改良電休克在精神分裂癥臨床治療中的應(yīng)用進(jìn)展

孫婉嬌，黃永清

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古精神衛(wèi)生中心精神科,呼和浩特 010020)

改良電休克(modified electric convulsive therapy，MECT)是傳統(tǒng)電休克治療的改進(jìn)，是指應(yīng)用靜脈麻醉藥和肌松劑使患者意識消失后，以一定量電流通過患者頭部導(dǎo)致大腦皮質(zhì)癲癇樣放電的一種疾病治療手段[1]?？烧J(rèn)為是人為造成的癲癇發(fā)作，相當(dāng)于“大腦重啟”的過程。精神分裂癥是一組病因未明的精神科重性精神疾病，臨床癥狀各異，主要涉及感知、記憶、思維、情緒、注意力、意志行為等方面的障礙以及精神活動(dòng)與內(nèi)心世界和外部環(huán)境的嚴(yán)重不協(xié)調(diào),具有病程慢性遷延、癥狀反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后不理想，患者的社會(huì)和家庭職能逐漸衰退，甚至完全喪失。近年來因精神病患者發(fā)病失去控制而造成的肇事肇禍、殺人傷人惡性事件屢見不鮮，因此及時(shí)控制急性期精神癥狀、維持鞏固期療效、減少不良反應(yīng)、改善精神病患者的預(yù)后，幫助患者最大限度地回歸社會(huì)已成為精神分裂癥治療的第一要?jiǎng)?wù)[2]。隨著研究的深入，MECT在精神分裂癥治療中起到了越來越重要的作用。雖然目前關(guān)于MECT緩解精神分裂癥精神癥狀的機(jī)制尚無準(zhǔn)確定論，但臨床實(shí)踐證明MECT能有效改善精神分裂癥患者的精神癥狀[3]，并減少藥源性不良反應(yīng)。現(xiàn)就MECT治療精神分裂癥的效果予以綜述。

1 MECT的概念及作用機(jī)制

1938年意大利神經(jīng)精神病學(xué)家Cerlett和Bini嘗試采用一定頻率的電流刺激大腦皮質(zhì)細(xì)胞,使之誘發(fā)大腦皮質(zhì)細(xì)胞廣泛性的自發(fā)放電過程,從而引起全身驚厥發(fā)作，類似于癲癇樣大發(fā)作過程,即最初的電休克治療[4]。隨著科學(xué)研究和麻醉技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，在傳統(tǒng)電休克治療的基礎(chǔ)上增加了全程給氧和抽搐發(fā)作的監(jiān)測，并在治療前給予患者注射麻醉鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑，這些技術(shù)的改進(jìn)使傳統(tǒng)的電休克治療更安全，治療效果更理想，因此又稱為MECT。

MECT的作用機(jī)制目前尚無明確定論。MECT可通過改變大腦腦區(qū)功能起到治療作用。Jiang等[5]的研究提示，MECT誘導(dǎo)島狀結(jié)構(gòu)改變可能是其發(fā)揮治療作用的機(jī)制之一。島葉的功能可能與情緒、語言及感覺有關(guān)，通過改變島葉結(jié)構(gòu)可能改善精神分裂癥患者的情緒、語言等功能障礙。Li等[6]的研究提示，抑郁患者M(jìn)ECT治療前的膝周前扣帶回皮質(zhì)和右眶額葉皮質(zhì)的整體功能連接密度與治療后的漢密頓抑郁量表評分呈正相關(guān)，上述腦區(qū)可能是MECT影響的區(qū)域。此外，MECT還可通過影響神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)揮治療作用。Nishiguchi等[7]認(rèn)為，MECT的作用機(jī)制可能與神經(jīng)可塑性有關(guān)。也有研究認(rèn)為，MECT利用短暫適量電流誘發(fā)全身驚厥發(fā)作后，大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放和傳遞以及對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)作用均有所增加[8]，這種改變可能與其抗抑郁、抗精神病作用有關(guān)，從而達(dá)到治療精神障礙的作用。神經(jīng)遞質(zhì)是神經(jīng)末梢釋放的一種化學(xué)物質(zhì)，主要通過突觸傳遞的方式發(fā)揮作用。大腦內(nèi)數(shù)以萬計(jì)的神經(jīng)元依靠神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行信息傳遞并相互影響，因此神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)過程必然影響大腦功能，通過改變神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)過程可改善大腦的執(zhí)行功能。

