臨床醫(yī)患關(guān)系中患者的“失語(yǔ)”*

張肖陽(yáng) 孔 舒 肖 巍

2020年6月19日～21日，“國(guó)際生命倫理學(xué)會(huì)”在美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)在線(xiàn)舉辦“第15屆世界生命倫理學(xué)大會(huì)”，并于6月18日舉行預(yù)備會(huì)議，即“女性主義生命倫理學(xué)論壇”。美國(guó)密歇根州立大學(xué)哲學(xué)教授希爾德·林德曼(Hilde Lindemann)在這個(gè)論壇上作主旨發(fā)言，她對(duì)當(dāng)代美國(guó)臨床醫(yī)患關(guān)系中的一種患者“失語(yǔ)”(voicelessness)現(xiàn)象進(jìn)行女性主義倫理學(xué)分析，這是一個(gè)尚未得到主流生命倫理學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的課題。林德曼曾在美國(guó)著名醫(yī)學(xué)/生命倫理學(xué)研究中心“海斯汀斯中心”(The Hastings Center)任職，她基于《海斯汀斯中心報(bào)告》(Hastings Center Report)中的一些臨床案例進(jìn)行分析，描述在一些情況下，盡管臨床醫(yī)生試圖去尊重患者的自主性，使用規(guī)范的臨床語(yǔ)言與患者交流，但卻出乎意料地導(dǎo)致患者和家屬在醫(yī)患關(guān)系中“失語(yǔ)”的局面。這里的“失語(yǔ)”英文是“voicelessness”，主要指醫(yī)患關(guān)系中，患者一方由于無(wú)法理解醫(yī)者專(zhuān)業(yè)闡釋和規(guī)范臨床語(yǔ)言所導(dǎo)致的無(wú)法自我表達(dá)觀(guān)點(diǎn)的狀態(tài)，與由于中風(fēng)等疾病導(dǎo)致的失語(yǔ)(aphasia)不同。

“想象一種語(yǔ)言就是想象一種生活方式?！盵1]81語(yǔ)言無(wú)疑地具有指導(dǎo)社會(huì)行為的作用，語(yǔ)言的意義來(lái)自對(duì)它的應(yīng)用，著名語(yǔ)言哲學(xué)家維特根斯坦把這稱(chēng)之為“語(yǔ)言游戲”。在《哲學(xué)研究》一書(shū)中，維特根斯坦把“語(yǔ)言游戲”定義為，“我們能夠把使用詞語(yǔ)的整個(gè)過(guò)程視為一種語(yǔ)言游戲，兒童據(jù)此來(lái)學(xué)習(xí)母語(yǔ)”，此外我們?yōu)槲矬w命名，如“石頭”，“并跟著某人重復(fù)這個(gè)詞也被視為‘語(yǔ)言游戲’?！蓖瑫r(shí)，“語(yǔ)言和語(yǔ)言所構(gòu)成的行動(dòng)整體上也叫做‘語(yǔ)言游戲’”。語(yǔ)言游戲的規(guī)則也是在游戲中形成的，而且是不斷變化的，不同游戲有不同的規(guī)則，某一規(guī)則也不可能是永遠(yuǎn)正確的[1]52。這些語(yǔ)言游戲與人類(lèi)生活一樣豐富多彩，長(zhǎng)久以來(lái)便形成類(lèi)似于社會(huì)學(xué)家布爾迪厄所說(shuō)的“慣習(xí)”(habitus)，這些“慣習(xí)”通常是在不同文化中對(duì)于人們具身性(embodiment)的一種反映。每個(gè)人類(lèi)的個(gè)體在生命的初始便被引領(lǐng)到這種生活“慣習(xí)”之中，一旦我們適應(yīng)了這些生活方式，熟悉了各種語(yǔ)言游戲，便會(huì)把它們當(dāng)作一種自然而然的東西，類(lèi)似于人的第二天性。維特根斯坦強(qiáng)調(diào)，講出和理解一種特定語(yǔ)言就是玩一種語(yǔ)言游戲，與人分享我們共有的生活方式，人們通過(guò)語(yǔ)言與不同生活方式中的人們進(jìn)行交流，這些語(yǔ)言居民也不斷地塑造著服務(wù)于自身目的的語(yǔ)言。然而，林德曼卻發(fā)現(xiàn)，在臨床醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生所使用的語(yǔ)言并非總能達(dá)到為患者服務(wù)的目的。醫(yī)生會(huì)常常把患者帶入維特根斯坦所形容的“語(yǔ)言的郊區(qū)”(the suburb of language)，維特根斯坦認(rèn)為日常語(yǔ)言是對(duì)生活最直接的反映，生活的豐富性導(dǎo)致語(yǔ)言游戲的多樣性，對(duì)于語(yǔ)言本質(zhì)的形而上學(xué)本質(zhì)論追求是毫無(wú)意義的，但在一定語(yǔ)境中，語(yǔ)言也是有郊區(qū)/邊緣的，例如，化學(xué)符號(hào)和無(wú)窮小的演算符號(hào)在某種意義上說(shuō)就是語(yǔ)言的郊區(qū)/邊緣。他以一座新舊房屋并存的古城來(lái)形容這種城市中心與郊區(qū)語(yǔ)言的區(qū)分和融合。林德曼借用這一觀(guān)點(diǎn)闡釋臨床醫(yī)患關(guān)系中，雙方由于所玩的語(yǔ)言游戲不同，醫(yī)生有可能把患者帶入“語(yǔ)言郊區(qū)”，致使其“失語(yǔ)”。這是一些為患者和家屬所不熟悉的地方，因而形成患者在醫(yī)患關(guān)系中的“失語(yǔ)”。

