基于中醫(yī)“伏邪”理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡“瘀熱論”病機(jī)

黃高孝，張寶成，黎氏寶玲，段光輝，高永翔

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.越南西貢醫(yī)藥學(xué)院，越南 西貢；3.越南傳統(tǒng)醫(yī)藥大學(xué)，越南 胡志明)

根據(jù)《中醫(yī)大辭典》的記載，伏邪是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪?！胺啊崩碚撛从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后代醫(yī)家發(fā)揮完善，得到廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)當(dāng)代臨床對(duì)疑難雜病、頑癥、重癥的診治，為中醫(yī)辨證論治提供了一種思路。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種全身性自體免疫性疾病，以多系統(tǒng)、多器官受累出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)為特征，病程遷延反復(fù)，屬風(fēng)濕免疫性疑難病的范疇。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有SLE的病名，但從SLE的臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)“陰陽(yáng)毒”“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”等范疇。從病機(jī)形成上，歷代醫(yī)家常以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。當(dāng)代醫(yī)家多認(rèn)為SLE的發(fā)病因先天不足、或七情內(nèi)傷、或因勞累過(guò)度等內(nèi)外因而致氣血陰陽(yáng)失衡，虛、熱、瘀、毒雜見(jiàn)，邪留不去而經(jīng)絡(luò)瘀滯，最終形成頑疾。

1 伏邪及其致病特點(diǎn)

1.1 伏邪概念的源流

“伏邪”理論是溫病學(xué)的重要組成部分。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)家已經(jīng)觀察到伏邪致病的現(xiàn)象，并有相應(yīng)記載，如“冬傷于寒，春必溫病”或“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”?！秱撔蚶肥状卧攲?shí)地解釋了《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)：“冬令嚴(yán)寒……中而即病者，名為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈。畈≌邿針O重于溫也；是以辛苦之人，春夏多溫?zé)嵴?，皆由冬觸寒所至，非時(shí)行之氣也?！币源藶槔碚摶A(chǔ)，后世醫(yī)家逐漸完善伏邪理論，不斷演變和拓展伏邪的內(nèi)容，成為溫病學(xué)說(shuō)的重要組成部分之一。

金元時(shí)代，劉河間在《傷寒醫(yī)鑒》中論述：“冬伏寒邪，…… 至春變?yōu)闇夭。淖優(yōu)槭畈?，秋變?yōu)闈駵兀優(yōu)檎齻?，指出四時(shí)均有伏邪溫病，擴(kuò)展了伏邪溫病的發(fā)病時(shí)間。宋代《圣濟(jì)總錄》有言：“為風(fēng)冷邪氣所乘，留薄不去……則心神懊惱而煩痛”，記載了風(fēng)冷之邪，伏留不去，久而化熱的病變。至明代曾加在其著《景岳全書》中描述了伏邪的病因：“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病”，認(rèn)為勞損、七情與伏邪有關(guān)，進(jìn)一步補(bǔ)充了伏邪引起內(nèi)傷雜病的因素。吳又可在《溫疫論》首次將“伏”與“邪”合用，稱為“伏邪”，后來(lái)出現(xiàn)了許多論述伏邪的專著。如清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有言：“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏，因驚蟄節(jié)，春陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，伏氣乃發(fā)?！薄斗靶聲酚涊d：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪?！边@些觀點(diǎn)已進(jìn)一步發(fā)展形成了伏邪的理論學(xué)說(shuō)。

此外，許多醫(yī)家在其論述中雖然未提到“伏邪”一詞，但與伏邪理論類似。如《幼科發(fā)揮》曰：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉?！薄稖夭l辨》云：“先天之毒，藏于腎臟?！逼渲小岸尽本褪欠埃撌龇盀橄忍彀l(fā)病的根本。

1.2 伏邪致病的病機(jī)特點(diǎn)