2 MECT在精神分裂癥治療中的應(yīng)用

MECT的安全性相對較高，適用年齡相對放寬，并發(fā)癥也相應(yīng)減少。麻醉藥和肌肉松弛藥可一定程度上減少患者的恐懼和焦慮心理，全程吸氧及心電監(jiān)護(hù)也會(huì)預(yù)防意外的發(fā)生?，F(xiàn)在MECT是一種公認(rèn)的安全、有效及低成本的治療手段。精神分裂癥的治療階段分為急性期、鞏固和維持期及難治性精神分裂癥。

2.1急性期精神分裂癥的治療 精神分裂癥患者的急性起病可能是首次發(fā)作也可能是慢性進(jìn)展過程的急性起病，其精神癥狀豐富，通常伴有攻擊、敵對及嚴(yán)重焦慮不安等行為，嚴(yán)重威脅患者及他人的生命安全，并對自身社會(huì)功能造成損害。Gu等[9]采用電休克療法治療精神分裂癥患者躁動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，MECT治療與陽性和陰性癥狀量表總分降低顯著相關(guān)。MECT在控制精神病性癥狀方面效果顯著，其能迅速緩解患者的興奮激越行為，解決了精神分裂癥治療的一大難題。

目前，臨床對于精神分裂癥多采用非典型抗精神病藥物單一、足量、足療程治療，很多抗精神病藥物(喹硫平、奧氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑等)不僅可緩解精神分裂癥患者的癥狀，部分藥物還可改善患者的認(rèn)知功能。但項(xiàng)瓊等[10]認(rèn)為，抗精神病藥物短期應(yīng)用可能對急性期精神分裂癥患者的大腦灰質(zhì)產(chǎn)生不利影響,導(dǎo)致灰質(zhì)體積縮小。精神分裂癥患者的腦結(jié)構(gòu)本身就異于常人，患者的腦體積、側(cè)腦室、海馬結(jié)構(gòu)以及額顳葉結(jié)構(gòu)在首次治療前就已經(jīng)異于常人。為避免腦區(qū)結(jié)構(gòu)改變引起病情進(jìn)一步發(fā)展，臨床上通常采用氟哌啶醇注射液或齊拉西酮注射液肌內(nèi)注射的方法治療急性期激越行為，快速控制癥狀[11]。肌內(nèi)注射能較口服藥物更快地達(dá)到治療血藥濃度，縮短起效時(shí)間。氟哌啶醇注射液對精神運(yùn)動(dòng)性興奮患者的效果較好，但易引發(fā)錐體外系不良反應(yīng)，如急性肌張力障礙，導(dǎo)致患者治療依從性下降[12]。另外，很多抗精神病藥物會(huì)引起泌乳素水平升高，因此必須定期復(fù)查泌乳素。泌乳素水平升高會(huì)導(dǎo)致育齡期女性閉經(jīng)、經(jīng)期不規(guī)律甚至男性分泌乳汁以及性功能障礙，引發(fā)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂。

MECT作為一種物理治療手段，不僅起效快，在抗精神病藥物達(dá)到治療血藥濃度之前就可發(fā)揮作用，且對心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝腎及代謝功能的影響相對較小。黃文升等[13]的研究表明，與藥物肌內(nèi)注射相比，MECT對改善敵對、攻擊、不合作行為及減少治療后不良反應(yīng)的療效較好。MECT在急性期精神分裂癥的治療中占有重要地位，是臨床治療的一線方案。