1 阿爾茨海默癥患者的失語(yǔ)

在1995年《海斯汀斯中心報(bào)告》中，有一位老齡患者由于阿爾茨海默癥而“失語(yǔ)”的案例。

案例1：C女士是一位美籍意大利人，患有阿爾茨海默癥。她一直與兒子托尼一家住在一起，由于托尼患有嚴(yán)重的心臟病，她便被送到一家養(yǎng)老院。之后不久，托尼便病逝了。她得知消息后讓護(hù)工為她穿上黑裙子，前去參加葬禮。然而時(shí)隔不久，她忘記了托尼已經(jīng)逝世。見(jiàn)到醫(yī)生便會(huì)不停地問(wèn)：“托尼怎么樣了？”而醫(yī)生奉行對(duì)患者講真話(huà)的職業(yè)倫理原則，反復(fù)地對(duì)她重復(fù)托尼的死訊，C女士每次都如同剛剛獲知這個(gè)消息一樣痛苦不堪，但醫(yī)生卻堅(jiān)持一定要這樣做。這種對(duì)話(huà)多達(dá)十多次后，醫(yī)生和護(hù)工都認(rèn)為直接講真話(huà)對(duì)于C女士的健康不利，試圖想辦法讓她明白托尼已經(jīng)離世的事實(shí)。護(hù)工最后想出一個(gè)辦法，就是在C女士清醒時(shí)為她穿上曾在葬禮上穿的黑裙子，C女士似乎也瞬間明白過(guò)來(lái)，不再向醫(yī)生打聽(tīng)托尼的情況。

林德曼在分析這一案例時(shí)指出，醫(yī)生在這一案例中的表現(xiàn)好似沒(méi)有不當(dāng)之處，堅(jiān)持使用臨床語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流，如同人類(lèi)所有生活方式一樣，這種語(yǔ)言是由社會(huì)、認(rèn)知和道德規(guī)范來(lái)指導(dǎo)的。美國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)近來(lái)重申醫(yī)生的職業(yè)道德規(guī)范，告誡醫(yī)生對(duì)患者講真話(huà)，以便患者可以自由地行使自己的自主性。然而，此時(shí)的醫(yī)生卻沒(méi)有清醒地意識(shí)到，患阿爾茨海默癥的C女士已經(jīng)不具備完整的自我意識(shí)和身份意識(shí)，無(wú)法行使自己作為某個(gè)道德社會(huì)成員的身份，如果醫(yī)生一味地如同對(duì)待具備完整自我意識(shí)和身份的患者那樣對(duì)C女士說(shuō)真話(huà)便意味著對(duì)她的不斷傷害。護(hù)工的語(yǔ)言并不是醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言，當(dāng)她為C女士穿上黑裙子時(shí)，后者才最終明白醫(yī)生究竟在對(duì)自己講些什么。在這里，林德曼并不是強(qiáng)調(diào)在類(lèi)似C女士的案例中醫(yī)生應(yīng)當(dāng)放棄自己的專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言，而是提醒人們必須根據(jù)情境和不同的對(duì)象變換使用這種語(yǔ)言的方式，以期達(dá)到最佳的臨床效果。

