從伏邪論治新型冠狀病毒肺炎

楊金月，李思思，趙 勇，華 川，*，左新河，

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3.湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室，湖北 武漢 430074)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)了不明原因肺炎患者，這是第7種可以感染人類的冠狀病毒，國(guó)際病毒分類委員將新型冠狀病毒命名為“SARS-Cov-2”(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)[1]，WHO將新的冠狀病毒導(dǎo)致的肺炎疾病命名為“新型冠狀病毒病(Corona virus disease 2019，COVID-19)”，國(guó)家衛(wèi)健委英文名稱與WHO一致，中文名稱定為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱為“新冠肺炎”[2-3]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。截至2020年3月2日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，確診病例30 004例(其中重癥病例6 806例)，累計(jì)治愈出院病例47 204例，累計(jì)死亡病例2 943例，累計(jì)報(bào)告確診病例80 151例[5]。

1 伏邪理論

1.1 伏邪的理論淵源

伏邪理論最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“冬傷于寒，春必病溫”的“伏寒”理論。明代之前，伏邪理論多以伏毒、伏氣、伏寒、伏陰、伏陽(yáng)、伏暑、伏溫、伏火、伏熱、伏痰等被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)理論及臨床實(shí)踐中[6]，直到明代醫(yī)家吳又可基于前人思想，在《瘟疫論》中創(chuàng)新地提出“伏邪”概念：“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為瘟疫?！边@標(biāo)志著伏邪理論正式形成[7]。

1.2 伏邪的概念

《中醫(yī)大詞典》[8]將伏邪定義為：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”，伏邪作為字面意思來(lái)講是指一種感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的致病因素。伏邪有廣義和狹義之分，狹義的伏邪指基于“伏寒化溫”理論認(rèn)為外邪侵犯人體，正氣無(wú)力托邪外出，則邪氣伏藏于內(nèi)逾時(shí)而發(fā)，即“伏氣溫病”之說(shuō)。廣義的伏邪是指一切感而不即發(fā)的邪氣，指外感六淫以及七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、內(nèi)毒等諸病理產(chǎn)物[9]。

1.3 伏邪發(fā)病條件

“邪之所湊，其氣必虛”“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”均強(qiáng)調(diào)了正氣不足導(dǎo)致邪氣入侵，《溫?zé)岱暝础し鼫貜纳訇幊醢l(fā)證治》云：“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰”，《溫病條辨》云：“先天之毒，藏于腎臟”，腎為稟受于父母的先天之本，父母的伏邪亦可影響其子女，伏于體內(nèi)。這說(shuō)明機(jī)體先天正氣不足，后天失于調(diào)養(yǎng)，免疫低下，無(wú)力抗邪，病邪侵襲人體，邪氣潛藏伏匿，不易察覺(jué)，逾時(shí)而發(fā)?！锻跏厢t(yī)存》云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！蓖飧辛皻?，治不得法，邪氣伏藏日久阻礙臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，亦有內(nèi)傷七情久病失治誤治，或治病僅治標(biāo)未治本，遺邪內(nèi)伏，伺機(jī)而作[10]，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物，病邪侵襲人體不僅導(dǎo)致邪氣伏藏，亦為日后引動(dòng)伏邪發(fā)病的誘因，邪氣伏藏則是伏邪致病的病理基礎(chǔ)[11]。因此，伏邪在內(nèi)為正氣本虛，誘邪深入，外感六淫，內(nèi)傷久病，外感或內(nèi)傷伏邪日久，亦耗傷正氣，內(nèi)憂外患，遂致發(fā)病。

2 伏邪與新型冠狀病毒肺炎

2.1 隱匿潛藏，逾時(shí)而發(fā)

COVID-19潛伏期為1～14天，鐘南山院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為不排除“超級(jí)傳播者”[2]，這與伏邪致病是一個(gè)量變的過(guò)程相似，且初始癥狀與普通的呼吸系統(tǒng)疾病相似，容易被忽視或失治誤治，導(dǎo)致邪氣內(nèi)伏深入，臨床亦有臨床癥狀不明顯，但影像學(xué)顯示逐漸加重[12]，表現(xiàn)出伏邪致病的隱匿特征。從外因來(lái)說(shuō)，基于五運(yùn)六氣理論，2019年乙亥歲冬武漢氣候異常，濕、火、熱、寒相互夾雜，尤以濕、熱表現(xiàn)突出，這樣的氣候條件也為病原微生物提供了溫床，適合其繁殖與傳播[13]。從內(nèi)因來(lái)論，冬天氣候寒冷，腠理致密，陽(yáng)氣不足，邪氣難發(fā)散，中國(guó)人年末繁忙，失于休息，易傷正氣，有關(guān)報(bào)道顯示，合并基礎(chǔ)疾病的老年患者較易感染且病情較重，“冬藏于精者，春不病溫”，老年人腎精衰弱，正氣不足，內(nèi)傷久病，易于夾痰瘀等伏邪，因此，更易致病[14]。吳又可云：“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間外邪因而乘之”，正氣不足，外邪引動(dòng)，從口鼻眼而入，邪伏積聚，邪盛正損，正不勝邪，則疾病爆發(fā)，且冬季呼吸系統(tǒng)疾病易于發(fā)生，亦體現(xiàn)了伏邪致病的時(shí)機(jī)性。

