經(jīng)方治療糖尿病性腹瀉

馬蕊芳，李浩冉，劉志鵬，蘆少敏*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學 中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 蘭州 730050)

糖尿病性腹瀉是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)認為本病是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病與植物神經(jīng)病變相關(guān)，植物神經(jīng)病變影響消化系統(tǒng)從而發(fā)生腹瀉。主要表現(xiàn)為間歇性、頑固性、便秘和腹瀉交替出現(xiàn)，常大便次數(shù)數(shù)次甚至數(shù)十次。多發(fā)生在糖尿病病程長，血糖控制不佳的患者，西醫(yī)在治療上多通過減少胃腸道副作用的西藥或直接用胰島素來控制血糖，同時進行對癥支持治療，效果欠佳，臨床易反復，影響患者生活質(zhì)量。

蘆少敏主任醫(yī)師是全國名老中醫(yī)師承教育指導老師，甘肅省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)王自立主任醫(yī)師，從事臨床及科研三十余年，蘆少敏主任醫(yī)師崇尚經(jīng)典，善用經(jīng)方治療內(nèi)分泌代謝疾病，尤其在糖尿病及其并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗。

1 病因病機

中醫(yī)學將腹瀉歸于“泄瀉”“饗泄”范疇，《靈樞·百病始生篇》載：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃。在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧瀉不化?！逼洳∫蚨嗯c感受外邪，先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食不節(jié)等所致，其病位雖在腸，與脾、胃、肝、腎密切相關(guān)。糖尿病歸于“脾癉”“消渴”范疇?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸暗墼唬河胁】诟收撸∶麨楹?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美，而多肥也?！薄蹲C因脈治》亦曰：“酒濕水飲之熱積于其內(nèi)，時行濕熱之氣蒸于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣”，認為本病的發(fā)生與脾濕和飲食不節(jié)密切相關(guān)。而消渴的基本病機為陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標，在本病初期以燥熱多見，胃腸燥熱而出現(xiàn)便秘或濕熱下迫大腸，而出現(xiàn)腹痛，里急后重，大便日行數(shù)次，臭穢難聞。后期以陰虛多見，陰虛日久，陰損及陽，脾腎陽虛則無以運化津液，脾虛濕盛，不能分清泌濁而泄瀉不止。

蘆主任根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗認為本病病位雖在腸，但與肝、脾密切相關(guān)?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣逆，甚者嘔血及饗泄”，認為情志不暢，肝木橫克脾土，致使肝升降失調(diào)，脾失健運，發(fā)為本病?！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾胃者，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧泄食不化。”說明泄瀉和脾胃虛弱密切相關(guān)。人們受現(xiàn)代生活節(jié)奏及工作壓力的影響，情志不暢，肝肝失疏泄，加之脾胃虛弱，脾失健運，化濕生痰，日久成瘀。又有飲食不節(jié)，進一步加重脾胃運化，如此惡性循環(huán)，致纏綿難愈。因此治療以顧護脾胃為主，辨證施治。

2 治則治法

李中梓在《醫(yī)宗必讀-泄瀉》中提出治瀉九法，即淡滲、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥濕、升提、溫腎、固澀。祝諶予[1]認為本病由于脾腎陽虛和過用寒涼藥物損傷脾胃而致，治療應以溫補脾腎為主。張慧兵[2]認為本病病在脾胃，治療應以健脾益氣為主。姚沛雨[3]運用經(jīng)方治療本病，注重調(diào)護中焦，整體論治。蘆少敏主任將其分為肝郁脾虛型、濕熱下注型、寒熱錯雜及脾腎陽虛型四型，治療以調(diào)節(jié)中焦脾胃升降功能，同時辨證論治，治療并防治本病，臨床效果較好。

3 辨證論治

3.1 肝郁脾虛證——柴胡桂枝干姜湯

此證在糖尿病前期及早期患者多見。蘆老師認為[4]現(xiàn)代生活節(jié)奏、工作壓力常使情志不暢，日久郁而化火，肝失疏泄，肝木橫克脾土，影響脾之運化功能，加之多食少動，脾胃運化功能減弱，同時飲食習慣上嗜食肥甘厚味，進一步加重脾胃負擔，脾失健運，升降失調(diào)，清濁不分，清氣下陷，發(fā)為本病，在治療上以健脾疏肝為主。

《傷寒論》第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！苯?jīng)方大家劉渡舟[4]認為此證屬膽熱脾寒，臨證抓口苦、便溏之主證，多用于治療慢性肝炎及2型糖尿病，療效顯著。肝膽互為表里。仲景在傷寒論中將口苦作為少陽病的主證，《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！倍鴮⑾吕鳛樘幉〉闹髯C，《傷寒論》云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！备沃魇栊?，肝膽互為表里，肝之疏泄太過，則肝木橫克脾土，脾主運化，是機體升降的樞紐，脾失健運，則升降失調(diào)，清濁不分，清氣下陷則發(fā)為泄瀉。因此臨床上治療糖尿病性腹瀉癥狀以口干、口苦、腹瀉為主癥的患者，其辨證屬于肝郁脾虛型患者，可用柴胡桂枝干姜湯，清肝膽之熱，健脾和胃。