2 如何理解患者所說(shuō)的“方便”

在臨床語(yǔ)言游戲中，患者所說(shuō)的“方便”會(huì)有不同的含義。2004年《海斯汀斯中心報(bào)告》有一個(gè)關(guān)于職業(yè)女性生育選擇權(quán)方面的案例，林德曼對(duì)此進(jìn)行了女性主義視角的分析。

案例2：海倫是一位26歲的女律師，即將臨盆時(shí)與丈夫商量后決定通過(guò)剖腹產(chǎn)來(lái)生育這個(gè)孩子，理由是“方便”，因?yàn)樗驼煞虻墓ぷ鞫己苊β?。然而醫(yī)生卻不同意，認(rèn)為這樣做沒(méi)有合理的醫(yī)學(xué)理由，而且強(qiáng)調(diào)如果海倫還想要孩子，剖腹產(chǎn)后再度懷孕生育有一定的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，林德曼卻提出“醫(yī)生的拒絕是否具有合理性的問(wèn)題”。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生和生命倫理學(xué)家安妮·德拉普金·萊利(Anne Drapkin Lyerly)也對(duì)這一案例進(jìn)行評(píng)論，探討醫(yī)生為何拒絕海倫的要求，真的是由于剖腹產(chǎn)后再度懷孕生育中的風(fēng)險(xiǎn)可能性嗎？萊利借鑒一項(xiàng)回顧性研究指出，剖腹產(chǎn)后女性再度懷孕在妊娠39周以上死產(chǎn)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是1.1‰，而先前未做過(guò)剖腹產(chǎn)手術(shù)女性的死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)是0.5‰，因而即便是有風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)范圍也是可以接受的。在萊利看來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)因素并不構(gòu)成醫(yī)生叫停海倫剖腹產(chǎn)的理由，而她認(rèn)為這是海倫所說(shuō)的“方便”一詞惹的禍。我們叫外賣(mài)時(shí)可以說(shuō)為了“方便”，但“方便”無(wú)論如何都無(wú)法構(gòu)成剖腹產(chǎn)的理由。萊利認(rèn)為，或許用“控制”一詞來(lái)替代“方便”更能表達(dá)出海倫的真正想法。林德曼提出的問(wèn)題是：“為什么母親的要求不被考慮？”“為什么醫(yī)生會(huì)拒絕海倫的要求？”事實(shí)上，其原因在于在一個(gè)崇尚母親犧牲的社會(huì)里，人們對(duì)母親提出更高的道德要求，要求她們要以孩子利益為中心考慮問(wèn)題，而把母親的其他要求，例如，海倫控制生育方式的要求邊緣化了。當(dāng)然，醫(yī)生和家屬都會(huì)認(rèn)真考慮母親的“安全”問(wèn)題，但并不會(huì)考慮她的“方便”。如果海倫一味地要圖“方便”，她就必須接受不是一個(gè)好母親的譴責(zé)。依據(jù)美國(guó)的臨床語(yǔ)言，醫(yī)生要尊重患者，“控制”是患者自我決定權(quán)(self-determination)的核心，然而當(dāng)海倫明確解釋自己是為了“方便”時(shí)，情況便完全不同了，因?yàn)樵谂R床語(yǔ)言中，患者的控制權(quán)主要包括對(duì)于自己身體的控制權(quán)，而海倫所追求的“方便”則與她的整個(gè)(entirety)日常生活狀態(tài)相關(guān)，她需要盡力擔(dān)負(fù)許多責(zé)任，孩子的利益只是在眾多選項(xiàng)中的首選，但她無(wú)法用語(yǔ)言來(lái)描述這種局面，而醫(yī)生“以患者為中心”的意圖僅僅是希望海倫能擺脫“不是好媽媽”的非議，而沒(méi)有意識(shí)到這并不是讓患者滿(mǎn)意的選擇，無(wú)法體現(xiàn)出患者真正的自主性。

3 患者子女如何在治療決定中的失語(yǔ)

