及缺乏醫(yī)患共同參與與咨詢后一周決策沖突較高評分相關。建立共享決策框架，醫(yī)患共同參與及較低的咨詢前焦慮評分常常會增加患者對醫(yī)生解釋醫(yī)療問題的滿意度和信心。而術后一個月的決策遺憾與建立的低質量共同決策框架、高水平決策沖突、咨詢前較高焦慮評分相關?；颊叩闹橥饧捌脤τ诠餐瑳Q策非常重要，明顯增加了患者對于醫(yī)生解釋信息的滿意度，增加對醫(yī)生的信心和信任感，減少了術后決策后悔[12]。Ashraf等[13]收集了1999―2007年期間在Beth Israel Deaconess醫(yī)療中心接受立即或延遲乳房重建術的707位符合條件的婦女，目標人群包括進行簡單或改良根治性乳房切除術并接受乳房再造的患者。其中465名完成調查。將患者分為3組，分別為以醫(yī)生為主導的家長式(n=18)、知情同意組(n=307)、共同決策組(n=140)。使用密歇根乳房重建效果研究調查表評估患者滿意度。其中五點式李克特量表中關于乳房重建的選擇、重建的類型、是否收到重建選擇的充分信息以便做出明智選擇、向朋友推薦重建術、總體對重建術的滿意度這五個問題被用于評估患者總體滿意度，另外還有兩個關于乳房大小、形、觸感的問題用于評估患者審美滿意度。其中三組患者的總體滿意度分別為38.9%、66.7%、69.3%，共同決策組和知情同意組滿意度均顯著高于以醫(yī)生為主導組，但共同決策組和知情同意組之間總體滿意度差異無統(tǒng)計學意義。然而三組患者的審美滿意度分別為50%，64.4%，68.6%，三組之間差異沒有統(tǒng)計學意義。在知情同意組及共同決策組中，絕大多數接受乳房重建的患者在治療中扮演一個更積極的角色，大幅提升了治療過程中的滿意度?，F階段醫(yī)患關系正逐步由以“醫(yī)生為主導的家長式”向“共同決策”和“知情同意”模式過渡。

SDM在乳腺癌患者中的應用研究顯示，使用決策輔助工具可以幫助患者及其護理人員通過共享、知情更好地參與治療決策[14]。Dodin等[15]納入40～69歲101例更年期婦女，所有婦女均思考誰應做出決策，并表達對于激素替代治療的看法。SDM組患者可獲得一份與激素替代治療風險等級和個人利益相關的簡答可視化圖，對照組女性接觸到的是一個婦產科醫(yī)師協(xié)會(Society of Gynecologists and Obstetrician of Canada，SOGC)的宣傳單，兩組均自行閱讀45分鐘。隨后，SDM組參與一個長達20分鐘的解釋會議。研究表明，SDM組在行干預前，大約75%的乳腺癌患者高估了激素替代治療法的益處。SDM組充分接受決策輔助的乳腺癌患者人群中，在了解激素替代治療過程中可能存在的心血管疾病和骨質疏松的風險后，其使用率明顯降低50%。而對照組在閱讀SOGC宣傳單后，96%的乳腺癌患者高估了激素替代治療法的益處。決策支持能進一步提高患者對風險和收益的認識，增加個人價值觀和決策之間的一致性。

在一項試驗中，86名醫(yī)生被隨機分配至SDM干預組或對照組，干預組44人，對照組42人，對93乳腺癌患者進行咨詢，其中22例患者由干預組醫(yī)生治療，71例患者由對照組醫(yī)生治療。干預組醫(yī)生參與了共同決策培訓，對照組醫(yī)生既沒有參與培訓也沒有獲得決策輔助工具?；颊咴谧稍兒骉1(當即)和T2(三個月)后填寫問卷，T1問卷包括以下量表：決策沖突量表(DCS)、對決策量表的滿意度、共同決策問卷(SDM-Q-9)、咨詢和關系移情量表(CARE)、醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)、歐洲癌癥研究和治療組織的癌癥特定問卷(EORTC-QLQ-30)，而T2在原來問卷基礎上加入決策遺憾量表(DRS)。觀察的主要終點為患者的信心和滿意度，次要終點為決策過程、焦慮、抑郁、生活質量。在T1時間，干預組與對照組相比，患者的信心和滿意度沒有明顯差異，干預組的焦慮評分和抑郁評分分別為6.9分和4.1分，低于對照組的9.0分和6.3分。在T2時間，患者的信心和滿意度以及決策后悔、生活質量方面沒有顯著性差異，干預組的焦慮評分和抑郁評分分別為9.7分和5.3分，明顯低于對照組的13.3分和7.7分[16]。T2與T1相比，干預組焦慮抑郁評分顯著低于對照組。

