麻杏類經(jīng)方辨治小兒咳痰喘病經(jīng)驗(yàn)

鄧穗超，賓博平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

賓博平教授是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院哮喘及過(guò)敏性疾病研究所學(xué)科帶頭人及負(fù)責(zé)人，兼任廣西兒科哮喘防治協(xié)作組副組長(zhǎng)、廣西哮喘聯(lián)盟副組長(zhǎng)等職務(wù)。在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治小兒呼吸系統(tǒng)疾病及過(guò)敏性疾病領(lǐng)域有三十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)研究，他弘揚(yáng)治未病學(xué)術(shù)思想，并提出了益氣強(qiáng)腎法對(duì)兒童哮喘進(jìn)行早期預(yù)防等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，擅用經(jīng)方加減治療各種小兒肺系疾病，深受患者好評(píng)和信賴。

咳嗽、咳痰、喘息均為小兒科肺系疾病中的常見癥狀，可見于西醫(yī)的支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。在臨床診治中有些醫(yī)者“望文生義”見炎思熱”，本身小兒體質(zhì)具有“稚陰稚陽(yáng)”的特性，而選擇使用性質(zhì)偏寒涼的藥物，容易傷及小兒脾胃生發(fā)之陽(yáng)氣，則對(duì)于咳喘反復(fù)的患兒應(yīng)用這樣的做法會(huì)適得其反[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“咳嗽”“哮病”“喘證”等范疇，有學(xué)者運(yùn)用經(jīng)典方劑治療咳痰喘類疾病，如《傷寒論》中麻黃湯、麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯，《金匱要略》中射干麻黃湯等，不難看出上述所提及的經(jīng)方均含有麻黃、杏仁兩味藥對(duì)的配伍存在。

1 病因病機(jī)

1.1 脾肺為本，外邪為標(biāo)

大多數(shù)小兒與生俱來(lái)有“脾常不足”“肺常虛”的生理特性，可從中醫(yī)基礎(chǔ)理論藏象學(xué)說(shuō)中得知，脾臟主運(yùn)化，通常我們稱其為“后天之本”，肺臟主一身之氣，且為“百脈之所會(huì)”。小兒攝入食物后會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生水谷精微，這部分物質(zhì)需經(jīng)過(guò)脾臟運(yùn)輸作用向上輸入肺臟，再通過(guò)肺氣的作用散布全身，所以脾肺二者在小兒的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中顯得尤為重要，基本上可通過(guò)后天對(duì)脾肺進(jìn)行調(diào)養(yǎng)以糾小兒體質(zhì)偏頗與不足。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，反之一旦體內(nèi)正氣不足，肌表無(wú)力抵御外來(lái)的“虛邪賊風(fēng)”，更易受風(fēng)寒邪氣的侵襲，而出現(xiàn)咳、喘等癥狀[4]。

1.2 兩寒相感，咳痰喘現(xiàn)

小兒雖為”純陽(yáng)之體”，易虛也易實(shí)，易寒也易熱，王力寧[5]在臨床診治咳喘患兒中發(fā)現(xiàn)其證候特點(diǎn)與痰濕體質(zhì)、氣虛體質(zhì)等有一定相關(guān)性。因小兒年幼臟腑嬌嫩，形氣尚未充足，即衛(wèi)外功能不密，寒溫不知自調(diào)，加之飲食不知自節(jié)，喜嗜生冷飲品，恰逢冬春之季或氣候轉(zhuǎn)涼之時(shí)外來(lái)風(fēng)寒邪氣的突襲，“兩寒相感”引發(fā)肺失宣肅，觸動(dòng)小兒體內(nèi)藏匿已久的“夙根之痰”攻擊肺臟，致肺氣轉(zhuǎn)樞不利，表現(xiàn)出咳、痰、喘之癥。

1.3 脾病生痰，痰致肺病

中醫(yī)學(xué)者常在經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》的原文中看到“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，可見臟腑辨證在治小兒咳方面的重要地位，醫(yī)者不能只片面地考慮肺臟的問(wèn)題，還要思考有無(wú)其他臟腑因素的影響，例如與脾(胃)、腎、肝、腸[6，7]等臟器之間有無(wú)關(guān)聯(lián)性。蓋因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，引出致病因素或病理產(chǎn)物——“痰(濕)”在脾土與肺金之間存在相生、演變和貯藏關(guān)系，母病及子或子病犯母，甚至?xí)M(jìn)一步影響正常的氣機(jī)升降出入與水液輸布代謝，產(chǎn)生“脾病-痰(濕)-肺病-脾病”這一系列的惡性循環(huán)。