與患者一樣，患者家屬有時(shí)也不熟悉臨床游戲的語(yǔ)言，并與患者一道“失語(yǔ)”。2000年的《海斯汀斯中心報(bào)告》中有一個(gè)這樣的案例。

案例3：莫妮卡是一位49歲的離婚母親，有兩個(gè)接近20歲的孩子。她由于嚴(yán)重的呼吸困難被送到醫(yī)院，醫(yī)生馬上采取緊急插管措施，并把她轉(zhuǎn)到ICU病房，在那里她被給予大量的鎮(zhèn)靜劑。隨后的檢查發(fā)現(xiàn)，在她氣管中有一個(gè)腫瘤樣的大腫塊，病理檢查被確診為低分化肺鱗狀細(xì)胞癌，已經(jīng)轉(zhuǎn)移到淋巴。多科室醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為莫妮卡的腫瘤是無(wú)法手術(shù)切除的，放療和化療也不會(huì)產(chǎn)生療效，氣管切開(kāi)術(shù)有很大風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于這樣大的腫瘤來(lái)說(shuō)植入血管支架也十分困難，醫(yī)生們推斷莫妮卡生命危急，可能活不過(guò)三個(gè)月。醫(yī)生團(tuán)隊(duì)繼而討論莫妮卡的治療方案：一是繼續(xù)使用呼吸機(jī)和大量鎮(zhèn)靜劑，但不提供任何復(fù)雜的治療，如抗感染治療。二是說(shuō)服患者，或者不征求患者意見(jiàn)便強(qiáng)行采取血管支架術(shù)。三是把莫妮卡叫醒，與她討論診斷和預(yù)后事宜，讓她作出符合意愿的選擇。然而，醫(yī)生也擔(dān)心即便叫醒莫妮卡，她也無(wú)法作出真正的知情同意和自主性選擇。此時(shí)醫(yī)生面臨的困境是：是否叫醒莫妮卡，還是代表她的利益作出治療決定？

林德曼在分析這一案例時(shí)指出，在醫(yī)生的三種選擇中，并沒(méi)有包括征求莫妮卡子女的意見(jiàn)，似乎這些與他們無(wú)關(guān)。

瑞士生命倫理學(xué)家伯尼斯·S埃爾格(Bernice S.Elger)在評(píng)價(jià)這一案例時(shí)認(rèn)為，盡管可以與莫妮卡的子女討論這件事，這些孩子顯然無(wú)法應(yīng)對(duì)這種事情，而且在這一局面下，家屬通常的做法是不想讓患者太痛苦。林德曼提出“為什么埃爾格假設(shè)孩子會(huì)情感用事”的問(wèn)題，她強(qiáng)調(diào)莫妮卡的子女應(yīng)該而且能夠負(fù)起責(zé)任。然而在這一案例中，無(wú)論是醫(yī)生還是倫理學(xué)家都沒(méi)有給子女們機(jī)會(huì)代表母親說(shuō)話(huà)，而他們卻是與母親最親近的人。

4 患者家屬如何被迫使用他人的語(yǔ)言

林德曼又對(duì)1989年《海斯汀斯中心報(bào)告》中的一個(gè)案例進(jìn)行分析。

案例4：45歲的西爾維婭從一家大型三級(jí)護(hù)理醫(yī)院出院，被診斷為胰腺癌，她和家人都決定放棄進(jìn)一步的治療并出院，在家里平靜地離去。在出院前她完成一份預(yù)囑(advanced directive)，強(qiáng)調(diào)不要做任何搶救性努力，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、插管、實(shí)施心律轉(zhuǎn)變法或者外源性營(yíng)養(yǎng)。她把這份預(yù)囑其中一份交給自己的主管醫(yī)生，另一份存放在自己醫(yī)院的病歷里，同時(shí)在家中也放了一份。醫(yī)生囑咐西爾維婭的丈夫安德魯說(shuō)：“如果西爾維婭處于瀕死狀態(tài)，就打電話(huà)給自己?！被丶乙恢芎?，西爾維婭陷入昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)明顯的呼吸困難，安德魯感覺(jué)很無(wú)助，便給醫(yī)生打電話(huà)，由于占線(xiàn)，所以他又打電話(huà)給急救中心，當(dāng)急救人員到達(dá)時(shí)，便立即采取插管等急救措施，并進(jìn)行靜脈給藥，使用心臟監(jiān)護(hù)儀監(jiān)視西爾維婭的心律。雖然安德魯強(qiáng)調(diào)妻子有預(yù)囑不希望這樣做，但是急救人員卻無(wú)視他的請(qǐng)求，他一時(shí)找不到妻子放在家里的預(yù)囑，便再次給醫(yī)生打電話(huà)，依舊是占線(xiàn)，急救人員在征求急救中心醫(yī)生的建議后，便把西爾維婭送到最近的急救中心，這家中心仍舊采取搶救措施，安德魯告訴醫(yī)生妻子有預(yù)囑存在另一家醫(yī)院里，但醫(yī)生卻表示，只有在確認(rèn)西爾維婭的身份后，才能從那家醫(yī)院調(diào)來(lái)她的病歷，實(shí)施預(yù)囑。