2.2鞏固和維持期精神分裂癥的治療 精神分裂癥急性發(fā)作控制后，患者的治療進(jìn)入鞏固和維持期的長期治療階段，這個(gè)階段患者的治療周期應(yīng)盡可能延長，最大限度地緩解精神病性癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，為幫助患者后期回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。在精神分裂癥緩解初期出現(xiàn)最多的癥狀可能是焦慮和抑郁。精神分裂癥緩解期出現(xiàn)的抑郁是精神分裂癥的并發(fā)癥之一，在急性發(fā)作期抑郁可能被忽略，而急性期精神癥狀緩解后抑郁則成為主要臨床表現(xiàn)，這可能是癥狀的延續(xù)，也可能是藥源性所致，此階段患者的病情好轉(zhuǎn)，自知力逐漸恢復(fù)，并因病恥感以及伴隨社會(huì)及家庭關(guān)系等一系列問題而出現(xiàn)無望、無助和精神運(yùn)動(dòng)性遲滯表現(xiàn)。

精神分裂癥緩解后抑郁的治療難度更大，具有診斷不明確、易復(fù)發(fā)、治療周期長、治療效果不顯著等特點(diǎn)，也是導(dǎo)致患者自殺、自傷的重要危險(xiǎn)因素[14]。自殺想法頑固而持久，危害患者生命安全，因此治療上必須更加關(guān)注患者的自殺想法以及是否存在自殺未遂行為。有研究發(fā)現(xiàn)，MECT治療能夠快速改善精神分裂癥后伴發(fā)抑郁患者的抑郁情緒，迅速減輕自殺、自殘癥狀[15-16]。伴有抑郁情緒的精神分裂癥對于精神分裂癥本身的遠(yuǎn)期預(yù)后也有不良影響：抑郁情緒使精神分裂癥患者的動(dòng)力、自信心、社交適應(yīng)性及注意力等進(jìn)一步降低，抑郁癥狀本身給患者、患者家庭造成的困擾也是導(dǎo)致患者社會(huì)功能喪失及工作能力減退的主要根源之一。從心理治療角度來講，MECT治療前后抑郁患者的心理防御機(jī)制由不成熟轉(zhuǎn)向成熟[17]，心理疏導(dǎo)可更加徹底地幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，減少自殺想法，有利于臨床治療。因此，在精神分裂癥緩解期抑郁的治療中，心理疏導(dǎo)配合電休克治療的效果更顯著[18]。

