基于六經(jīng)辨證理論淺析新型冠狀病毒肺炎的治療*

陳晶晶，張念志，韓明向，周 靜，陳 煒，董 梅，劉 玲，胡 蝶，李允棟，朱笑笑，李 晶，汪詩清

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

自從我國湖北武漢地區(qū)在2019年12月報道首例新型冠狀病毒肺炎患者以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒（COVID-19）肺炎（簡稱新冠肺炎）患者病例[1-2]。隨著新冠肺炎疫情的不斷加劇，疫情已波及全球196余個國家及地區(qū)[3-4]。新冠肺炎作為一種急性呼吸道傳染病嚴重危害人類身心健康，目前無論是現(xiàn)代醫(yī)學還是傳統(tǒng)中醫(yī)，均尚無治療新冠肺炎的特效藥物[5-6]。國家衛(wèi)生健康委員會已頒布《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案》對中醫(yī)藥的使用多次進行了強有力的規(guī)范指導[1，3，7]，同時亦是對祖國中醫(yī)藥療效的肯定。傳統(tǒng)中醫(yī)學治療疫病具有豐富的理論基礎及辨證體系，《傷寒論》乃后世醫(yī)家其他辨證體系的思想源泉。筆者從經(jīng)方醫(yī)學六經(jīng)辨證的角度淺析新冠肺炎發(fā)生發(fā)展及演變的過程，以期為臨床診治新冠肺炎提供幫助。

1 新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)認識

《素問·刺法論篇》云：“五疫之至……無問大小，癥狀相似?！盵8]明代《溫疫論》記載：“其年氣來之厲……正氣稍衰者，觸之即病。”[9]清代《溫病條辨》云：“溫疫者……多見穢濁，家家如是?！盵10]以上揭示了傳染病暴發(fā)流行的特點為傳染性強且癥狀類似，及正氣稍弱者容易發(fā)病。中醫(yī)學將此類疾病稱為“疫病”。仝小林等[11]在對新冠肺炎患者診治后發(fā)現(xiàn)舌苔多為厚膩腐苔，濕濁較重，且武漢氣候偏潤，呈現(xiàn)內(nèi)外濕結合的現(xiàn)象?！稖責峤?jīng)緯》載：“溫疫白苔如積粉之濃……此五疫中之濕疫?！盵12]綜合患者的發(fā)病時間、地域特點及個體癥狀等來，多數(shù)專家支持本次“疫病”的命名為“濕疫”[13]。

目前，新冠肺炎屬于“疫病”“濕疫”等范疇已達成共識，臨床有濕毒疫、濕熱疫、寒濕疫等不同觀點及看法。王玉光等[14]認為新冠肺炎屬于“濕毒疫”，指出濕毒乃本病之病性，病機特點乃“濕、毒、瘀、閉”，治則治法主要以辟穢化濁、分消走泄、宣暢氣機為主。董國菊[15]認為本次疫情屬于濕熱疫，從衛(wèi)氣營血定病位，病位主要留戀在氣分，極少數(shù)危重患者會出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌蛘邿崛霠I血。而仝小林、王永炎等[16-17]認為新冠肺炎當屬“寒濕疫”，是感受寒濕疫毒而發(fā)病，以傷陽為主，治療當以溫散為主。目前就新冠肺炎的中醫(yī)臨床治療，多數(shù)醫(yī)家臨床多以溫病學及溫疫理論進行臨床施治，取得滿意療效[18-19]。然而有不少醫(yī)家以《傷寒論》六經(jīng)辨證為指導治療新冠肺炎，亦取得了不錯的臨床療效[20-21]。國醫(yī)大師薛伯壽遵從蒲輔周先生診治傳染病的學術經(jīng)驗，認為應重視五運六氣對疫病的影響，指出應融會貫通“傷寒”“溫病”“溫疫”學說以守正創(chuàng)新，尤其不能忽視《傷寒論》六經(jīng)辨證的重要性[22-23]。