林德曼認(rèn)為，這家急救醫(yī)療中心依據(jù)臨床醫(yī)學(xué)語(yǔ)言的做法違背了西爾維婭和家人的意愿。其原因在于安德魯并不理解“急救中心”的含義，它的工作意味著采取一切手段挽救患者的生命，因而他無(wú)意中犯了錯(cuò)誤，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在沒(méi)有看到西爾維婭預(yù)囑的情況下，他的話(huà)不生效，因而是失語(yǔ)的局面。然而，林德曼也認(rèn)為，所有這些并不是不可避免的，用維特根斯坦的話(huà)說(shuō)，一個(gè)人有可能把握一種語(yǔ)言的豐富含義，以便自由地參與各種語(yǔ)言游戲。安德魯并未充分把握臨床急救語(yǔ)言的含義，帶來(lái)這種悲劇性結(jié)果，當(dāng)人們參與各種語(yǔ)言游戲時(shí)，這種對(duì)于語(yǔ)言含義把握的不充分無(wú)疑地會(huì)產(chǎn)生各種麻煩。

5 關(guān)系自主性 ：緩和家長(zhǎng)制與自主性之間的沖突

林德曼所討論的四個(gè)臨床醫(yī)患關(guān)系中患者“失語(yǔ)”的案例似乎都指向一個(gè)重要理論問(wèn)題：臨床醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生“家長(zhǎng)制”(paternalism)與患者自主性之間的沖突。在案例1中，僅就醫(yī)方來(lái)說(shuō)并沒(méi)有錯(cuò)誤，因?yàn)獒t(yī)生并非有意地不斷對(duì)C女士造成傷害，其僅僅是奉行臨床醫(yī)生的職業(yè)道德，對(duì)患者講真話(huà)，以便患者能夠發(fā)揮其自主性，而沒(méi)有顧及到實(shí)際效果。這便提出一個(gè)問(wèn)題：是否在所有情況下都需要一味地堅(jiān)持“家長(zhǎng)制”的準(zhǔn)則，不惜把患者帶入“語(yǔ)言郊區(qū)”的代價(jià)？案例2反映出醫(yī)生看似在以醫(yī)學(xué)因素拒絕患者為了“方便”而選擇生育方式的要求，但實(shí)際上根據(jù)林德曼等人的分析，真正的原因卻是基于社會(huì)對(duì)于母親作出犧牲的價(jià)值期待，而這種由醫(yī)生通過(guò)臨床語(yǔ)言代替社會(huì)行使的價(jià)值選擇和判斷是否忽視了患者的自主性？案例3中醫(yī)生和臨床工作者一直表現(xiàn)出對(duì)于患者子女意見(jiàn)的無(wú)視，那么患者子女是否有權(quán)利參與到臨床決策中來(lái)，以何種形式參與？案例4中醫(yī)護(hù)人員為了保證患者的自主性而忽視由家屬轉(zhuǎn)達(dá)的患者意愿，那么在這種緊急情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)如何作出更合乎倫理、更合乎患者意愿的行為選擇？這四個(gè)案例都凸顯出醫(yī)生家長(zhǎng)制與患者自主性之間的沖突。家長(zhǎng)制本身是一個(gè)難以界定的模糊概念在一些學(xué)者看來(lái)，臨床醫(yī)生的“家長(zhǎng)制”是錯(cuò)誤的，因?yàn)椤凹议L(zhǎng)制描述了行為者為了他人的最佳目的，在未經(jīng)他人允許的情況下，為之作出決定或采取的互動(dòng)行為。家長(zhǎng)制行為首先被認(rèn)為是不公正的，尤其是在以知情同意理論和法律為辯護(hù)的背景下，醫(yī)學(xué)上的家長(zhǎng)制更應(yīng)當(dāng)受到批評(píng)。然而，美國(guó)加利福尼亞大學(xué)杰拉德·德沃金(Gerald Dworkin)教授則認(rèn)為，家長(zhǎng)制是一個(gè)綜合不同考量的復(fù)雜概念，是否應(yīng)當(dāng)被批評(píng)取決于人們?nèi)绾谓缍ㄟ@一概念，至少在界定時(shí)應(yīng)該避免進(jìn)入試圖解決規(guī)范性問(wèn)題的誤區(qū)，例如，如果把“恐怖主義”界定為使用不合法的道德暴力傷害無(wú)辜的人，那么人們就會(huì)提出道德暴力是否具有道德合法性，以及如何通過(guò)這一界定來(lái)闡釋這種合法性等問(wèn)題。