痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療研究薈萃*

劉 念，張 玲，李兆福，劉維超，狄朋桃，吳晶金，李玲玉，彭江云△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650011；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

近年研究顯示，全球范圍內(nèi)痛風(fēng)發(fā)病率逐年升高，已成為僅次于糖尿病的第2大代謝類疾病，亦是獨立的早期死亡預(yù)測因子[1-2]。國內(nèi)外痛風(fēng)診療指南不斷更新，治療關(guān)鍵仍在于限制嘌呤攝入、控制關(guān)節(jié)炎癥、降低尿酸水平、預(yù)防并發(fā)癥等[3]。然而，即使在多手段協(xié)同治療背景下，依然有部分患者關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作、尿酸控制難以達(dá)標(biāo)、胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損害等局限[4-6]。尋求痛風(fēng)中醫(yī)藥防治策略越發(fā)受到關(guān)注。

全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師、國醫(yī)名師、云南省名中醫(yī)吳生元教授秉承吳氏扶陽學(xué)派創(chuàng)始人吳佩衡之治學(xué)，匯通中西，結(jié)合50余年的臨證經(jīng)驗提出痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期療法，其弟子彭江云教授帶領(lǐng)研究團隊從1985起，歷時35年圍繞該方案的中醫(yī)理論、安全性、有效性、作用機制、新藥開發(fā)等關(guān)鍵技術(shù)開展科技攻關(guān)，現(xiàn)將有關(guān)研究成果總結(jié)如下。

1 理論構(gòu)建

1.1 病因病機 痛風(fēng)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”“歷節(jié)”“腳氣”等范疇?！兜は姆ā吩疲骸巴达L(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……又有痛風(fēng)而痛有定處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱，此欲成風(fēng)毒?！毙蜗竺枋隽送达L(fēng)急性發(fā)作時關(guān)節(jié)紅腫熱痛的典型表現(xiàn)，更指明痛風(fēng)是由風(fēng)、熱、濕、痰、虛多種因素內(nèi)外合邪，虛實夾雜致病。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾?！逼⒅鬟\化、主四肢，飲食水谷的吸收、輸布有賴脾運健旺。超過50%的痛風(fēng)患者發(fā)病前有大量飲酒及長期高嘌呤飲食史[6]。飲食不節(jié)傷脾，脾虛失運，痰濕內(nèi)生，流注伏藏于四肢筋骨關(guān)節(jié)，為痛風(fēng)起病根源。脾胃虛弱，氣機升降不行，郁而化熱生火；或冒受風(fēng)寒，邪閉于外，氣郁于里，久則寒亦化熱，與伏藏之濕邪相合，濕熱壅燔，關(guān)節(jié)紅腫灼痛?；穑幔┬约逼龋Y狀往往驟然發(fā)作。濕性重濁粘滯，氣血運行受阻，久則生痰成瘀，痰瘀留滯關(guān)節(jié)孔隙，變生痛風(fēng)石。因此，吳生元教授認(rèn)為“脾虛濕阻”是痛風(fēng)發(fā)病之根本，濕、熱、風(fēng)、痰、瘀是病機轉(zhuǎn)換之要素，其中又以濕熱為關(guān)鍵[7]。

1.2 分型辨治 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾?！蓖达L(fēng)急性發(fā)作期多見關(guān)節(jié)紅腫灼痛，身熱汗出，口干苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，證屬濕熱蘊結(jié)；隨著濕熱漸消，病勢緩解，患者多僅訴血尿酸高，或伴輕微關(guān)節(jié)不適，兼見身重倦怠，腹脹脘痞，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑等，此時證屬脾虛濕盛。濕熱乃痛風(fēng)急性起病之標(biāo)象，但病本在于脾虛，若急性期僅清濕熱，脾虛未能兼顧，或緩解期僅燥濕、利濕而脾運未健，則濕難盡除或濕去復(fù)生，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，愆滯難愈。故吳生元教授強調(diào)將“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”貫穿痛風(fēng)治療全程，視分期之急緩、標(biāo)本虛實之主次，治法各有所偏重。