2 新型冠狀病毒肺炎與六經(jīng)辨證

2.1 新型冠狀病毒肺炎與太陽病 太陽主一身之表，其氣敷布于體表，直接起到固護衛(wèi)表、驅(qū)散外邪的作用。太陽病為新冠肺炎的初期階段，如新冠肺炎初起即有發(fā)熱，微惡寒，鼻塞，流涕，身痛等臨床表現(xiàn)[1-2]?！秱刚啤吩疲骸疤斓阑蛴斜┖瓡r行寒疫也，此寒疫亦傷寒也，不得以正疫治之?！盵24]太陽病乃邪氣在表，此時患者正氣不虛，邪氣尚未循經(jīng)入里。如果此時對新冠肺炎患者初期進行及時的干預，驅(qū)邪外達，使邪氣有出路，便不會進一步形成重癥及危重癥。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“麻黃主中風傷寒……溫瘧，……去邪熱氣。”[25]麻黃乃新冠肺炎基本用藥。薛伯壽云：“治療新冠肺炎必須善用麻黃劑。”[22]新冠肺炎初起偏表實者乃太陽傷寒證，予麻黃湯治之，表虛者為太陽中風證，當適用桂枝湯之類。如失治或誤治，易形成太陽變證，若表現(xiàn)不汗出而煩者，乃風寒束表、內(nèi)有郁熱，當以大青龍湯治之，如《傷寒論》云：“太陽中風，脈浮緊，……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！盵26]（38條）太陽乃寒水之臟，若津液停而為痰飲，痰清量多，咳喘不得臥，以小青龍湯治之，如《傷寒論》云：“傷寒表不解……發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之?！盵26]（40條）若高熱有汗，喘咳兼呼吸困難者，乃表邪入里化熱，肺失宣降，當用麻杏石甘湯，如《傷寒論》云：“發(fā)汗后……汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”[26]（63條）若能在太陽病階段，治之得法，可截斷病勢。

2.2 新型冠狀病毒肺炎與陽明病 《傷寒論》曰：“陽明之為病，胃家實也。”[26]（180條）陽明乃陽亢邪熱熾盛的極期階段，為多氣多血之經(jīng)，其本氣為燥，治不得法，氣血損傷嚴重，必將會轉為陰病。病位在胃腸，病變以里熱實且無表癥為證候特點。新冠肺炎之邪熱在陽明經(jīng)者，臟腑實未結，應以白虎湯清解里熱；在陽明腑者，邪熱疫毒內(nèi)傳于腸伴大便難，當以承氣湯類方治療，使疫邪從下而走，肺氣自降，癥狀自減。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有肺胃相關論，白虎湯以辛寒甘潤的藥物組成，肺胃同治、清熱生津，此方神于解熱、妙于生津。中醫(yī)學亦認為肺與大腸相表里，合理采用下法有助改善新冠肺炎患者濕濁阻肺、肺氣不宣的病理狀態(tài)，進而減少疫邪存留的時間[27]?！秱摗份d：“陽明病脈遲……短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，……大承氣湯主之。”[26]（208條）胡希恕認為，病入陽明，當下不下，待正氣虧虛，身體更虛，錯失急下存陰的機會[28]。承氣湯類方并非為結糞而生，其專為祛邪而設，諸如麻杏石甘湯證、白虎湯證以及葛根芩連湯證化熱皆可轉為承氣湯類證。研究證實大承氣湯可通過瀉下以增強肺肅降功能，提高免疫等[29]。臨床當根據(jù)新冠肺炎患者“痞、滿、燥、實”輕重情況來選擇相應的承氣湯類方靈活運用，以使疫邪去，則正氣易復。

2.3 新型冠狀病毒肺炎與少陽病 少陽主樞，可升發(fā)氣機、調(diào)暢氣血?！秱摗费裕骸把鯕獗M……與正氣相搏，結于脅下。”[26]（97條）提示少陽病乃正氣不足，邪氣入里，或素體氣血偏弱，不足以抗邪外出，少陽受邪，正邪交爭。少陽為樞，治療得法，使表解里和?！吧訇栔疄椴。诳?，咽干，目弦也?！盵26]（263條）臨床主要以往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，脈弦等為主癥。少陽樞機欠暢，表里內(nèi)外皆受影響，若治療不得其法，會延誤病情。