2 臟腑論治，妙用經(jīng)方

2.1 小兒辨病、辨證、選方、遣藥特點(diǎn)

在《小兒藥證直訣·原序》中提及“小兒多未能言，言亦未足取信”。一般病史資料都是通過(guò)家長(zhǎng)們的表述所得，所以對(duì)小兒病史的問(wèn)診一般不可全信。中醫(yī)辨病、辨證通常需要望、聞、問(wèn)、切四診資料的結(jié)合參考，但在兒科辨病中問(wèn)診和切診的取證均比較難得，所以賓教授對(duì)小兒疾病證候特點(diǎn)的辨病與辨證重視“望診和聞診”的相結(jié)合。望即望神(眼神和精神狀態(tài))、望面色(蒼白或萎黃、有無(wú)黑眼圈等)、望咽喉(咽紅與不紅、扁桃體是否腫大或肥大)、察舌色舌質(zhì)(虛實(shí)寒熱、有無(wú)剝脫)等；聞即聞聲(咳聲是否重濁、有無(wú)喉間痰鳴、肺部聽診有無(wú)哮鳴音或啰音等)。辨證特點(diǎn)可歸納為“首分外感與內(nèi)傷，二辨寒熱虛實(shí)，三分臟腑輕重”。特別是對(duì)于臟腑清靈、病情迅變的小兒來(lái)說(shuō)，在臨床上真的很難遇見“生病按方”“顯證按方”的患兒，所以在選方用藥上，提倡“領(lǐng)悟經(jīng)方之宗旨，不拘于刻板用藥”的原則。推崇用經(jīng)方之“靈魂”，而不全用經(jīng)方之“表形”。從小兒咳、痰、喘病因病機(jī)特點(diǎn)出發(fā)，運(yùn)用麻黃散風(fēng)寒、開宣肺氣兼平喘，杏仁降氣止咳平喘，一宣一降，宣降相宜，理順肺氣之性，可發(fā)揮止咳平喘最大的功效。對(duì)小兒咳痰喘類疾病的辨證精準(zhǔn)，隨證加減，再巧用經(jīng)方中麻杏之妙，止咳平喘效果立竿見影。導(dǎo)師不拘泥常式定法，強(qiáng)調(diào)寒熱虛實(shí)為小兒辨病證的基礎(chǔ)，講究藥味四性平和，口感易于接受，組方靈活變通，避犯虛虛實(shí)實(shí)。

2.2 麻黃、苦杏仁在經(jīng)方中的應(yīng)用

麻黃、杏仁至今已有兩千多年的藥用價(jià)值，均見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，曾在28首經(jīng)方中被提及，如麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、大青龍湯、射干麻黃湯等沿用至今，其中多用于宣肺平喘。有關(guān)杏仁記載：主咳逆上氣，……，產(chǎn)乳，金瘡，寒心奔豚；可見杏仁一藥并非僅用于肺系疾病，亦可在肺系疾病以外的其他疾病中運(yùn)用[8]?！稖夭l辨》中有24首方劑含杏仁，如三仁湯、桑杏湯、杏仁滑石湯、杏仁石膏湯、杏仁薏苡湯等。吳鞠通提出“杏仁中實(shí)而降里”，實(shí)則指杏仁可降肺之氣，然而僅有一首麻杏石甘湯用治寒濕喘咳息促。武曉冬[9]認(rèn)為杏仁在方中發(fā)揮著宣利肺腸氣機(jī)之功效，使內(nèi)外之氣得以疏通，上肺下腸之氣得以暢通，利于濕邪沿著通路排出。麻杏配伍，一宣一降，以助麻黃止咳定喘。

麻黃-苦杏仁這一藥對(duì)[10]看似簡(jiǎn)單，卻有緊扣病機(jī)、功用專一、藥簡(jiǎn)力宏、療效確切等特點(diǎn)，體現(xiàn)中草藥之間的藥性理論和傳統(tǒng)中醫(yī)臨床遣方用藥的特色。