1.2.1 濕熱為患，治從清熱通絡(luò) 急則治其標(biāo)。急性期濕熱為患，治應(yīng)清熱通絡(luò)、養(yǎng)陰除濕，以清熱通絡(luò)方（即加味竹葉石膏湯）為主方。清熱通絡(luò)方是在《傷寒論》竹葉石膏湯基礎(chǔ)上易人參為北沙參以清熱益氣養(yǎng)陰，加知母清熱瀉火，海風(fēng)藤、海桐皮、透骨草祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，炒白術(shù)、薏苡仁、土茯苓健脾除濕，佐以性溫之淫羊藿、懷牛膝以溫陽化氣、除濕通絡(luò)，引濕熱下行。諸藥相伍，在原方清熱益陰除煩的基礎(chǔ)上更添除濕通絡(luò)、健脾利水之效。

1.2.2 脾虛濕盛，法當(dāng)健脾滲濕 緩解期脾虛濕盛矛盾凸顯，治療重在健脾滲濕、化痰通絡(luò)，以健脾滲濕方為主方。本方是由四君子湯加法半夏、土茯苓、綿萆薢、金錢草、車前草、貓須草、三七而成，方中以四君湯益氣健脾，法半夏燥濕化痰，綿萆薢、金錢草、車前草、貓須草利水滲濕，通陽運脾，喻“通陽不在溫，而在利小便之意”；血不利則為水，故以三七消瘀通絡(luò)以助行水。全方共奏“健脾除濕、化痰通絡(luò)”之功。

綜上，可看出吳生元教授在謹(jǐn)守病機前提下，緊扣急性期濕熱為患，間歇期脾虛濕盛的關(guān)鍵，將西醫(yī)分期與中醫(yī)辨證相融匯，證期相應(yīng)，法隨證立，方隨法出，急性期清熱祛濕不忘健脾，既病防傳；間歇期健脾滲濕兼顧通陽化痰消瘀，瘥后防復(fù)，理論構(gòu)建完備，為方案后續(xù)基礎(chǔ)及臨床研究提供堅實的理論依據(jù)。

2 臨床研究

科學(xué)合理的研究設(shè)計能夠為臨床治療方案評價提供客觀、可信的證據(jù)。研究團隊圍繞痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案開展系列臨床研究，從癥狀改善情況、證候積分、相關(guān)實驗室指標(biāo)等客觀評價方案的療效及安全性。

2.1 清熱通絡(luò)法治療痛風(fēng)急性期的臨床研究 痛風(fēng)急性期治療關(guān)鍵在于迅速控制關(guān)節(jié)炎癥、改善關(guān)節(jié)癥狀。狄朋桃[8]等納入808例來自云南省中醫(yī)醫(yī)院及省內(nèi)各地州、縣市級34家醫(yī)院的痛風(fēng)急性期患者，予清熱通絡(luò)方口服（150 mL/次，3次/d）配合痛風(fēng)貼外用（1貼/次，1次/d），治療7 d后患者臨床癥狀、中醫(yī)證候評分、ESR、CRP指標(biāo)較治療前明顯改善，且無不良反應(yīng)報道。徐翔峰等[9]采用RCT進行清熱通絡(luò)方（即加味竹葉石膏湯）和塞來昔布治療痛風(fēng)急性期療效對比，經(jīng)14 d治療，清熱通絡(luò)方與塞來昔布在改善臨床癥狀、中醫(yī)證候，降低ERS、CRP、IL-1水平方面效果趨同，且清熱通絡(luò)方與塞來昔布相比較還具有降尿酸的優(yōu)勢。此外，研究團隊[10]還進行清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用與單用秋水仙堿口服治療痛風(fēng)急性期的RCT評價，治療5 d后，清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用治療總有效率為93.33%，雖然在降低ESR、CRP炎性指標(biāo)方面清熱通絡(luò)方內(nèi)服聯(lián)合痛風(fēng)清洗劑外用與秋水仙堿相比的并不具有優(yōu)勢，但前者抗炎的同時兼顧降尿酸，且用藥過程中無腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。