2.女性生殖系統(tǒng)腫瘤。癌癥的篩查對于癌癥早期診斷至關重要，缺乏篩查常常與延期診斷及低存活率相關[17]。信息共享及共享決策與篩查行為顯著相關。Taylor等[18]對越南移民者進行了一項基于社區(qū)的橫斷面調查，共有1516例越南裔美國婦女參與了這項研究。醫(yī)生與受訪者共享信息后，93%的受訪者會至少進行一次宮頸癌巴氏涂片，且在一年、兩年、三年內完成宮頸癌巴氏涂片的比例分別為53%、72%、81%。醫(yī)生與受訪者之間的充分信息共享就通過巴氏涂片早期篩查宮頸癌而言，其OR值為2.7(95% CI=1.8-3.9)，SDM能顯著提高宮頸癌早期篩查率。

經過DNA陽性測試評估之后，將88例選擇是否進行卵巢篩查和預防性手術的乳腺癌基因(BRCA1/2)突變攜帶者隨機分配至SDM組和對照組中，每組44人，使用問卷調查的形式評估SDM在3個月、9個月后對患者焦慮和抑郁情緒、侵入性思維及整體健康狀況的影響，分別通過斯皮爾伯格焦慮量表，抑郁量表及入侵和回避子量表收集焦慮、抑郁及侵入性思維相關數據，每題最高得4分，共20題，此外以11分制評估自身總體健康狀況。在短期內(3個月)，SDM對于患者的個人偏好、預期的參與度、焦慮抑郁程度以及侵入性思維無顯著影響。從長遠來看(9個月)，SDM組患者焦慮評分與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(33.2vs37.5)，SDM組患者有更強的個人偏好，權衡自身利弊，SDM組患者與對照組相比侵入性思維評分較低(8.1vs10.9)及抑郁傾向評分更低(4.3vs5.8)，患者總體健康狀況較好(8.1 vs 7.3)[19]。

3.產前篩查與分娩方式。無創(chuàng)產前DNA檢測(Non-invasive Prenatal Testing，NIPT)和通用新技術在臨床應用中常涉及倫理、患者知情、患者權益保護及遺傳咨詢問題等。Legare等[20]通過納入104名18～34歲之間懷孕8～12周沒有遺傳性疾病家族史的孕婦，調查問卷評估了患者參與唐氏綜合征產前篩查共同決策的意愿，由7點式的李克特量表來衡量，范圍從-3(非常不同意)到+3(非常同意)。患者對參與共同決策表現出強烈的意愿，SDM的反應評分為2.11±1.38分，其中，接受高等教育的孕婦參與共同決策的意向(2.25±0.09分)顯著高于沒有接受高等教育的孕婦(0.81±0.24分)，接受高等教育的孕婦希望能掌握更多有關于唐氏篩查的相關知識和信息。SDM有助于提高孕婦對于產前篩查與診斷技術的認知水平，有助于真正實現患者知情同意，降低決策沖突[21]。

妊娠對于大多數孕婦來說是涉及個人預期偏好、態(tài)度、個人感受及知情同意，與此同時還涉及醫(yī)生的專業(yè)評估判斷，孕婦有權參與到分娩方式的抉擇。對于醫(yī)患之間就預期分娩方式充分告知孕婦，積極進行雙方信息互動，及時更正對于分娩方式的錯誤認識及偏見，降低孕婦對于妊娠的不必要恐慌感，樹立分娩信心，共同決策決定最佳分娩方式[22-23]。