2.3 麻杏類經(jīng)方驗(yàn)案舉隅

(1)急性咳嗽——三拗湯合二陳湯加味。甘某，女，3歲9個(gè)月。初診：2019年1月10日。訴咳嗽4天，發(fā)熱1天?；純?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，有痰，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰37.8 ℃，自服感冒沖劑處理無(wú)效。癥見：咳嗽，有痰，低熱，鼻塞、流清涕，不喘，納一般，二便調(diào)。查體：T 37.7 ℃，一般情況尚可，無(wú)皮疹，咽紅，扁桃體I°腫大，心肺聽診無(wú)異常，舌淡紅、苔薄白。辨病辨證：咳嗽病(外邪侵入證)，治法：祛邪解表，宣肺止咳。處方：麻黃3 g，杏仁(打碎)、炒紫蘇子、牛子、紫蘇葉、荊芥、法半夏、陳皮各6 g，茯苓10 g，前胡8 g，百部9 g，射干、柴胡、甘草各5 g。3劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。2019年1月13日復(fù)診：熱退，咳嗽好轉(zhuǎn)，流涕少，無(wú)鼻塞，納可，二便調(diào)。繼續(xù)予原方基礎(chǔ)上去柴胡、射干、牛子，4劑中藥?kù)柟讨委煛?/p>

按：咳嗽乃幼兒肺系常見證候，或?yàn)橥飧?，或?yàn)閮?nèi)傷所致。本案患兒發(fā)病前有受涼因素，可見因外感風(fēng)寒之邪，致使肺氣的宣發(fā)、肅降功能失于常態(tài)，肺氣上逆從而引發(fā)咳嗽、咳痰。在處方遣藥上宜“宣”“化”二法并用，“宣”即解表開郁，疏散外邪，開宣肺氣，使邪有出路，常用麻黃、杏仁、紫蘇等藥驅(qū)邪外達(dá)；“化”即是化痰，痰既可作為一種病理產(chǎn)物，亦是引發(fā)咳嗽變證的誘因之一，因此在咳嗽有痰者運(yùn)用二陳湯增強(qiáng)健脾燥濕化痰之功。

(2)慢性咳嗽——麻杏二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。連某，男，4歲2個(gè)月，初診：2019年12月2日。訴咳嗽1月余。患兒1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，有痰，晨起、夜間咳多，未予系統(tǒng)診治。2天前因咳嗽、咳痰癥狀加重遂至我院兒科門診就診，查血常規(guī)：WBC：13.0×109/L，N% 37.2，L% 44.6，EOS% 11.4；肺炎支原體抗體滴度1∶160,陽(yáng)性反應(yīng)；結(jié)核抗體：陰性反應(yīng)。予止咳化痰藥、阿奇霉素等對(duì)癥處理，但效果不佳，遂至哮喘科門診就診。癥見：咳嗽，有痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)鼻塞、流涕，不喘，汗不多，納可，二便調(diào)。既往史：肺炎、腺樣體肥大。查體：一般情況可，雙肺聽診聞及少許散在濕啰音。舌淡紅，苔白。辨病辨證：久咳病(痰濕蘊(yùn)肺證)，治法：燥濕化痰、理氣止咳。處方：蜜麻黃3 g，杏仁(打碎)、炒萊菔子、姜半夏各8 g，甘草、陳皮、炒紫蘇子各6 g，白前9 g，前胡、茯苓、浙貝母、絞股藍(lán)各10 g。5劑，日1劑，水煎服，分3次溫服。2019年12月12日復(fù)診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰少，無(wú)鼻塞、流涕，納可，肺部啰音較前明顯消失。繼續(xù)守原方5劑鞏固治療以斷痰根。

按：此案小兒咳嗽病程長(zhǎng)達(dá)1月余，但古代無(wú)慢性咳嗽相應(yīng)的病名，根據(jù)患兒病程反復(fù)、伴有咳痰的癥狀，可歸屬為“久咳病-痰濕蘊(yùn)肺”的范疇，這類久咳病常因脾氣虛而出現(xiàn)咳嗽痰多，所謂“土不生金”，恰恰本案痰為癥結(jié)之所在，“痰”既可作為致病病理因素，亦是一種難纏的病理產(chǎn)物，《幼科心法要訣·咳嗽》：“大凡咳嗽治療，必須清化痰涎，化痰順氣為最先，氣順則痰行咳止”，可見在論治咳嗽過(guò)程中，對(duì)于痰癥的處理尤為重要，化痰(濕)前先理順氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)的同時(shí)痰亦能被化解，咳嗽即消失。所以在辨證論治基礎(chǔ)上運(yùn)用萊菔子、絞股藍(lán)等健脾化痰之品，可改善肺部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥消散吸收。