2.2 健脾滲濕法治療痛風(fēng)緩解期（高尿酸血癥）的臨床研究 高尿酸血癥為痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)[11]，尿酸達(dá)標(biāo)控制不僅可以減少關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作，更重要的是能有效避免痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病的發(fā)生。緩解期患者中醫(yī)辨證多屬脾虛濕盛，治療側(cè)重于以健脾滲濕方健脾滲濕兼化痰行瘀。研究團隊[12]以健脾滲濕方與丙磺舒分別干預(yù)40例高尿酸血癥患者，治療4周后發(fā)現(xiàn)健脾滲濕方與丙磺舒同樣具有降低血尿酸的效果，且健脾滲濕方還具有改善血糖、血脂代謝，減少降尿酸過程中關(guān)節(jié)炎癥復(fù)發(fā)的優(yōu)勢。

上述研究證明，痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案在急性期能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀、降低ESR、CRP、IL-1等炎性標(biāo)志物水平，相較于塞來昔布、秋水仙堿而言，控制關(guān)節(jié)炎癥同時又能降尿酸，減少胃腸道不良事件發(fā)生。緩解期降尿酸的同時還可減少急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的次數(shù)，一定程度下調(diào)血糖、血脂水平。該治療方案臨床療效確切，安全性較高。

3 實驗研究

3.1 清熱通絡(luò)法治療痛風(fēng)急性期的實驗研究

3.1.1 炎性細(xì)胞因子 單鈉尿酸鹽結(jié)晶（MSU）顆粒沉積在關(guān)節(jié)及其周圍軟組織中，刺激關(guān)節(jié)囊、滑膜、軟骨、軟骨下骨等，趨化白細(xì)胞進入滑膜和關(guān)節(jié)液，包含中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞在內(nèi)的固有免疫系統(tǒng)活化，釋放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PGE2等炎性因子，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）分泌合成，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的一氧化氮合酶（iNOS）及磷酯酶 A2（PLA2）被激活，引發(fā)局部炎癥同時抑制炎癥細(xì)胞凋亡，維持炎癥反應(yīng)和組織破壞[12]。IL-1β是炎癥反應(yīng)的核心，除了直接作為致炎因子以外，還促使基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1與其受體CXCR4結(jié)合，啟動和調(diào)節(jié)諸如IL-1、TNF-α、黏附分子和酶的表達(dá)，趨化大量的中性粒細(xì)胞浸潤到MSU沉積部位，造成炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大[13-14]。清熱通絡(luò)方[15]（加味竹葉石膏湯）能夠直接下調(diào)MSU構(gòu)建腹膜炎和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎模型小鼠的IL-lβ水平，降低Caspase-1表達(dá)，減少Caspase-1裂解誘導(dǎo)前體IL-1轉(zhuǎn)化為成熟的IL-1，據(jù)此推測清熱通絡(luò)方可能通過調(diào)節(jié)NLRP3/Caspase-1/IL-1β發(fā)揮抗炎作用。

高濃度的一氧化氮（NO）的與超氧陰離子發(fā)生反應(yīng)，過量生成過氧化亞硝酸鹽使微血管上皮的通透性增加，線粒體中的鐵硫蛋白遭破壞，線粒體呼吸被抑制，細(xì)胞能量衰竭、DNA損傷和凋亡，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞的損傷[16-17]。NO還可促進COX-2釋放，加重炎癥反應(yīng)[18]。體外細(xì)胞實驗研究發(fā)現(xiàn)[19]清熱通絡(luò)方制劑“痛風(fēng)消顆粒”能夠在體外抑制LPS誘導(dǎo)的RAW264.7巨噬細(xì)胞的NO水平，并下調(diào)iNOS及COX-2 mRNA表達(dá)水平抑制炎癥。