精神分裂癥患者的認(rèn)知功能受損，抑郁會(huì)使患者的認(rèn)知及執(zhí)行功能進(jìn)一步下降[19]。很多精神分裂癥患者出現(xiàn)自卑、記憶力下降、注意力無法集中，自認(rèn)為一切都失去意義。MECT治療可改善患者的認(rèn)知功能[20]。楊楹[21]認(rèn)為，MECT對精神疾病患者短期記憶等的損害短暫且可逆,大部分患者在停止治療2周后即可恢復(fù)。MECT不僅不影響患者的認(rèn)知功能，還可明顯改善大腦的精神運(yùn)動(dòng)速度、信息轉(zhuǎn)換能力與注意力等。Yang等[22]的研究也證實(shí)，MECT不影響患者的記憶功能，對記憶功能有改善作用。因此，MECT治療精神分裂癥緩解期抑郁有效，不僅能改善抑郁情緒，減少自殺想法，還可恢復(fù)患者的認(rèn)知功能，對患者的預(yù)后和回歸社會(huì)均有益。臨床上也可采用MECT進(jìn)行鞏固和維持期精神分裂癥的治療，通常在MECT治療1個(gè)療程后進(jìn)行1周2次的繼續(xù)治療。MECT的維持治療在預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面有效且安全[23-24]，但是關(guān)于這方面研究還較少，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3慢性難治性精神分裂癥的治療 抗精神病藥物治療是目前精神分裂癥的一線治療方案。精神分裂癥本身是一種重性精神疾病，病程和治療周期均較長，具有反復(fù)發(fā)作、慢性進(jìn)展的特點(diǎn)。大部分患者及家屬對精神分裂癥的認(rèn)識不夠深刻，不重視疾病的發(fā)生發(fā)展過程，癥狀好轉(zhuǎn)后便自行減藥甚至停藥，導(dǎo)致病情多次發(fā)作。隨著病情的多次復(fù)發(fā)，很多精神科藥物雖然仍有治療效果，但很快就達(dá)到治療的平臺期，效果遠(yuǎn)沒有首次治療好，部分幻覺、妄想及情感癥狀成為頑固的殘留癥狀，疾病進(jìn)展為慢性難治性精神分裂癥。臨床多采用聯(lián)合用藥治療慢性難治性精神分裂癥，但仍有部分患者足量足療程聯(lián)合用藥治療也難以達(dá)到理想的治療效果[25]。需要注意的是，抗精神病藥物劑量較大時(shí)，聯(lián)合用藥也會(huì)導(dǎo)致藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，患者的血脂、血糖、體重等也可能出現(xiàn)波動(dòng)，發(fā)生心律失常等，增加罹患心血管系統(tǒng)疾病、猝死以及肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，很大程度影響患者治療的依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合MECT治療能夠提高難治性精神分裂癥的療效[26]。Chanpattana和Kramer[27]的研究也表明，MECT聯(lián)合藥物治療對患者的精神病理有改善作用，且生活質(zhì)量和社會(huì)功能也有所提高。單一藥物治療難治性精神分裂癥的效果一般，但是合并MECT等物理治療后，治療平臺期可能出現(xiàn)的稍晚，對殘留癥狀也有效果，社會(huì)功能也有所改善。齊拉西酮作為非典型抗精神病藥物，與MECT聯(lián)合使用的作用互補(bǔ)，從而提高了治療效果[28]。

臨床上通常采用簡明精神癥狀量表以及陽性和陰性癥狀量表評估患者的病情變化，量表是評價(jià)療效的可靠方法，可以客觀評價(jià)慢性難治性精神分裂癥患者的情況，評分越低效果越好。抗精神病藥與MECT聯(lián)用可明顯改善慢性難治性精神分裂癥患者的簡明精神病量表評分[29]，說明此治療方案對難治性精神分裂癥有效。慢性難治性精神分裂癥患者進(jìn)行MECT治療后，殘留的精神病性癥狀較之前所好轉(zhuǎn)的同時(shí)，不良反應(yīng)也減少。由此可見，MECT是快代謝型患者藥物治療效果一般或無效的難治性精神分裂癥的一種有效治療手段，避免了藥源性不良影響，還可以改善患者的認(rèn)知障礙[30]，幫助患者更好地回歸社會(huì)。

3 小 結(jié)

精神分裂癥是精神科最常見、最嚴(yán)重的精神疾病，其治療方式涉及藥物、心理、物理、行為及社會(huì)康復(fù)等方面。我國正式引進(jìn)電休克治療后，豐富了我國治療精神障礙疾病的手段，為精神科臨床醫(yī)師提供了更多的治療選擇。隨著MECT治療范圍的逐漸廣泛，其治療效果也趨于穩(wěn)定，臨床應(yīng)用也更加成熟。對于伴有興奮躁動(dòng)的精神分裂癥患者，MECT治療起效迅速，療效顯著，這無疑增強(qiáng)了患者及其家屬的治療信心，治療依從性更好。此外，MECT治療并發(fā)癥較少，相對安全，是目前最可靠的精神分裂癥物理治療手段。但是MECT的作用機(jī)制尚不明確，只看到患者病情上的宏觀改善，還不明確微觀上具體的病理生理調(diào)節(jié)機(jī)制，需要繼續(xù)進(jìn)行科研探索以明確MECT的作用機(jī)制。