3.2 濕熱下注型——葛根黃芩黃連湯

此證多見于糖尿病早中期，老師認為消渴病早期胃腸濕熱雍盛，逼迫大腸下泄而致本病，在治療以清瀉大腸濕熱為主。《傷寒論》云：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！备鸶诉B湯治療太陽陽明合病，陽明胃熱雍盛，逼迫津液外泄，下注大腸而瀉下穢濁，里急后重，喘而汗出，脈數(shù)，與糖尿病胃腸燥熱，逼迫大腸下泄的病機相同，故用葛根芩連湯治療本病體現(xiàn)了中醫(yī)的異病同治思想。

現(xiàn)代醫(yī)學研究[5]表明，葛根芩湯有改善糖、脂代謝，減輕胰島素抵抗的作用。故用葛根芩連湯治療本病不僅可以改善癥狀，同時可以降低血糖，延緩病情發(fā)展。

3.3 寒熱錯雜型—— 半夏瀉心湯

傷寒論中半夏瀉心湯治療柴胡證誤下而寒熱錯雜之心下痞證?！督饏T要略》云：“嘔而下利，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”脾胃斡旋失司，升降失調(diào)，氣機壅塞不通，而出現(xiàn)干嘔、噯氣，心下痞滿，腸鳴下利，舌苔薄黃等寒熱錯雜之證。蘆老師認為糖尿病性腹瀉患者，其脾虛不能運化水濕，釀濕生痰，升降失常，清濁不分，濁氣上升則噯氣、嘔吐，“清氣在下，則生饗泄”。同半夏瀉心湯之調(diào)節(jié)脾胃運化功能的病機相同，故選用本方治療糖尿病性腹瀉之寒熱錯雜證。治療在本方基礎(chǔ)上加減。

3.4 脾腎陽虛型——附子理中丸

附子理中丸為《傷寒論》中理中丸加附子而成。其病機為脾腎陽虛，《景岳全書·泄瀉》篇指出：“泄瀉之本，無不由于脾腎”“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣極盛之時，則令人洞瀉不止也?！碧悄虿『笃谝讚p及陽而出現(xiàn)脾腎陽虛，而出現(xiàn)完谷不化，晨起即瀉，形寒肢冷，夜尿頻，脈沉細等脾腎陽虛之癥。蘆老師運用附子理中丸以補腎助陽，由于脾腎陽虛之腹瀉常伴有小便頻，故常在此方基礎(chǔ)上加真武湯或金匱腎氣丸，療效顯著。

4 驗案舉隅

張某，男，46歲，農(nóng)民。2017年9月4日初診。形體肥胖，無糖尿病病史。主訴口干喜飲、乏力3月余。平素情志差，胃酸，大便稀3～4次/日，睡眠欠佳，小便量可。舌質(zhì)紅，苔少，脈細弱。查糖化血紅蛋白6.45%，空腹血糖：6.9 mmol/L。診斷：脾癉病，證型：肝郁脾虛。方藥：柴胡桂枝干姜湯合生脈散加減，藥物組成：柴胡20 g、桂枝10 g、干姜10 g、黃芩10 g、天花粉10 g、炙甘草5 g、麥冬15 g、黨參10 g、五味子6 g、牡蠣15 g(先煎)、龍骨 15 g(先煎)，中藥顆粒6劑，開水沖服，每次200 mL，每日2次。同時要求患者飲食運動，監(jiān)測血糖；9月11日二診，口干、乏力癥狀較前明顯緩解，空腹血糖為6.5 mmol/L，天花粉增至15 g，牡蠣增至30 g，龍骨增至30 g，余不變，服法同上。2017年9月20日三診?；颊咦允隹诟?、口苦、胃酸基本消失，情志較前好轉(zhuǎn)余無特殊不適?？崭寡?.7 mmol/L，餐后2 h血糖9.2 mmol/L。中藥給予四君子湯以善后處方：黨參10 g、白術(shù)15 g、茯苓10 g、炙甘草 5 g、生麥芽15 g，中藥顆粒6劑，開水沖服，每次200 mL，每日2次。

按：本病患者因情志不暢，肝之疏泄失調(diào)，日久郁而化火，而出現(xiàn)口干、口苦。肝木橫克脾土，脾胃功能受損，脾之運化水濕功能減弱，升降失常，濕多為水飲留于胃腸，而出現(xiàn)大便稀。本病為肝郁脾虛證，治療以扶脾疏肝，平調(diào)寒熱。方藥以柴胡桂枝湯加減。

5 結(jié)語

糖尿病性腹瀉西醫(yī)目前無特效治療，僅對其進行對癥治療，且治療效果欠佳，易反復。蘆少敏主任針對本病的病因病機不同，辨證施治，應用“同病異治，異病同治”的思想，在治療中運用經(jīng)方治療本病效果顯著，擴大了經(jīng)方的臨床使用范圍。