3.1.2 信號通路 Toll樣子受體（TLRs）及其信號通路在誘導(dǎo)痛風(fēng)發(fā)病中扮演重要角色。單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、抗原提呈細(xì)胞表面分布有數(shù)量不等的TLRs，MSU作為危險信號相關(guān)分子模式能夠直接識別和接觸細(xì)胞表面的TLRs或接觸細(xì)胞表面蛋白后激活TLRs，通過MyD88和TRIF兩種途徑向TLRs/IL-1β通路下游傳遞信號，啟動IL-1β轉(zhuǎn)錄和表達(dá)[21-22]。此外，還可激活TLRs/NF-кB信號通路產(chǎn)生下游炎性介質(zhì)[23]。阻斷TLRs及其信號通路成為痛風(fēng)的治療的經(jīng)典途徑之一。

前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，清熱通絡(luò)方能夠降低患者CRP、ESR、IL-1水平[8-10]，體外細(xì)胞實驗及動物實驗證實清熱通絡(luò)方干預(yù)能夠降低痛風(fēng)急性期外周血單核細(xì)胞中 IL-1β、IL-8、IL-10、IL-37 及 TLR-4 表達(dá)水平[24]，其機制與下調(diào)TLR/IL-1β信號通路中上游的TLR-2、TLR-4、IL-1βmRNA 蛋白表達(dá)相關(guān)[25]。此外，清熱通絡(luò)方還通過抑制TLR-4/NF-кB信號通路中上游 的 TLR-4、NF-кB-P50、NF-кB-P65、IL-1β 的mRNA蛋白表達(dá)水平發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用[26]。

3.2 健脾滲濕方治療痛風(fēng)緩解期（高尿酸血癥）的實驗研究

3.2.1 調(diào)控尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白 尿酸排泄經(jīng)歷腎小球濾過、腎小管重吸收（S1段）、分泌（S2段）、分泌后重吸收（S3段）4個過程[27]。尿酸分泌/吸收需依托分布于腎臟的多種尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白，經(jīng)離子通道完成尿酸的轉(zhuǎn)運[28]。UAT是一種生電型尿酸鹽/陰離子交換體，屬于分泌型尿酸轉(zhuǎn)運體，是調(diào)節(jié)尿酸分泌的關(guān)鍵蛋白之一[29]。健脾滲濕方上調(diào)尿酸分泌蛋白UAT、OAT3，下調(diào)尿酸重吸收蛋白URAT表達(dá)，促進尿酸排泄[30]。5%、10%濃度的健脾滲濕方對體外腎小管上皮細(xì)胞UAT、URAT1上調(diào)效果最為顯著，而hOAT1、hOAT3表達(dá)并未受影響[31]。健脾滲濕方還可減少腎間質(zhì)MSU沉積，減輕炎性細(xì)胞浸潤，以健脾滲濕方為基礎(chǔ)化裁而成的益腎健脾泄?jié)岱酵瑯幽軌蚪档屯达L(fēng)性腎病大鼠血尿酸、肌酐、尿素氮水平，減少腎臟淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤，抑制痛風(fēng)性腎病的進程[30，32]。

3.2.2 抑制黃嘌呤氧化酶活性 尿酸酶功能缺陷是造成尿酸生成過多的主要原因[33]。黃嘌呤氧化酶（XOD）是調(diào)控尿酸生成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在嘌呤代謝的過程中，次黃嘌呤在XOD的作用下生成黃嘌呤，再進一步生成尿酸。XOD活性增強導(dǎo)致尿酸生成增加，血尿酸水平升高[34]。健脾滲濕方能夠抑制高尿酸血癥大鼠血清XOD活性從而降低血尿酸[35]。此外，健脾滲濕方還能[36]下調(diào)大鼠腎臟內(nèi) COX-2、TNF-α、TGF-β1 表達(dá)，下調(diào)尿素氮、肌酐、24 h尿微量白蛋白水平，改善痛風(fēng)性腎病的腎纖維化，一定程度上保護腎功能。