因而，德沃金主張應(yīng)當(dāng)從行使家長(zhǎng)制的人、理由、行為與動(dòng)機(jī)以及機(jī)構(gòu)等維度考慮對(duì)于家長(zhǎng)制的界定：“如果和只有在下列情況下X通過(guò)做Z(或者不做)對(duì)于Y來(lái)說(shuō)是家長(zhǎng)制行為：(1)做Z(或者不做)干預(yù)了Y的自由或者自主性；(2)X在未經(jīng)Y同意情況下這樣做了；(3)X之所以這樣做是因?yàn)檫@將促進(jìn)Y的利益，或者是防止其利益受損，抑或是以某種方式增進(jìn)Y的利益、價(jià)值或者善?！盵2]如果把德沃金的這一概念用于林德曼所討論的案例，我們可以給出三方面的分析：(1)他基于自由主義和個(gè)人主義道德價(jià)值觀(guān)，認(rèn)為做或者不做Z可能構(gòu)成對(duì)于Y，也就是患者自由和自主性的干預(yù)，尤其是在未經(jīng)患者允許的情況下。(2)他認(rèn)為家長(zhǎng)制有良好的動(dòng)機(jī)和意愿，如醫(yī)生出于患者利益的考量。(3)醫(yī)生出于善意的家長(zhǎng)制體現(xiàn)出醫(yī)者的職業(yè)美德，然而當(dāng)把這些善意和美德置于臨床語(yǔ)言游戲中時(shí)會(huì)在客觀(guān)上導(dǎo)致對(duì)于患者自由和自主性的干預(yù)，形成患者的“失語(yǔ)”。由此可見(jiàn)，依據(jù)自由主義和個(gè)人主義倫理價(jià)值觀(guān)，家長(zhǎng)制概念所遇到的理論和實(shí)踐困境似乎是無(wú)法避免的，在醫(yī)患關(guān)系中患者的“失語(yǔ)”也同樣是無(wú)法避免的。林德曼敏銳地看到這些問(wèn)題，但卻沒(méi)有給出解決問(wèn)題和擺脫困境的方案。

如何緩解醫(yī)生家長(zhǎng)制與患者自主性之間的沖突？擺脫患者“失語(yǔ)”的困境？女性主義關(guān)懷倫理學(xué)(feminist ethics of care)所倡導(dǎo)的“關(guān)系自主性”(relational autonomy)可以提供一種新的思路。這一理論批評(píng)利己主義、個(gè)人主義以及抽象原則和權(quán)利的道德價(jià)值觀(guān)，關(guān)注與人們之間的聯(lián)系、關(guān)系和關(guān)懷，把道德視為一種關(guān)系存在，關(guān)系意味著聯(lián)系，關(guān)懷作為一條紐帶把人們聯(lián)系起來(lái)。關(guān)懷意味著人們?cè)谏硇纳蠈?duì)他人或者他物所承擔(dān)的責(zé)任，是關(guān)懷方把握他人的現(xiàn)實(shí)性，盡可能地滿(mǎn)足他人需求，通過(guò)自己的行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，并能夠得到被關(guān)懷方回應(yīng)的一種關(guān)系行為[3]?！瓣P(guān)系自主性”主張從聯(lián)系、關(guān)系以及關(guān)懷視角看待患者的自主性，根據(jù)情境作出道德選擇和道德判斷，側(cè)重于思考家長(zhǎng)制和自主性的張力與向度問(wèn)題，以一種變通和彈性緩和醫(yī)生家長(zhǎng)制與患者自主性之間的沖突，作出最符合患者利益的決定。這一理論認(rèn)為患者始終是一種社會(huì)化的自我和存在，構(gòu)成其自主性的核心要素是情感、關(guān)懷、關(guān)系，以及能力和實(shí)踐，需要在不同情境下把這些要素整合起來(lái)綜合考慮，通過(guò)是否建立起關(guān)懷關(guān)系來(lái)判斷每一個(gè)臨床決定和行為是否具有道德合理性。