(3)哮喘性支氣管炎——射干麻黃湯加減。梁某，女，2歲11個(gè)月。初診：2019年11月3日。訴咳喘2天?；純?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，有痰，伴喘息、噴嚏、鼻塞、流清水樣涕，無(wú)發(fā)熱，納不香，二便調(diào)。既往有濕疹、喘息7～8次病史。查體：一般情況可，無(wú)皮疹，咽紅不明顯，心臟聽診未見異常，兩肺可聞及散在少量哮鳴音，舌淡紅，苔薄白。辨病辨證：哮喘病(寒性哮喘)，治法：溫肺化飲，理氣平喘。處方：蜜麻黃、射干各3 g，苦杏仁、前胡、白前、法半夏、炒紫蘇子、炒萊菔子各6 g，荊芥、陳皮、蜜桑白皮、甘草各5 g，細(xì)辛1 g。3劑，日1劑，水沖內(nèi)服。2019年11月6日復(fù)診：咳喘基本已愈，無(wú)鼻塞、流涕，無(wú)發(fā)熱，納不香，二便調(diào)，雙肺未聞及哮鳴音。因患兒食欲不振，故予5劑上方去前胡、桑白皮、細(xì)辛、射干，加焦神曲、焦山楂、炒麥芽各6 g，以健脾開胃。后續(xù)予賓師自創(chuàng)方“益氣調(diào)體飲”鞏固哮喘患兒的體質(zhì)，增強(qiáng)免疫力。

按：本案中咳喘患兒診斷為哮喘性支氣管炎，有反復(fù)喘息史和受涼史，可從中醫(yī)寒性哮喘或冷哮論治。既往有多次喘息史，本次喘息的誘發(fā)考慮因小兒年幼肺脾氣虛，體內(nèi)正氣不足以抵御風(fēng)寒邪氣所侵，風(fēng)寒邪氣閉塞肺道，肺失宣降，氣逆促發(fā)痰動(dòng)，發(fā)為咳、痰、喘，伴有鼻塞流涕等肺衛(wèi)表寒之證，故予射干麻黃湯加減以溫肺化痰、降氣平喘。在疾病后期調(diào)理時(shí)要注意固本、扶正御邪。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，咳、痰、喘之癥皆因肺失宣降，肺氣上逆而為標(biāo)，但治病必求脾臟之根本。中醫(yī)治病講究以辨證施治為首，有是證，用是藥。標(biāo)癥雖急，本亦重要，但凡想要迅速治愈疾病，醫(yī)者須考慮根本問(wèn)題和追尋疾病源頭出處，標(biāo)本兼顧方可藥到病除。

論治小兒咳痰喘總結(jié)：①用藥寒溫平和，以固脾(土)為本，在遣方用藥時(shí)，用藥輕靈，中病即止，藥性宜寒溫協(xié)調(diào)，注意顧護(hù)小兒中焦脾胃之嬌嫩，慎用會(huì)損傷脾胃的大寒、大熱之峻猛藥。 ② 脾肺兼治、理氣消痰：上治肺以輕靈為要，中理脾宜健固為本，恢復(fù)氣機(jī)的宣降，消除致病因素或中間產(chǎn)物之痰源，根據(jù)患兒咳喘特點(diǎn)，合方組方配合，靈活加減化裁，擴(kuò)大經(jīng)方的應(yīng)用范圍。 ③對(duì)小兒咳痰喘的治療和善后，飲食調(diào)理和規(guī)避外邪的起居調(diào)養(yǎng)都不容忽視。一需注意飲食衛(wèi)生和節(jié)制飲食，忌偏嗜寒涼生冷、甜膩、辛辣刺激等食物，否則傷及中焦脾胃，脾失運(yùn)化致中滿，釀生痰濕，導(dǎo)致咳痰喘日久難愈；二要注意避風(fēng)寒，寒暖適宜，對(duì)于特稟質(zhì)咳喘患兒更應(yīng)注意外界環(huán)境的致敏原。