韓祖成從心肝論治失眠經(jīng)驗(yàn)

袁敏皎，韓祖成

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

中醫(yī)認(rèn)為失眠即為“不寐”，不寐在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，癥見入睡困難，多夢(mèng)易醒早醒，醒后難以再寐，晨起困乏無力、頭昏沉，影響正常工作與生活，日久則情志不暢，出現(xiàn)焦慮抑郁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療不寐病主要是給予鎮(zhèn)靜催眠類藥物，但其副作用大，長期服用會(huì)產(chǎn)生依賴，停藥后易出現(xiàn)反彈，療效不盡如人意。近來中醫(yī)藥治療不寐病引起人們的重視，現(xiàn)將韓祖成從心、肝論治不寐病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝論治不寐病

《血證論·臥寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝則不寐。” 韓老師認(rèn)為人睡眠時(shí)魂藏于肝，倘若有肝郁或肝火，魂不能藏，則出現(xiàn)不寐。肝藏魂，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液的運(yùn)行，進(jìn)而調(diào)節(jié)情志。肝性喜條達(dá)惡抑郁，若情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木橫克犯脾土，則肝郁脾虛；亦或肝郁化火，致肝經(jīng)郁熱引起不寐病。因此韓老師自擬理氣安神方疏肝健脾治療肝郁脾虛型不寐，自擬解郁安神方疏肝清熱治療肝經(jīng)郁熱型不寐。

1.1 理氣安神方——肝郁脾虛證

藥物組成為柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸棗仁、柏子仁、紫蘇葉、百合、合歡皮、遠(yuǎn)志、巴戟天、甘松。

病案：患者，女，54歲，2019年9月3日初診。主訴：失眠1年，加重1月?，F(xiàn)病史：1年前由于家中瑣事情志不暢出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，未治療?？淘\：仍入睡困難，甚則徹夜難眠，眠淺易醒，醒后不易入睡，晨起頭昏沉，精神差，困乏無力，善太息，胸脅脹悶，納差，大便時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐病(肝郁脾虛證)。處方：柴胡9 g、白芍12 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、生姜10 g、薄荷6 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、紫蘇葉12 g、百合12 g、合歡皮12 g、遠(yuǎn)志10 g、巴戟天12 g、甘松6 g。7劑，每日1劑，水煎服至400mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后睡眠較前好轉(zhuǎn)，入睡時(shí)間縮短，仍多夢(mèng)易醒，困乏無力，納差，予以上方加龍骨15 g、珍珠母12 g、琥珀粉3 g(沖服)。繼服7劑。三診，現(xiàn)睡眠明顯好轉(zhuǎn)，偶有夢(mèng)多，早醒，仍有倦怠乏困，余無不適，上方加黨參15 g、大棗12 g。繼服14劑鞏固療效。此后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：此案患者出現(xiàn)不寐，是因情志不暢導(dǎo)致肝郁脾虛，韓老師處以理氣安神方治之，方中包含逍遙散疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，加酸棗仁，為治療不寐病的要藥，正如《藥品化義》[1]言：“棗仁，仁主補(bǔ)，皮益心血”，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神，配伍柏子仁養(yǎng)心陰，共奏養(yǎng)心安神之效；方中百合配紫蘇葉、合歡皮配遠(yuǎn)志為韓老師治療失眠的常用藥對(duì)；《日華本草》[2]記載百合可“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，而且百合朝開暮合，紫蘇葉朝仰暮垂，二者同用，可以引陽入陰，達(dá)到陰平陽秘的功效[3]。關(guān)于合歡皮，民諺有“萱草忘憂，合歡蠲忿”之說[4]，說明其具有“開達(dá)五神，消除五志”的作用，能使五臟安和，心志愉悅，以解郁安神，為悅心安神之要藥，遠(yuǎn)志性溫，善宣泄通達(dá)，可開心氣而寧心安神，二者同用寧心悅志助睡眠。巴戟天甘溫能補(bǔ)，辛溫可散，性較柔潤，有“溫而不燥，補(bǔ)而不滯”之長，《本草從新》[5]謂巴戟天“入腎經(jīng)血分”意指其善補(bǔ)陰中之陽，有“達(dá)陽生陰”之能。韓老師依據(jù)《金匱要略》中云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笔褂酶仕砷_郁醒脾，因本品辛溫芳香，專歸脾胃經(jīng)，使醒脾開胃，肝氣條達(dá)，方能心神得安。二診時(shí)仍多夢(mèng)易醒，予上方加龍骨、珍珠母鎮(zhèn)驚安神；韓老師臨床上遇頑固性失眠時(shí)善用琥珀粉，《名醫(yī)別錄》云：“主安五臟，定魂魄，消瘀血”，其有安神化瘀的作用。三診時(shí)患者倦怠乏困，上方加黨參、大棗補(bǔ)氣血。