2.2 邪伏多處，致病廣泛

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為伏邪的特征為“邪氣留連”“留而不去”，伏邪部位廣泛如皮膚、血肉、筋骨及五臟六腑等[6]。伏邪的致病特征亦與COVID-19相似。COVID-19病位多認(rèn)為在肺脾，以濕、毒、瘀、閉為基本病機(jī)，臨床多出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力，伴有鼻塞、流涕、咽痛、納差、肌痛和腹瀉等癥狀[15]。COVID-19多通過(guò)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺”，肺主氣，司呼吸，在竅為鼻，因此，外邪首先犯肺，出現(xiàn)一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，重癥患者更是出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，且肺與大腸為表里，肺失宣降，行水失司，無(wú)力肅降傳津于大腸，則發(fā)腹瀉。研究表明COVID-19患者多出現(xiàn)乏力、納差、舌苔厚膩等“內(nèi)濕”表現(xiàn)[16]。武漢位于長(zhǎng)江流域，濕氣偏盛，外邪濕氣較重，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，且肺為脾母，母病及子，脾失健運(yùn)則運(yùn)化水濕失常，濕邪偏盛，亦導(dǎo)致腹瀉，肌肉酸痛，脾作為后天之本，脾失健運(yùn)則氣血生化失調(diào)，肌肉失養(yǎng)，正氣不足，無(wú)法滋養(yǎng)先天，亦影響胃受納與腐熟。肺脾受邪則心無(wú)力朝百脈，貫通心脈、腎不納氣、肝失調(diào)達(dá)疏泄，導(dǎo)致COVID-19患者胸悶憋氣，咳嗽喘促，正氣大傷，嚴(yán)重者逆?zhèn)餍陌?，出現(xiàn)閉證及脫證，陰陽(yáng)離絕之候。截至目前，有報(bào)道稱COVID-19易導(dǎo)致肝損傷及D-二聚體、心梗三項(xiàng)均大幅度升高[17-18]?！吨T病源候論》認(rèn)為“邪伏多處”，這亦能解釋COVID-19最終進(jìn)展為多器官衰竭。

2.3 伏邪性熱，傷陰阻絡(luò)

對(duì)于伏邪的轉(zhuǎn)化，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“伏寒化熱”。《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》將本病定義為“瘟疫”。吳又可《瘟疫論·下卷·行邪與伏邪之別》論述伏邪溫疫：“伏于膜原，如鳥(niǎo)棲巢，如獸藏穴，營(yíng)衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營(yíng)衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之?！盋OVID-19的表現(xiàn)屬于伏氣溫病的范疇，伏于膜原，受冬季之寒，藏于少陰，發(fā)為春溫，《溫?zé)岱暝础ぴ斪㈧`樞素問(wèn)伏氣化溫諸條》云：“郁久而發(fā)者為溫病……有伏氣內(nèi)發(fā)之溫邪”。由于伏邪多為藏匿于里，入里則郁，郁久化熱，耗傷氣血津液[19]。COVID-19多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，危重患者多為中低熱與伏氣溫病表現(xiàn)相似。

2.4 伏邪性濕，化熱成毒

《素問(wèn)·異法方宜論篇》云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也。”武漢位于江漢平原，常年降水充沛，居長(zhǎng)江之畔，為“百湖之城”，陳平伯《外感溫病篇》認(rèn)為：“東南地卑水濕，濕熱傷人獨(dú)甚”，且2019年末武漢感受非時(shí)之氣，深冬不寒反暖，地域濕氣偏重，武漢飲食偏于辛辣刺激，脾胃化熱生濕，困于中焦，濕熱相攜，復(fù)感外邪，易夾濕熱邪毒，濕性重濁粘滯，邪郁化火成毒，傳染性強(qiáng)，易于流行，病情較重。