很多新冠肺炎患者在疾病初期就會表現(xiàn)出少陽證，如發(fā)熱惡寒，咳嗽，乏力，胸悶，口苦，咽干，納少及情緒低落等，此乃少陽樞機不利，主要治則為和解少陽?！秱摗吩疲骸氨咎柌〔唤狻蓢I不能食，往來寒熱，……與小柴胡湯?！盵26]（266條）黃煌[20]認為小柴胡湯乃治療新冠肺炎的基礎方劑，臨床當根據(jù)表里、寒熱、虛實等來定位以靈活運用柴胡類方，諸如柴胡桂枝干姜湯、柴胡桂枝湯及小柴胡合五苓散等，只要方證對應，可供新冠肺炎輕型、普通型以及早期患者個體化治療參考。

2.4 新型冠狀病毒肺炎與太陰病 太陰為至陰，陰氣最盛。若太陰病起，疫邪此時由陽經(jīng)轉入陰經(jīng)，預示著與邪氣相比，患者機體正氣偏弱。《傷寒論》云：“太陰之為病……時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”[26]（273條）實則陽明、虛則太陰，太陰系肺脾兩經(jīng)，主津液代謝，其功能的正常發(fā)揮，依賴于肺脾二氣的溫煦作用。新冠肺炎患者在此階段常已無發(fā)熱癥狀，主要表現(xiàn)為虛寒濕證，如腹?jié)M而吐、下利便溏、納呆、脘痞、舌苔厚膩等[1]。其原因主要責之于平素脾陽不足；或內(nèi)有寒濕，復感外邪，致脾失健運；或三陽病誤治，傷及脾陽，致脾絡受損。太陰病以脾臟的虛、寒、濕為特點，與2019武漢新冠肺炎“寒濕疫”[16]的基本病機相吻合。筆者認為，太陰病階段很有可能是導致武漢地區(qū)新冠肺炎患者轉向危重階段、甚至死亡的關鍵轉折點。

新冠肺炎患者太陰病時基本處于正氣虧虛的病理狀態(tài)，此時不宜攻伐太過。有研究表明，胃腸功能障礙的發(fā)生率及胃腸損傷程度與重癥肺炎患者的疾病嚴重程度關系密切[30]。臨床上若能及早地培土生金，改善新冠肺炎的脾土之運化功能，則有利于控制病情。李東垣《脾胃論》云：“《內(nèi)經(jīng)》說百病皆由上中下三者……乃知脾胃不足，為百病之始?！盵31]《傷寒論》言：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩?！盵26]（277條）太陰病為里陰證，陽氣不足，陰寒較重，當以附子、干姜、白術、人參、炙甘草等溫陽化飲為主，臨床可選用理中湯及四逆湯之輩，強健脾胃，運化水濕，保住新冠肺炎患者的胃氣，以留有生機。

2.5 新型冠狀病毒肺炎與少陰病 《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！盵26]（281條）“少陰病……息高者，死?！盵26]（299條）此時病入少陰，陰陽俱不足，抗病能力減弱，治療不當，陰陽離亡。脈微細是言其陰陽俱不足，陽氣不足為多見，但欲寐是精神不振。少陰病指傷寒六經(jīng)病變的后期出現(xiàn)心腎功能減退，全身陰陽衰憊較危險的階段。

《傷寒論》言：“少陰病……反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！盵26]（301條）國醫(yī)大師薛柏壽以及王永炎院士均支持將麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯作為重癥救急要藥。從六經(jīng)皆有表證而言，此次新冠肺炎，起病急暴者，多屬正氣虛衰的少陰病，有的新冠肺炎病例起病就可用麻黃附子細辛湯[22]。新冠肺炎之少陰病為危重階段，臨床可見休克早期，意識水平降低，或呈嗜睡狀態(tài)，或是休克血壓，汗出肢冷[1]。傷寒論又言：“少陰病……脈微欲絕，身反不惡寒，……通脈四逆湯主之。”[26]（317條）若腎陽衰微，有死亡風險，應急予通脈四逆湯。研究證實附子具有強心及抗心律失常等功用[32]。此時對于新冠肺炎患者而言，基礎生命支持以及抗感染治療當放在首位，搶救生命于危急之中。少陰病若中藥用之得當，對于挽救新冠肺炎患者生命亦可起到積極的扭轉作用。