1.2 解郁安神方——肝經(jīng)郁熱證

藥物組成為丹皮、梔子、柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、郁金、貫葉連翹、蓮子心。

病案：患者，女，58歲，2019年10月8日初診。主訴：間斷性失眠5年?，F(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠多夢(mèng)易醒，后服用右佐匹克隆3 mg才能入睡，曾服中藥未見效，刻診：失眠多夢(mèng)，經(jīng)常噩夢(mèng)連連，心煩易怒，口干口苦，時(shí)有頭枕部刺痛，記憶力減退，食納尚可，小便黃，大便干，2～3日一行，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐病(肝經(jīng)郁熱證)。處方：丹皮12 g、梔子12 g、柴胡9 g、白芍12 g、當(dāng)歸10 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、甘草6 g、薄荷6 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、石菖蒲12 g、郁金10 g、貫葉連翹12 g、蓮子心6 g、金蟬花1 g、益智仁12 g、菊花12 g、川芎12 g、延胡索12 g。7劑，每日1劑，水煎服至400 mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后睡眠較前稍有改善，仍時(shí)有頭枕部刺痛，予上方加蔓荊子12 g，繼服7劑。三診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，右佐匹克隆減至1.5 mg，現(xiàn)仍大便偏干，予上方加郁李仁10 g、火麻仁12 g。繼服21劑鞏固療效。此后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：此案患者出現(xiàn)不寐，結(jié)合其癥狀及體征，韓老師認(rèn)為屬于肝經(jīng)郁熱證，處以解郁安神方治之，方中包含丹梔逍遙散疏肝健脾、清肝瀉火；去生姜辛散溫通；酸棗仁合柏子仁養(yǎng)心安神；《重慶堂隨筆》[6]曰：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也，滋養(yǎng)藥用之，藉以宣心思之結(jié)而通神明?！崩罴絒7]指出石菖蒲可聰耳目，安神益智，增強(qiáng)記憶力；郁金清心涼血、行氣解郁；韓老師常用石菖蒲配郁金以達(dá)清心安神之效。吳晶晶[8]指出貫葉連翹具有很好的抗抑郁作用；蓮子心味苦寒，歸心、腎經(jīng)，清心安神、交通心腎。加菊花既能疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，又能清泄肝熱。韓老師擅長在原方的基礎(chǔ)上加用金蟬花治療失眠，有畫龍點(diǎn)睛之義，金蟬花性寒味甘，可清熱鎮(zhèn)驚安神，王瓊等[9]提出金蟬花可通過多種機(jī)制而達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降溫的作用。患者失眠日久，出現(xiàn)記憶力減退，予以益智仁暖腎固精，入脾腎經(jīng)以改善記憶力，馮惠敏[10]明確提出益智仁具有提高學(xué)習(xí)記憶的作用；患者經(jīng)常頭枕部刺痛，考慮其慢性病程，已有血瘀形成，加川芎“血中之氣藥”活血行氣又止痛，正如古人云：川芎“可上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁達(dá)四肢”，加之延胡索“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”加強(qiáng)止痛之效。二診時(shí)仍時(shí)有頭枕部刺痛，予上方加蔓荊子疏散風(fēng)熱、清利頭目；《丹溪心法·頭痛》云：“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸?！表n老師治療頭痛重視循經(jīng)用藥，因?yàn)榛颊邽轭^枕部刺痛表明是太陽經(jīng)頭痛，予以川芎配蔓荊子[11]，二者均入肝經(jīng)上達(dá)頭目，祛風(fēng)止痛。三診時(shí)患者大便偏干，予以郁李仁配火麻仁共奏潤腸通便之功。

