王孟清教授治療兒童過敏性紫癜合并腎損害醫(yī)案一則

常 依，王孟清

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410000)

過敏性紫癜是兒童常見的血管炎性疾病，臨床常見有皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型等。以腹痛等胃腸道癥狀為首發(fā)的紫癜容易被誤診[1]，易被當(dāng)作一般的腹痛治療而延誤病情。該病好發(fā)于學(xué)齡前期以及學(xué)齡期兒童，以冬春季節(jié)多見[2]，病因復(fù)雜，病理機(jī)制尚不明確。相關(guān)研究指出，基因易感性，溶血性鏈球菌、幽門螺旋桿菌、肺炎支原體以及寄生蟲等特殊病原微生物的感染，各種炎癥因子的參與，體液及細(xì)胞功能紊亂等因素影響紫癜的發(fā)生和發(fā)展[3]，其遠(yuǎn)期預(yù)后與紫癜性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切[4]。治療上，西醫(yī)通過西咪替丁抗組胺、大劑量維生素C改善血管通透性等手段改善臨床癥狀，腹型、關(guān)節(jié)型、腎炎性紫癜必要時(shí)需使用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等特殊藥物。如若患兒紫癜多次發(fā)作，醫(yī)療費(fèi)用對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)將是不小的負(fù)擔(dān)。

王孟清教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，臨床治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)總結(jié)王孟清教授治療皮膚紫癜經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

王孟清教授認(rèn)為當(dāng)患兒雙下肢和(或)臀部出現(xiàn)針尖樣瘀點(diǎn)或瘀斑，色青紫或紅，高出皮面，壓之不褪色，考慮為紫癜，問診時(shí)需仔細(xì)詢問是否有其他伴隨癥狀，如有無腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、頭痛；有無惡心嘔吐，嘔吐物有無夾雜血絲，辨別是否發(fā)生胃腸道出血；有無柏油樣大便，有無尿血等。過敏性紫癜的發(fā)生具有一定的誘發(fā)因素，王孟清教授認(rèn)為與感染、食物、劇烈的運(yùn)動(dòng)相關(guān)，其中以上呼吸道感染最常見，問診時(shí)需重視患兒此次發(fā)病誘因的詢問，具有明確誘發(fā)因素的患兒日后需積極避開該因素。紫癜患兒日常生活中也常表現(xiàn)為過敏體質(zhì)，可能存在“濕疹”“蕁麻疹”“過敏性鼻炎”等病史，或有一些其他的過敏表現(xiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，患兒器官系統(tǒng)發(fā)育完善，身體素質(zhì)提高，過敏體質(zhì)得以改善，紫癜患病率及復(fù)發(fā)率將下降。

1 醫(yī)案一則

患兒陳某，女，11歲，因“反復(fù)皮膚出血、尿血3年，再發(fā)1月余”就診?；純航?年來反復(fù)出現(xiàn)手足部皮疹，壓之不褪色，撫之礙手，呈對(duì)稱性，伴有尿血，多次行西醫(yī)治療，時(shí)可暫時(shí)控制，經(jīng)不慎外感等易復(fù)發(fā)。1月前因感受風(fēng)寒后再次誘發(fā)，雙下肢出現(xiàn)少許出血點(diǎn)，色鮮紅，散在分布，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，經(jīng)抗感染、抗組胺等對(duì)癥支持治療后出血點(diǎn)消失出院，出院時(shí)復(fù)查尿常規(guī)無異常。出院后第2天因食用蝦子再次出現(xiàn)四肢皮膚散在出血點(diǎn)，無發(fā)熱咳嗽等癥，為求中醫(yī)治療，遂至門診就診。既往有“肺炎支原體”“慢性鼻炎”病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

初診(2019年5月18日)：患兒四肢有散在出血點(diǎn)，呈散在、對(duì)稱分布，壓之不褪色，撫之不礙手，無疼痛，無發(fā)熱、咳嗽等癥，晨起稍鼻塞，無腹痛、關(guān)節(jié)痛，納寐可，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞：0～2個(gè)，隱血：弱陽性。辨病辨證：中醫(yī)診斷：紫癜病，濕熱內(nèi)侵證；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：小薊飲子加減。處方如下：小通草5 g，生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹葉6 g，當(dāng)歸6 g，小薊10 g，藕節(jié)炭10 g，蒲黃炭6 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g。12劑，考慮紫癜患兒治療療程偏長(zhǎng)，服藥時(shí)間較長(zhǎng)，建議患兒每日服藥1劑，6劑后停藥1天再繼服6劑，以減少藥物對(duì)脾胃的刺激，以及提高患兒服藥的依從性。同時(shí)予以匹多莫德口服液10 mL，口服，每日3次，增強(qiáng)免疫力。