喻嘉言在《醫(yī)門法律》中有言：“邪陷入里，雖百日之久，仍當(dāng)引邪由里出表，若但從里去，不死不休?！睆?chǎng)蔚萚1]認(rèn)為伏邪具有“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導(dǎo)向”的特征。伏邪不是固定的位置，而是不停地變化，隱藏在體內(nèi)。“邪”處于“伏”的狀態(tài)不會(huì)自動(dòng)消除，它逐漸聚積，到一定程度就爆發(fā)出來(lái)，所以伏邪未發(fā)時(shí)，患者多無(wú)癥狀表現(xiàn)，在臨床上難以分辨。邪氣的產(chǎn)生到伏留于體內(nèi)，正氣在本身不足的基礎(chǔ)上繼續(xù)暗耗，無(wú)力除邪外出，而此伏邪內(nèi)滯，則邪熱不解。因此伏邪發(fā)病時(shí)，病勢(shì)往往兇猛，表現(xiàn)復(fù)雜，變化急速，邪氣從里到外，或向更深層次發(fā)展，導(dǎo)致病程漫長(zhǎng)，病情纏綿難愈。

另?yè)?jù)《外臺(tái)秘要》記載：“其冬月溫暖之時(shí) …… 至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣暄熱，溫毒始發(fā)”，指出伏邪有伏寒及伏熱，不只寒邪日久化溫，至冬月感受溫暖之氣；亦可伏藏而后發(fā)成溫毒。因此伏邪侵入人體，據(jù)伏邪偏寒或偏熱的性質(zhì)，其對(duì)正氣的損傷有所不同，如邪性偏寒，其潛伏體內(nèi)后，則易傷氣陽(yáng)；邪性偏熱則耗傷氣陰。在正氣耗傷的基礎(chǔ)上，邪氣累積到一定程度，致氣機(jī)逆亂，由此產(chǎn)生痰、瘀、濁等多種病理產(chǎn)物，最終發(fā)展成頑疾。

根據(jù)上述所說(shuō)，伏邪包括狹義與廣義，狹義的伏邪指伏氣溫病，由于外邪侵犯人體，正氣虧虛，不能排邪外出，而伏于體內(nèi)，待時(shí)而發(fā)；廣義的伏邪除了包含狹義的伏邪外，還指伏而不發(fā)如七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)引起熱毒、痰濁、血瘀等內(nèi)在的一切致病邪氣或致病因素。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有SLE相應(yīng)的病名，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其不同癥狀和病情發(fā)展，將其歸屬于不同的中醫(yī)范疇，如有關(guān)節(jié)疼痛者屬痹證范疇；皮膚出現(xiàn)紅斑者屬中醫(yī)陰陽(yáng)毒、日曬瘡、紅蝴蝶瘡范疇；有腎臟損害者屬水腫范疇等。正如《素問(wèn)·痹論》所言：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝脈痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！贝苏撌霰砻鞑∽儚?fù)雜，可累及各個(gè)臟腑，與SLE的病情接近?！督饏T要略》中提到“陰毒”及“陽(yáng)毒”的癥狀表現(xiàn)，也與現(xiàn)代SLE 的臨床癥狀相一致?！吨T病源候論》又對(duì)陰陽(yáng)毒的病機(jī)作了闡明：“表癥未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡……至夏遇熱，溫?zé)崾及l(fā)于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也?！薄兜は姆ā芬灿涊d“發(fā)斑、發(fā)熾……面赤，陽(yáng)毒也”，指出病情的活動(dòng)期以熱毒為主?！锻饪茊⑿分刑岢觥叭諘癔彙钡恼f(shuō)法，認(rèn)為發(fā)病是由于受酷日曬曝，此與SLE 對(duì)日光過(guò)敏、或紫外線照射之后，誘發(fā)皮疹或加重病情的表現(xiàn)有所類似。