剖宮產后阿片類鎮(zhèn)痛藥物濫用在國內外均較為普遍。Prabhu等[24]通過收集105例剖宮產女性，就術前剖宮產后前2周的預期疼痛模式、門診剖宮產術后阿片類藥物的預期用量、阿片類藥物的信息和益處風險進行了約10分鐘的共享決策會議，會議結束時，患者參與選擇出院時阿片類藥物的片劑數量，最終隨訪人數為50人。SDM孕婦阿片類片劑用量中位數為100mg，顯著低于通常200mg的標準用量，減少了急性剖宮產術后緩解期約50%阿片類藥物的用量?？傮w而言，52%的女性對術后疼痛管理表示滿意，38%的女性對術后疼痛管理表示非常滿意。86%的女性認為SDM對術后護理有價值。共同決策可使剖宮產術后阿片類藥物處方量與患者需求保持一致，從而減少出院后阿片類藥物數量的使用，同時確保術后充分的疼痛管理。

實施SDM的挑戰(zhàn)及解決辦法

首先在臨床共同決策過程中，醫(yī)務人員與患者共享醫(yī)療信息，告知治療目的，準確評估可能存在的風險及并發(fā)癥并進行專業(yè)解釋及溝通，提高患者對所患疾病方面的專業(yè)知識水平，從而進一步提高了患者依從性，有利于緩解患者的焦慮抑郁情緒，使患者能有效遵從醫(yī)囑，充分改善患者疾病預后情況。患者的高度依從性提高了醫(yī)療護理質量，避免了因不遵醫(yī)囑導致的不必要醫(yī)療支出及護理成本。實施臨床共同決策有利于醫(yī)護人員從患者的生理、病理、經濟、社會背景、家庭、婚姻、飲食、精神狀況、性格等各個方面評估患者信息，對于治療方案進行充分反饋協(xié)商修正，在考慮患者價值觀和期望，尊重患者的前提下，避免生搬硬套指南，選擇最優(yōu)的治療方式，最終達成決策一致，增加了患者對醫(yī)務人員的信任，減少醫(yī)患矛盾沖突，顯著提高患者對決策的滿意度，同時也降低了決策后悔率。

然而由于醫(yī)療知識術語較多，專業(yè)性較強，牽涉范圍較廣，醫(yī)患雙方知識水平相差懸殊，實施SDM過程中，如何讓患者做到完全知情，需要耗費醫(yī)務人員大量的時間精力，這可能會明顯降低工作效率。與此同時，醫(yī)患雙方比例具有明顯的不對等性，患者數量遠遠大于醫(yī)務人員數量，從而增加了其開展的難度。同時部分患者受教育水平較低，在充分知情的情況下仍難以做出判斷和選擇，患者在很大程度上希望以醫(yī)生作為醫(yī)療決策中心，依賴于傳統(tǒng)的“家長型”醫(yī)療決策模式，這與SDM的“共同決策型”模式相偏離。另外在我國，家庭成員在患者診療過程中參與度較高，家庭成員數量多，文化水平差距大，意見統(tǒng)一困難，嚴重分散患者自我決策思維，都將影響SDM實施過程。

針對這些挑戰(zhàn)，可通過開展大面積的醫(yī)療宣教，提高普通群眾對于各種婦產科疾病的基礎認知。在醫(yī)院各病區(qū)開展婦產科疾病專題科普講座，積極呼吁患者參與，為患者提供疾病宣教渠道，減少醫(yī)患一對一溝通中對于疾病基礎概念認知的宣教，而著重于醫(yī)患對醫(yī)療方案的共同決策，將顯著提高工作效率。神志尚清晰且具備自我決策能力的患者在醫(yī)患共同決策過程中應盡量減少患者家屬的過度干預，鼓勵患者以個人意見為主，家庭意見為輔，患者與家庭主要成員就疾病治療方向應自行快速達成一致，減少診療過程中不必要的人力物力及時間損耗。

結束語

目前，臨床共同決策在婦產科疾病診治中的應用尚處于萌芽階段，在臨床中的應用尚未成熟，臨床工作者對SDM的認識尚欠充分。但SDM有助于患者選擇最優(yōu)的治療方案，明顯增加患者對于醫(yī)療決策的滿意度，提升患者對醫(yī)療大環(huán)境的信任和信心，提高診療過程中的依從性，避免盲目的恐慌及不必要的焦慮抑郁情緒，明顯改善患者的預后及生活質量。婦產科學者需不斷探索及制定符合我國國情的婦產科學各類疾病的SDM模式，將其推廣應用，提高SDM在臨床的實用性及可操作性，從而實現臨床最優(yōu)治療方案。