二診(2019年6月1日)：患兒服藥后無新增皮疹，原發(fā)皮疹未見明顯消退，晨起仍鼻塞，流少許清涕，偶打噴嚏，納寐可，二便可。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血：++，紅細(xì)胞總數(shù)：45個(gè)。方藥：原方去蒲黃炭、小通草加辛夷、桃仁。處方如下：生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹葉6 g，當(dāng)歸10 g，小薊10 g，藕節(jié)炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，桃仁5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

三診(2019年6月22日)：患兒四肢仍有少量出血點(diǎn)，晨起鼻塞減輕，無流涕，寐可，二便調(diào)，有口氣，偶有輕微腹痛，可自行緩解。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血：弱陽性，紅細(xì)胞總數(shù)：18個(gè)。方藥：原方去淡竹葉、桃仁加烏梅、益母草、細(xì)辛。處方如下：生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，烏梅5 g，當(dāng)歸10 g，小薊10 g，藕節(jié)炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，辛夷5 g，細(xì)辛2 g，益母草10 g，甘草3 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

四診(2019年7月12日)：患兒四肢有陳舊性出血點(diǎn)，無新發(fā)，近期偶有咽痛，晨起稍鼻塞，遇冷加重，納寐可，二便調(diào)，有口氣，無腹痛。舌紅，苔黃，脈數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血：+，紅細(xì)胞總數(shù)：25.52個(gè)。方藥：原方去生地黃、烏梅、藕節(jié)炭加入牛蒡子、牛膝、桃仁。處方如下：梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，當(dāng)歸10 g，小薊10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，細(xì)辛2 g，益母草10 g，牛蒡子10 g，牛膝10 g，桃仁5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

五診(2019年8月2日)：患兒有陳舊性出血點(diǎn)，少量新發(fā)，無咽痛，無鼻塞，納差，寐可，大便偏干，小便可，有口氣。舌紅，苔黃，脈數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血：陰性，紅細(xì)胞總數(shù)正常。中醫(yī)診斷：紫癜病，血熱妄行證；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱涼血止血。方藥：血熱妄行證，犀角地黃湯加減。方藥：續(xù)上方加減，去辛夷、細(xì)辛。處方如下：生地黃10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，麥冬10 g，白茅根10 g，連翹5 g，梔子5 g，淡竹葉6 g，仙鶴草10 g，紫草10 g，小薊10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪10 g，甘草5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

六診(2019年8月30日)：患兒皮疹消退，無新發(fā)，無鼻塞，納寐可，二便調(diào)，無口氣。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：隱血：陰性，紅細(xì)胞總數(shù)正常。中醫(yī)診斷：紫癜血熱妄行證；西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱涼血，益氣健脾。方藥：續(xù)上方加減，去小薊、白茅根、仙鶴草、紫草，加入山藥、白術(shù)、太子參。處方如下：生地黃10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，麥冬10 g，連翹5 g，梔子5 g，淡竹葉6 g，當(dāng)歸10 g，黃芪10 g，太子參6 g，山藥10 g，白術(shù)6 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

六診過后，患兒未再就診。電話隨訪患兒無特殊不適，囑其定期復(fù)查尿常規(guī)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，清淡飲食，忌食海鮮生冷、辛辣刺激之品，日常注意防寒保暖。3個(gè)月后再次電話隨訪患兒無新發(fā)皮疹，一般情況可。

按：王孟清教授認(rèn)為過敏性紫癜中醫(yī)可參照“紫癜病”“葡萄疫”進(jìn)行辨證論治，發(fā)病原因離不開內(nèi)外二因，內(nèi)因?yàn)樘摚庖驗(yàn)闀r(shí)邪或異氣，病理因素概括為熱、虛、瘀。小兒因其特殊的年齡階段，肺脾腎三臟常虛，肺氣虛則衛(wèi)外不固，風(fēng)熱之邪從口鼻皮毛而入；日常不慎導(dǎo)致皮膚破損，濕熱火毒之氣從局部而入，搏結(jié)氣血；劇烈玩鬧，喜笑不休，“五志過極化火”，火熱之邪迫血妄行，同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及“諸痛癢瘡，皆屬于心”，小兒心常有余，心為五臟六腑之大主，主全身之血脈，若小兒心經(jīng)有熱，血流加速；飲食不當(dāng)，嗜食辛辣刺激或生冷海鮮，濕熱內(nèi)生，或于夏季暑濕當(dāng)季發(fā)病，濕熱邪氣直入機(jī)體，《張氏醫(yī)通·濕熱》曰：“濕病本不自生，因熱而怫郁，不能宣行水道，故停滯而生濕也。況形盛氣弱之人，易為感受”；或病久腎陰虧損，虛火內(nèi)生；或病久脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，導(dǎo)致氣不攝血?；純后w內(nèi)熱邪擾動(dòng)，血液妄行，或久病成虛，虛則不攝，血溢皮下，傷及陰絡(luò)，侵犯關(guān)節(jié)，則見皮疹、尿血、便血、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等，發(fā)為紫癜。紫癜患兒“瘀”字始終貫穿全程，不過此瘀血為離經(jīng)之血，故活血化瘀之法可稍稍用之，不宜多用，防止活血?jiǎng)友又刈像??？偟牟C(jī)屬于標(biāo)實(shí)、本虛或者虛實(shí)夾雜。王孟清教授臨床上通過詢問患兒詳細(xì)的病史及體格檢查，仔細(xì)分析患兒的病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜患兒多因“血熱”引起，風(fēng)熱或濕熱之邪直犯機(jī)體，或邪氣入里化熱，或飲食不當(dāng)致濕熱內(nèi)生，治療上以清熱涼血、止血消瘀為基本治法，配合緩急止痛、利濕消腫、解毒消斑等治法，在疾病后期佐以補(bǔ)肺健脾、滋陰益腎等法，達(dá)到扶正補(bǔ)虛、增強(qiáng)體質(zhì)的效果，同時(shí)亦重視患兒病后體質(zhì)的調(diào)理以及日常的防護(hù)。