隨著中醫(yī)現(xiàn)代化、規(guī)范化的發(fā)展，對(duì)SLE的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的深化。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》指出：“紅蝴蝶瘡是一種面部常發(fā)生狀似蝴蝶形之紅斑，并可伴有關(guān)節(jié)疼痛、臟腑損傷等全身病變的系統(tǒng)性疾病，相當(dāng)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡?！碑?dāng)代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)各有觀點(diǎn)。如姜泉教授[2]認(rèn)為SLE 以先天稟賦不足、肝腎虧虛、氣血失和、氣滯血瘀為內(nèi)因；六淫侵襲，流注肌膚、四肢關(guān)節(jié)，日久化熱成毒為外因。邪氣進(jìn)入臟腑，內(nèi)外之邪相合，從而發(fā)病。SLE以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)關(guān)鍵，依據(jù)其證候主要有肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛的虛證，或熱毒熾盛、氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)的實(shí)證。李寧等[3]認(rèn)為SLE發(fā)病的主要病因?yàn)橄忍觳蛔?，或后天失養(yǎng)，引起元?dú)馑鶄?、陰?yáng)失衡、氣血失調(diào)，同時(shí)邪氣進(jìn)襲，元?dú)馓澨摕o(wú)力抵抗而發(fā)病。溫成平教授[4]認(rèn)為此病由于素體腎陰虧虛，引起精血不能生化，再?gòu)?fù)外因毒邪，或情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度等導(dǎo)致毒邪內(nèi)生，日久入絡(luò)，瘀阻絡(luò)脈，而見(jiàn)皮膚損傷，累及關(guān)節(jié)、筋骨和臟腑；溫成平教授還認(rèn)為此病的病機(jī)，其本在腎陰虧虛，其標(biāo)為熱毒、血瘀致病?？傊?，多數(shù)醫(yī)家都認(rèn)為SLE病因有內(nèi)、外兩個(gè)方面，發(fā)病部位主要在腎、脾、肝三臟，是以陰虛為本，熱、毒、瘀為標(biāo)的虛實(shí)夾雜證。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡“瘀熱論”理論病機(jī)

《靈樞·終始》言：“邪氣入深，刺此者，深內(nèi)而久留之，間月而復(fù)刺之，必先調(diào)其左右，去其血脈，針道畢矣?！薄稏|醫(yī)寶鑒》載：“久病日輕夜重便是瘀血?！边@些論述均指出邪氣深入，日久進(jìn)入經(jīng)脈，阻滯絡(luò)道，便可出現(xiàn)瘀血等病理變化。故伏邪由于飲食不節(jié)、七情不調(diào)、勞逸失度等，導(dǎo)致臟腑失和，伏邪藏于血脈，氣血循環(huán)不利，津血停留，痰瘀阻滯，積久化熱。其所瘀熱就屬于廣義的伏邪范疇。

綜上所述，古代文獻(xiàn)中與SLE相關(guān)的記載均有“血”“熱”“毒”等詞，說(shuō)明瘀熱既是SLE發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素，熱毒壅滯于血分，凝血成瘀，血熱相搏，膠結(jié)難解，形成病勢(shì)纏綿復(fù)雜之象。如吳又可在《瘟疫論》云：“邪留血分，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑。” 溫毒發(fā)斑在營(yíng)血分階段存在溫毒化火內(nèi)陷，灼耗陰血，津虧血澀致瘀，阻遏氣機(jī)的過(guò)程?！稖?zé)岱暝础酚醒裕骸盁岣窖X(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固?！薄队喺倬叭珪饏T要略注》曰：“因其產(chǎn)后七八日，有蓄血里證，而無(wú)太陽(yáng)表證，則可知非傷寒太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里之病，乃產(chǎn)后惡露未盡，熱結(jié)膀胱之病，當(dāng)主以下瘀血可也。”在SLE的病程中，瘀熱伏留體內(nèi)，遷延日久而致人體一身受損，邪熱內(nèi)郁而發(fā)病呈現(xiàn)壯熱不寒、舌絳、脈數(shù)；外發(fā)肌膚則見(jiàn)斑疹；瘀熱凝滯，不通則痛，甚則關(guān)節(jié)紅腫；瘀熱伏邪深陷，內(nèi)閉心包，蒙蔽清竅，而見(jiàn)煩躁不安，或神昏譫言，甚則昏憒不語(yǔ)；再者SLE有累及多臟器，造成多個(gè)臟器、系統(tǒng)病變的特點(diǎn)。這樣的發(fā)病機(jī)制具有瘀熱伏藏致病的典型特點(diǎn)?；谝陨险J(rèn)識(shí)，故而作者提出“瘀熱伏邪”是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要病機(jī)。