6 啟示

在建設(shè)中國(guó)臨床生命倫理學(xué)學(xué)科背景下，林德曼的這些案例討論無(wú)疑具有重要的理論和實(shí)踐借鑒意義。

首先，語(yǔ)言的本質(zhì)是交流，但無(wú)論人類(lèi)的原始語(yǔ)言還是現(xiàn)代語(yǔ)言總是存在不可能充分表達(dá)的部分，林德曼所分析案例中患者或者家屬的“失語(yǔ)”恰好存在于這種“不可能充分表達(dá)的部分”之中，而如何理解和把握這一部分應(yīng)當(dāng)是臨床生命倫理學(xué)研究中的一個(gè)重要課題。維特根斯坦在《哲學(xué)研究》開(kāi)篇便引用古羅馬哲學(xué)家?jiàn)W古斯丁在《懺悔錄》中以觀(guān)察兒童習(xí)得語(yǔ)言的方式對(duì)民族自然語(yǔ)言起源進(jìn)行分析。當(dāng)人們兒時(shí)，長(zhǎng)輩們對(duì)于每一個(gè)對(duì)象都是用聲音來(lái)稱(chēng)呼的，語(yǔ)言符號(hào)是用來(lái)表達(dá)人類(lèi)欲望的。然而，“我的天主賦給我的理智，用呻吟、用各種聲音、用肢體的種種動(dòng)作，想表達(dá)出我內(nèi)心的思想，使之服從我的意志；但不可能表達(dá)我所要的一切，使人人領(lǐng)會(huì)我所有的心情”[4]。維特根斯坦認(rèn)為奧古斯丁的這段話(huà)描述出人類(lèi)語(yǔ)言本質(zhì)的圖畫(huà)，他繼而分析指出，即便語(yǔ)言可以是一個(gè)完整的交流系統(tǒng)，但在許多情況下，人們都可以提出“這是否是一個(gè)恰當(dāng)?shù)拿枋觥眴?wèn)題，因?yàn)槊枋鰞H僅限于一定的范圍，并非適用于人們?cè)噲D描述的整個(gè)范圍。而且事實(shí)上，有時(shí)語(yǔ)言的普遍性意義會(huì)由于語(yǔ)言起作用的方式而蒙上一層迷霧，使得人們無(wú)法清晰地認(rèn)識(shí)對(duì)象。因而，人們必須在句子的特定位置上理解語(yǔ)言的本質(zhì)，并且充分意識(shí)到自己講出和聽(tīng)到的語(yǔ)言是有局限性的，正是這種局限性才導(dǎo)致了醫(yī)患之間由于各自的生活方式和語(yǔ)言系統(tǒng)差異所帶來(lái)的患者“失語(yǔ)”。然而，林德曼僅僅看到患者一方的“失語(yǔ)”，而事實(shí)卻是作為一種交流方式，語(yǔ)言的本質(zhì)在于講者和聽(tīng)者之間的交流和理解，因而“失語(yǔ)”便是雙方的和雙向的，當(dāng)醫(yī)生的語(yǔ)言并不被患者理解，達(dá)不到溝通目的時(shí)，他同樣也被患者帶入“語(yǔ)言的郊區(qū)”。