2.6 新型冠狀病毒肺炎與厥陰病 厥陰為三陰之樞、六經(jīng)之末，主肝?！秱摗吩疲骸柏赎幹疄椴?，……心中疼熱，……下之利不止。”[26]（326條）厥陰病多在終末階段，出現(xiàn)陰陽對峙、寒熱錯雜、厥熱勝復等特點，病情復雜。《傷寒論》云：“陰陽氣不相順接，便為厥?！盵26]（337條）厥陰病會出現(xiàn)陰陽失衡，氣機貫通無權，多為寒熱錯雜之象。新冠肺炎患者在此階段會出現(xiàn)休克征象，如意識障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以及多器官功能障礙綜合征（MODS）等[1，2]。

新冠肺炎患者因寒濕閉肺，疫毒蔓延，必傷陰耗血，日久將入厥陰病。新冠肺炎發(fā)展進入厥陰階段，為臨床搶救的關鍵時期，不僅需救陰還需扶陽，用藥上當“寒溫并用而調(diào)其陰陽”[33]?！秱摗费裕骸皞呷铡肿阖誓?，下部脈不至……麻黃升麻湯主之?！盵26]（357條）薛伯壽認為，麻黃升麻湯具有發(fā)越郁陽、宣肺救逆、清上溫下、扶正透邪之功，適用于新冠肺炎厥陰病階段[22]。

3 新型冠狀病毒肺炎與合病、并病

六經(jīng)傳變可以較好地闡明新冠肺炎的演變過程，而臨床會出現(xiàn)多種變證，即合病及并病證候。兩經(jīng)合病會見兩經(jīng)的證候，如少陽陽明合病，治療以大柴胡湯治療；若太陽少陽合病，方用柴胡桂枝湯等?！秱ㄒず喜〔⒉≌摗吩疲骸疤栮柮鞑⒉?，……尚有表證，當麻黃桂枝各半湯汗之?！盵34]部分新冠肺炎的病情傳變迅速，涉及多個陽經(jīng)及陰經(jīng)，臨床運用合病、并病的思想可提高療效。國家衛(wèi)建委頒布的“清肺排毒湯”[35]由多個經(jīng)方組合而成，主要方劑皆來自于仲景《傷寒論》，在格局上兼顧了太陽、陽明、少陽及太陰等多經(jīng)的問題，這是對經(jīng)方組合療效的肯定，亦是六經(jīng)辨證合病、并病思想的體現(xiàn)。

4 新型冠狀病毒肺炎與兼證

新冠肺炎病位在肺，以發(fā)熱、乏力、干咳為主癥，重癥者多在一周后出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥，嚴重者可在短時間內(nèi)出現(xiàn)ARDS、膿毒癥休克、凝血功能障礙、難以糾正的代謝性酸中毒及多器官衰竭等多種危重癥[1]。諸多研究認為，ARDS、膿毒癥休克及凝血功能障礙等的基本病理改變與中醫(yī)學的血瘀證概念相一致[36-37]，因此，臨床需在六經(jīng)辨證的基礎上辨證運用活血化瘀、解毒活血及溫陽活血等方藥，以提高臨床療效。

5 小結

《傷寒論》乃“萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩”[38]，六經(jīng)辨證乃仲景留給世人的寶貴財富，可以動態(tài)地反映新冠肺炎患者的病情變化過程[39]。新冠肺炎之疫邪初起在太陽，可能會迅速傳入陽明化燥；亦可入少陽致樞機不利，寒熱往來；或者入太陰化濕；嚴重者甚至直接傷及少陰，分別形成少陰熱化證和寒化證；或者傳入厥陰，形成寒熱互結、虛實夾雜之危候，此應為醫(yī)者治療新冠肺炎六經(jīng)辨證的基本格局。而這一系列病理變化往往發(fā)生在很短的時間內(nèi)，所以醫(yī)者既需要精準地辨別病位，也需要靈活地遣方用藥，以使更多的新冠肺炎患者獲益。