4 基于“瘀熱伏邪”理論對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)治療

《溫?zé)岱暝吩唬骸盁岣窖X(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”，瘀熱互結(jié)，一陰一陽(yáng)，無(wú)形之熱以有形之瘀血為依附，并相互搏結(jié)使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散。瘀熱伏邪是SLE的發(fā)病關(guān)鍵，故涼血解毒與活血化瘀法并用是SLE的基本治則。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》有云：“凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也”，說(shuō)明單用涼血解毒方法，可加重瘀血的凝滯，因血得寒則凝；反之單用活血化瘀之法，又難以清解血熱，熱邪不清，血瘀難消。涼血解毒可清血中之熱，解除血瘀之根，使其不至煎熬津血而成瘀；化瘀使血暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，熱毒失于依附之體，不致血液膠結(jié)。現(xiàn)在免疫藥理研究也證實(shí)，清熱解毒藥與涼血藥可增強(qiáng)免疫反應(yīng)的抑制作用，能夠控制免疫復(fù)合物，抗御感染，減少發(fā)病的誘因?；钛鏊幠軌蚪档脱吼ざ?，協(xié)助毛細(xì)血管循環(huán)通暢，促進(jìn)代謝與清除免疫復(fù)合物，從而可逆轉(zhuǎn)SLE的病理組織，發(fā)揮有益的治療作用。

此外肝腎虧虛、陰血不足往往為SLE的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀熱互結(jié)又易耗傷肝腎之陰。反之陰血虧虛，脈道不充，艱澀成瘀；陰虛則生內(nèi)熱；瘀熱又易耗傷元?dú)猓瑲馓撨\(yùn)血無(wú)力，停而為瘀。故臨床上要注意與補(bǔ)肝益腎、益氣養(yǎng)陰法兼用。

5 “瘀熱伏邪”理論治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的經(jīng)典名方——升麻鱉甲湯

升麻鱉甲湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病》：“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”仲景所指“陰陽(yáng)毒”，陽(yáng)毒者，邪氣熾盛，正氣抗邪外出，郁于肌膚，上泛頭面，面赤斑斑如錦紋；陰毒者，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，正氣不足，無(wú)力迫邪外出，阻于血絡(luò)，面目青，身痛如被杖[5]。上述與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的癥狀相似，因此臨床應(yīng)用升麻鱉甲湯治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡非常普遍。

升麻鱉甲湯包括六味藥，從此方意義來(lái)看，升麻一味藥，辛涼宣散、升清解毒、透邪外出，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主解百毒，辟溫疾、障邪”，李時(shí)珍用以消斑疹，行血。方中升麻與甘草用量最大，均用二兩，兩味同用加強(qiáng)清熱解毒之功。因陽(yáng)毒病位在里中之表，故用蜀椒、雄黃辛溫，解毒辟穢，有助引邪外透邪之效。陽(yáng)毒用之，以陽(yáng)從陽(yáng)，欲其速散，這正是仲景因勢(shì)利導(dǎo)思想的體現(xiàn)；炙鱉甲甘、寒、咸，能養(yǎng)陰，又能“去血?dú)?，破癥瘀結(jié)，消瘡腫”(《日華子諸家本草》)；當(dāng)歸助鱉甲滋陰行血，以散血中之瘀。治療陰毒舍用蜀椒、雄黃，是因?yàn)殛幎静∥惠^深，往往陰分已傷，故去不用，以免辛散耗血，傷及陰血。全方簡(jiǎn)潔嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱解毒、活血化瘀之效。在臨床上以“瘀熱伏邪”理論治療SLE的名方除了升麻鱉甲湯以外，還有犀角地黃湯、青蒿鱉甲湯等。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，SLE 是一種自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，累及多臟器。臨床多數(shù)情況下，長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑等，病情仍難控制。通過(guò)中醫(yī)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機(jī)、致病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，作者提出“瘀熱伏邪”是SLE的重要病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于疾病的整個(gè)發(fā)病過(guò)程。從新的“瘀熱伏邪”理論角度出發(fā)，涼血解毒與活血化瘀法是治療SLE 的基本治法，可極大拓寬中醫(yī)臨床的診治思路。