其次，語(yǔ)言是豐富的、不規(guī)則的、跨時(shí)空的和體現(xiàn)出各種社會(huì)差異的。維特根斯坦把語(yǔ)言比喻成一座古城，這是一個(gè)擁有錯(cuò)綜復(fù)雜的狹小街道和廣場(chǎng)的迷宮，既有風(fēng)格各異，穿越不同年代的古建筑，也有筆直的街道和統(tǒng)一建筑風(fēng)格的房屋，而且這座城市也不斷被劃分為新的行政區(qū)域[5]。語(yǔ)言也是如此，它永遠(yuǎn)都是豐富的、動(dòng)態(tài)變化的、不規(guī)則的、跨越時(shí)空的，即便人們說(shuō)出同一個(gè)詞，如案例2中海倫所說(shuō)的“方便”，也會(huì)由于語(yǔ)境和講者與聽(tīng)者之間的各種差異導(dǎo)致溝通障礙。林德曼所分析的美國(guó)醫(yī)生臨床語(yǔ)言是規(guī)范性的，體現(xiàn)出對(duì)于醫(yī)生的各種職業(yè)要求，例如，尊重患者的自主性和秉承對(duì)患者講真話(huà)的原則等，但卻有可能把講“不規(guī)則語(yǔ)言”的患者，如案例1中患阿爾茨海默癥的C女士帶入“語(yǔ)言的郊區(qū)”，導(dǎo)致她的“失語(yǔ)”。因而，在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生必須意識(shí)到自己的對(duì)話(huà)者——患者或者家屬與自己并不是參與同一種語(yǔ)言游戲，臨床上所講的那些筆直的規(guī)范語(yǔ)言?xún)H僅是語(yǔ)言古城中的一類(lèi)語(yǔ)言，而在社會(huì)中生活的患者所講的語(yǔ)言則可能是跨時(shí)代、跨階層和跨地域的，或者由于他們的病情所致，醫(yī)生只能與其講最原始的語(yǔ)言，如為C女士穿上“黑裙子”。

再次，盡管醫(yī)生和患者都是不同地域的語(yǔ)言居民，這些居民也在不斷地塑造著服務(wù)于自身目的的語(yǔ)言。然而，在現(xiàn)代/后現(xiàn)代的時(shí)空流動(dòng)中，城鄉(xiāng)交流不僅是可行的，也是必須的。林德曼也認(rèn)為，城市中心和郊區(qū)的語(yǔ)言是完全可以相互滲透的，甚至大多數(shù)概念正在城鄉(xiāng)之間發(fā)揮相互重疊、相互滲透的作用，這種作用具有一種欺騙性的相似外表，使得醫(yī)患之間難以意識(shí)到在城鄉(xiāng)的語(yǔ)言游戲中，概念會(huì)被不同地使用，這或許是導(dǎo)致諸多臨床倫理困境的原因。那么，臨床醫(yī)生和臨床倫理學(xué)家有可能擺脫這種困境嗎？答案當(dāng)然是肯定的，只要醫(yī)生能夠記住自己并非在臨床中生活，僅僅是在這里工作，他們與患者一樣是語(yǔ)言古城中的居民，時(shí)而可以規(guī)范地使用語(yǔ)言，時(shí)而又能回到人們共同生活的場(chǎng)景和方式之中。維特根斯坦認(rèn)為，語(yǔ)言的意義就鑲嵌在日常生活中，體現(xiàn)出不同的生活方式，這種看法也有助于理解林德曼所說(shuō)城鄉(xiāng)語(yǔ)言和生活方式的交融。

最后，女性主義關(guān)懷倫理學(xué)的“關(guān)系自主性”亦可為解決臨床醫(yī)患關(guān)系中患者的“失語(yǔ)”問(wèn)題提供新的思路。臨床生活方式所使用的專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言是一種普遍化的語(yǔ)言，而每個(gè)人的生活方式卻具有無(wú)法替代的獨(dú)特性，它們無(wú)法被普遍化，其語(yǔ)言游戲也是多種多樣的。女性主義關(guān)懷倫理學(xué)強(qiáng)調(diào)基于關(guān)懷、關(guān)系、情感和情境，以及對(duì)于他人需要的發(fā)現(xiàn)和反應(yīng)，而不是用原則、推理、判斷，以及證明來(lái)解決道德問(wèn)題。例如，在案例1中，如果醫(yī)生能夠依據(jù)C女士病情發(fā)展和具體情境適當(dāng)?shù)刈兺▽?duì)患者講真話(huà)原則，或者在案例4中醫(yī)生能夠照顧到患者子女的情感和選擇，在許多情境下便可以減少或者避免醫(yī)患關(guān)系中患者“失語(yǔ)”的現(xiàn)象。