4 制劑研究

安全有效的中藥制劑有助于提升中醫(yī)藥社會經(jīng)濟效益。為促進痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕法”分期治療方案研究成果轉(zhuǎn)化推廣，團隊開展了清熱通絡(luò)方相關(guān)制劑（痛風(fēng)消顆粒、痛風(fēng)清洗劑、痛風(fēng)貼、痛風(fēng)栓、痛風(fēng)氣霧劑）的系列臨床前研究，評價制劑療效與安全性，為新藥開發(fā)奠定前期基礎(chǔ)。

4.1 皮膚毒性研究 團隊以健康日本大耳白家兔及健康豚鼠進行皮膚用藥急性毒性試驗及皮膚刺激性試驗、皮膚過敏試驗來評價痛風(fēng)貼、痛風(fēng)氣霧劑皮膚用藥的安全性，結(jié)果證明痛風(fēng)貼及痛風(fēng)氣霧劑無皮膚刺激性及皮膚致敏性，無明顯皮膚用藥毒副作用[37-38]。

4.2 抗炎及鎮(zhèn)痛作用研究 采用MSU及角叉菜膠誘發(fā)大鼠足腫脹，熱板法、壓尾法及冰醋酸扭體法誘導(dǎo)小鼠疼痛模型，分別檢測痛風(fēng)消組合劑、痛風(fēng)貼、痛風(fēng)栓、痛風(fēng)氣霧劑外用后不同時間段內(nèi)大鼠足腫脹及小鼠疼痛閾值，結(jié)果顯示，4種制劑均能明顯抑制MSU及角叉菜膠誘發(fā)的大鼠足腫脹，提高小鼠疼痛閾值，抗炎鎮(zhèn)痛療效確切[39-42]。痛風(fēng)貼對緩解大鼠組織水腫充血、炎細(xì)胞浸潤及膠原纖維斷裂亦有一定的作用[41]。體外細(xì)胞實驗證明痛風(fēng)消組合劑抗炎鎮(zhèn)痛機制與下調(diào)脂多糖誘導(dǎo)的RAW264.7巨噬細(xì)胞產(chǎn)生NO，下調(diào) iNOS、COX-2 mRNA 表達(dá)有關(guān)[39]；臨床觀察證實外噴痛風(fēng)氣霧劑治療能顯著降低改善痛風(fēng)病變關(guān)節(jié)局部腫痛[43]。

5 小結(jié)與展望

中西醫(yī)結(jié)合防治痛風(fēng)是痛風(fēng)研究的熱點之一。團隊結(jié)合文獻研究與臨證經(jīng)驗，完善痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療痛風(fēng)方案的理論構(gòu)建，系列臨床試驗證明方案安全、有效，基礎(chǔ)研究揭示其部分效用機制，制劑研究為中藥新藥的開發(fā)奠定了基礎(chǔ)。然缺乏高等級臨床研究證據(jù)、基礎(chǔ)實驗研究欠深入、部分制劑缺乏系統(tǒng)評價等問題亟待解決。今后將繼續(xù)圍繞該方案溯古求今，不斷夯實中醫(yī)理論內(nèi)涵，從基因組學(xué)、代謝組學(xué)等方面深化基礎(chǔ)研究，探尋更多的分子生物學(xué)證據(jù)；開展全國范圍內(nèi)的多中心、大樣本RCT及真實世界研究，以更加全面、符合臨床現(xiàn)實的數(shù)據(jù)評價方案安全性與臨床療效；完善制劑研究，優(yōu)化制備工藝。推動痛風(fēng)“清熱通絡(luò)、健脾滲濕”分期治療方案科技成果轉(zhuǎn)化，提升中醫(yī)藥防治痛風(fēng)的水平。