2 從心論治不寐病

心藏神，《景岳全書》中提出：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。心神失養(yǎng)或心神受擾均會(huì)導(dǎo)致不寐的發(fā)生。韓老師認(rèn)為臨床中不寐多數(shù)屬于心火亢盛證，主要是因?yàn)榍橹疽钟?，氣郁化火；正如唐宗海在《血證論》中載：“火者，心之所主?！盵12]火熱之邪侵及人體，最易入心，導(dǎo)致心火亢盛；亦或嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，日久化熱生火，引起心火亢盛；據(jù)此韓老師自擬五心簡方清心火治療心火亢盛型不寐。

2.1 五心簡方——心火亢盛證

藥物組成為黃連、山梔、酸棗仁、柏子仁、五味子、連翹、蓮子心。

病案：患者，女，56歲，2019年11月5日初診。主訴：失眠2月余，加重伴耳鳴1月?，F(xiàn)病史：2個(gè)月前無明顯原因出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，未予重視，1月前由于過度勞累出現(xiàn)左耳持續(xù)性耳鳴，自服“耳聾左慈丸”未見效?？淘\：仍入睡困難，多夢(mèng)易醒，情緒不佳，心煩易怒，口渴喜冷飲，近期口舌生瘡、納可，大便干，三日一行，小便黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐病(心火亢盛證)。處方：黃連6 g、山梔12 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、五味子10 g、連翹心6 g、蓮子心6 g、合歡皮12 g、茯神15 g、麥冬12 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、煅磁石15 g(先煎)。7劑，每日1劑，水煎至400 mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后自覺睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有耳鳴，予上方加銀杏葉10 g，繼服7劑。三診，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，偶有耳鳴，予上方加丹參12g。繼服21劑鞏固療效，此后隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！贝税富颊咝幕鹂菏?，內(nèi)擾心神，則不寐，予以五心簡方清心火以安神。方中黃連清熱瀉火力強(qiáng)，尤善瀉心火；《隨息居飲食譜》[13]中概括蓮子心能“斂液止汗，清熱養(yǎng)神，止血固精”，其與連翹心加強(qiáng)黃連清心火之力；山梔子味苦性寒，能清瀉三焦之火，瀉心火而除煩，為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥[14]；酸棗仁配柏子仁養(yǎng)心安神，茯神寧心安神，共奏安神之效；心火亢盛常合并腎陰不足，即心腎不交，五味子滋腎陰上濟(jì)于心，使心陽不亢；加合歡皮以愉悅心志；麥冬歸心經(jīng)，能清心熱，養(yǎng)心陰；石菖蒲配郁金清心安神；磁石色黑類水，入腎通耳，潛陽降火熄風(fēng)，為耳鳴之專藥[15]。二診時(shí)，仍時(shí)有耳鳴，上方加銀杏葉，劉朝兵等[16]提出銀杏葉可以提高血流速度而增加微循環(huán)的血流量以改善內(nèi)耳供血不足治療耳鳴；同樣孔繁莉[17]也提出銀杏葉提取物可以治療椎-基底動(dòng)脈供血不足引起的耳鳴。三診時(shí)，患者偶有耳鳴，加丹參活血同時(shí)兼補(bǔ)血，正所謂“一味丹參散，功同四物湯”。諸藥合用，使心神得安，以獲正常睡眠。

3 結(jié)語

隨著生活節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，丁香醫(yī)生與健康報(bào)移動(dòng)健康研究院發(fā)布的《2019國民健康洞察報(bào)告》[18]指出，八成被調(diào)查者受睡眠問題困擾。年輕人比老年人面臨更加嚴(yán)重的睡眠問題，84%的“90后”存在睡眠困擾，“90后”也被稱為最缺覺的一代，因此研究治療失眠的有效方法尤為重要。韓老師從醫(yī)30余載，在中醫(yī)神志病方面創(chuàng)新發(fā)展了“疏肝健脾、理氣開郁”“寧心安神、清心除煩”的思想，為中西醫(yī)結(jié)合治療失眠做出了突出貢獻(xiàn)。韓老師認(rèn)為疏肝是治療失眠的關(guān)鍵，因此常以逍遙散、丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！鼻仪橹疽钟?，氣郁化火，韓老師認(rèn)為清心火是治療失眠的又一關(guān)鍵點(diǎn)，自擬五心簡方治療心火亢盛型不寐臨床效果可觀，值得推廣。