3 基于伏邪學(xué)說(shuō)對(duì)新型冠狀病毒肺炎的治療

3.1 未病先防，扶正驅(qū)邪

2020年1月23日，武漢作為疫區(qū)中心，率先封城，隨后湖北省及全國(guó)均處于居家防疫狀態(tài)，此時(shí)要注意飲食有節(jié)，起居有常，運(yùn)動(dòng)有度，情志調(diào)達(dá)。“四季脾旺不受邪”，尤其是老年新冠肺炎患者合并基礎(chǔ)疾病更要注意治療基礎(chǔ)疾病，固護(hù)正氣，益氣健脾，防邪入侵。《素問(wèn)·舉痛論》曰：“悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，且五志過(guò)極易于化火。居家隔離期間人們對(duì)于疫情有不同的態(tài)度，易于五志過(guò)極化火，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，居家隔離期間要調(diào)理好心態(tài)，等待疫情解除。《靈樞·逆順》云：“上工治未病，不治已病?！币咔橐詠?lái)，多地發(fā)布了預(yù)防COVID-19的中藥方劑，多為益氣補(bǔ)肺、健脾化濕、清熱解毒功效的中藥，“黃芪-防風(fēng)-白術(shù)”藥對(duì)使用最多，體現(xiàn)中醫(yī)理論中氣的防御作用，成方中多以玉屏風(fēng)散益氣固表、調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，銀翹散辛涼透表、清熱解毒使用頻次較多[20]。《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》建議用蔥豉湯合玉屏風(fēng)散加味用于僅有臨床癥狀而未明確診斷的輕癥患者，亦有熏艾及香囊用于驅(qū)邪避晦，預(yù)防COVID-19[21-22]，周銘心擬益氣健脾、利肺養(yǎng)陰功效的防疫代茶飲藥方等均為通過(guò)扶正驅(qū)邪治未病。

3.2 既病防病，截?cái)嗯まD(zhuǎn)

COVID-19由正氣不足，或宿有伏邪，受濕熱之邪誘發(fā)，從而導(dǎo)致熱、喘、瘀、脫、虛變證，生濕毒、熱毒、瘀毒等病理產(chǎn)物。COVID-19傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，《溫疫論》云：“大凡客邪貴乎早逐”“邪不去則病不愈”，因此，驅(qū)邪為第一要?jiǎng)?wù)。目前，中醫(yī)藥在COVID-19的治療中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的新冠肺炎診療方案建議以中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19。該病可分4個(gè)階段辨治：早期、進(jìn)展期、極期(危重期)、恢復(fù)期等，分別予以早期辟穢化濁、宣肺透邪，進(jìn)展期宣肺通腑、清熱解毒、化瘀通絡(luò)，極期開(kāi)閉固脫、解毒救逆，恢復(fù)期清解余邪[23]。早期及進(jìn)展期及時(shí)驅(qū)邪是預(yù)后的關(guān)鍵，從目前收治的COVID-19患者來(lái)看大多數(shù)預(yù)后尚可，但抗病毒治療及激素抗菌抗炎缺乏循證依據(jù)。中醫(yī)藥從整體著手，辨證論治，治療“伏邪溫病”的歷史悠久，從目前的治療方案統(tǒng)計(jì)，中成藥有藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)用于未明確診斷但有癥狀或有接觸史的醫(yī)學(xué)觀察期人員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的組方一——“清肺排毒湯”由《傷寒雜病論》麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散為基礎(chǔ)方治療早期寒濕阻滯；組方二由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術(shù)散、達(dá)原飲為基礎(chǔ)方取宣肺透邪、解毒通絡(luò)之效；組方三以麻杏薏甘湯、麻杏石甘湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃加術(shù)湯為基礎(chǔ)方取宣肺化濕、清熱透邪、瀉肺解毒之效[24]。經(jīng)方今用，均體現(xiàn)了中醫(yī)藥的同病異治、辨證論治，截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)展，驅(qū)邪外透。

3.3 驅(qū)邪外出，瘥后防復(fù)

截止2020年3月2日，44 547名COVID-19患者治愈，這一部分群體大多處于逐漸恢復(fù)階段，但又尚未完全驅(qū)邪外出，機(jī)體正氣防護(hù)尚不穩(wěn)定，當(dāng)積極鞏固，避免出現(xiàn)病情反復(fù)。邪氣內(nèi)伏，損傷五臟六腑之正氣，易導(dǎo)致濕毒瘀積聚，纏綿難愈。因此，COVID-19患者出院后仍然要進(jìn)行14天的自我健康監(jiān)測(cè)，避免外出，佩戴口罩，分餐飲食，不適隨診[4]。正虛之處即為容邪之所[25]，因此，“補(bǔ)”是瘥后患者防護(hù)一大準(zhǔn)則。伏邪隱匿易反復(fù)致病，因此，補(bǔ)并非完全補(bǔ)虛亦是扶助正氣，正盛而能勝邪，驅(qū)邪外出[26]，此時(shí)應(yīng)用中藥湯劑、針刺、調(diào)節(jié)身心及配合傳統(tǒng)功法的特色康復(fù)治療固護(hù)正氣，驅(qū)邪外出，以防病情反復(fù)[27]。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究基于伏邪理論為臨床的疑難雜病提供思路，COVID-19在臨床無(wú)特效藥物治療，其發(fā)病體現(xiàn)了正氣虛弱，伏邪觸感引動(dòng)。邪氣潛伏則疾病纏綿難愈，病情的長(zhǎng)短視邪氣潛伏的深淺及正氣的強(qiáng)弱有關(guān)，因此，補(bǔ)益正氣，固護(hù)脾胃，驅(qū)邪伏邪，截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)一步發(fā)展，是治療COVID-19的基本原則。盡管COVID-19疫情逐漸明朗，但四時(shí)皆有邪氣，依然要根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，觀四時(shí)之變，防邪侵入。