此次就診患兒，紫癜病程長(zhǎng)，期間多次反復(fù)，臨床癥狀表現(xiàn)以“皮疹”“血尿”為主，故辨病為紫癜病，辨證初期為濕熱內(nèi)侵證，中期為血熱妄行證，后期患兒出現(xiàn)細(xì)脈，考慮為正氣虧虛所致，故佐以補(bǔ)益之法。南方氣候濕熱，就診正值夏季暑濕當(dāng)季，“濕土之氣同氣相召”，容易濕熱為患。濕邪纏綿黏滯，病情遷延不愈或者反復(fù)發(fā)作；濕熱之邪膠著氣血，血液妄行，滲出于皮下，則見皮疹；濕邪傷下，侵襲陰絡(luò)，下注膀胱，故見血尿。治療上患兒前期濕熱表現(xiàn)明顯，予清熱利濕、涼血止血之小薊飲子加減，經(jīng)治療患兒皮疹逐漸消退，血尿好轉(zhuǎn)；中期患兒實(shí)熱表現(xiàn)為主，可見少量新發(fā)皮疹，大便干，有口氣，遂辨證為血熱妄行證，予清熱涼血止血之犀角地黃湯加減；后期患兒皮疹消退，無血尿，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)，繼續(xù)予原方加減，鞏固藥效，但因犀角地黃湯藥性寒涼，遂去掉部分涼血止血藥物，患兒脈細(xì)，加入補(bǔ)肺健脾的山藥、白術(shù)、太子參補(bǔ)肺健脾益氣，增強(qiáng)患兒體質(zhì)。患兒在治療過程中出現(xiàn)輕微腹痛，加用烏梅緩急止痛。烏梅治療腹痛可聯(lián)想烏梅丸一方，相關(guān)研究顯示，以烏梅為君藥的烏梅丸一方臨床治療腹型過敏性紫癜療效確切，起效時(shí)間快，價(jià)格便廉[5-6]。

2 結(jié)語

通過分析上述醫(yī)案，總結(jié)王孟清教授臨床經(jīng)驗(yàn)有以下四點(diǎn)：一為紫癜病患兒多以“血熱”為主，《景岳全書》記載：“血有動(dòng)亂不寧者，宜清之和之”，故以清熱涼血、止血消瘀為治法。藥物上以“清熱”為主，“涼血”“止血”“活血”三法同用。常用的涼血藥物有生地黃、玄參、牡丹皮、紫草、赤芍，常用的止血藥物有白茅根、仙鶴草、茜草、小薊，常用的活血藥物諸如丹參、桃仁、紅花、益母草、川芎之類。二為積極清除感染誘因。有外感表證的患兒宜疏風(fēng)解表，有鼻炎的患兒宜宣通鼻竅，臨床上部分紫癜患兒就診時(shí)無明確感染表現(xiàn)，但不排除有隱匿性感染，適量加入少許荊芥、防風(fēng)等藥性平和之品，取其辛散祛風(fēng)、升陽除濕[7]之意。三為重視炭類止血藥物的使用?！妒幧駮分杏涊d：“大抵血熱則行，血冷則凝，血見黑則止”，故臨床常用蒲黃炭、藕節(jié)炭加強(qiáng)止血的效果。四為后期重視補(bǔ)肺健脾，增強(qiáng)體質(zhì)。在兒童所有疾病的診療過程中，王孟清教授均強(qiáng)調(diào)疾病后期體質(zhì)的調(diào)理。如臨床治療喘息疾病患兒，王孟清教授在恢復(fù)期分階段論治，先補(bǔ)脾，后補(bǔ)腎，按周期采取間斷服藥的方式，療程一般為3個(gè)月[8]。此患兒后期出現(xiàn)細(xì)脈，沒有明顯腎陰虧損的表現(xiàn)，遂從肺脾入手。肺主衛(wèi)，衛(wèi)氣，衛(wèi)外之固也；脾為后天之本，脾氣充盛則氣血充足，《黃帝內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，小兒亦如此。