經(jīng)陰道超聲對(duì)卵巢腫瘤的診斷與鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值

王士琴，袁 偉（通訊作者），趙進(jìn)娥

（東?？h人民醫(yī)院超聲科 江蘇 東海 222300）

卵巢腫瘤是婦科疾病中較為常見的一類腫瘤，其種類多，臨床診斷難度較大。近年來(lái)，陰道超聲的使用極大地提高了婦科疾病的診斷準(zhǔn)確率。由于卵巢腫瘤患者多合并有腹痛，陰道出血等臨床癥狀，經(jīng)陰道超聲檢查更易于判斷腫瘤的特點(diǎn)和性質(zhì)，較之普通腹部超聲檢查判斷卵巢腫瘤有更大的準(zhǔn)確性，已經(jīng)成為婦科檢查的首選方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2018 年4 月至2019 年10 月間，在我院就診的110 例患者，年齡18 ～56 歲，平均年齡41 歲；臨床癥狀多為腹痛，月結(jié)不調(diào)，陰道不規(guī)則出血等。

1.2 儀器和方法

使用Siemens Acuson 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4 ～9MHz?；颊邫z查前無(wú)需憋尿或僅留少量尿液于膀胱內(nèi)；患者取膀胱截石位，臀部墊上枕頭，將套上避孕套的探頭緩緩放入患者陰道內(nèi)，直至宮頸表面或陰道穹窿部。轉(zhuǎn)動(dòng)探頭行橫向、縱向多方向掃查；觀察雙側(cè)卵巢及周圍組織情況，對(duì)于體積較大的腫塊會(huì)結(jié)合普通腹部超聲檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)病變?cè)诔暵曄駡D上的不同表現(xiàn)，表現(xiàn)為無(wú)回聲、等低回聲、低回聲；分為囊性腫瘤，囊實(shí)性腫瘤，實(shí)性腫瘤；邊緣光滑或不光滑；腫瘤與卵巢的位置大都十分密切，邊界清晰或不清晰。

2 結(jié)果

陰道超聲結(jié)合腹部超聲發(fā)現(xiàn)并診斷的卵巢腫瘤有畸胎瘤（67 例），漿液性腫瘤（21 例），粘液性腫瘤（14 例），纖維瘤（5 例），轉(zhuǎn)移瘤（3 例）等。通過(guò)隨訪及與手術(shù)病理對(duì)比，單純腹部超聲對(duì)卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率約為72%，而經(jīng)陰道超聲對(duì)卵巢腫瘤的診斷準(zhǔn)確率約為93%。

3 討論

發(fā)生在卵巢的腫瘤種類繁多，表現(xiàn)各異。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）組織學(xué)劃分標(biāo)準(zhǔn)將其分為上皮來(lái)源的腫瘤（漿液性腫瘤、粘液性腫瘤）、性索間質(zhì)腫瘤（纖維瘤、顆粒細(xì)胞瘤）、生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤）和轉(zhuǎn)移瘤[1]。根據(jù)其良惡性，分為良性腫瘤、惡性腫瘤及交界性腫瘤。由于交界性腫瘤是一類生長(zhǎng)緩慢、具有潛在惡性的上皮性腫瘤，無(wú)惡性腫瘤的間質(zhì)浸潤(rùn)，也不考慮任何共存的卵巢以外的病變，因此有的學(xué)者將其歸為良性腫瘤范疇[2]。下面談?wù)勎覀儗?shí)際工作常見幾種卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)。

3.1 卵巢良性腫瘤

3.1.1 卵巢漿液性腫瘤 漿液性囊腺瘤最常見，絕大多數(shù)為壁薄單房，囊內(nèi)透明的液體或稍渾濁的液體回聲；囊內(nèi)伴或不伴乳頭狀凸起，乳頭凸起內(nèi)無(wú)血流信號(hào)表現(xiàn)；如果凸起較大，數(shù)量較多，但是形態(tài)較規(guī)則，彩色多普勒超聲可見其內(nèi)有少量血流信號(hào)，一般考慮交界性囊腺瘤。當(dāng)遇到囊腔內(nèi)囊性成分為低回聲，且伴乳頭狀凸起時(shí)，不論其內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)，都要與囊壁血腫相鑒別。當(dāng)漿液性囊腺瘤出血時(shí)與黏液性囊腺瘤很難鑒別[3]。

3.1.2 卵巢粘液性腫瘤 粘液性囊腺瘤較常見，形態(tài)較大，多不規(guī)則形，為單側(cè)的多房多分隔的囊性腫塊，實(shí)性成分形態(tài)不規(guī)則，境界欠清；囊腔內(nèi)可見肉瘤樣壁結(jié)節(jié)；但是一般來(lái)說(shuō)，良性腫瘤壁結(jié)節(jié)多單發(fā)，交界性腫瘤實(shí)性成分較多或結(jié)節(jié)較大。

3.1.3 卵巢良性畸胎瘤 畸胎瘤分成熟性、未成熟性和卵巢甲狀腺腫三類[4]。良性成熟性畸胎瘤，又稱皮樣囊腫；最常見于育齡期婦女，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，可單發(fā)亦可多發(fā)。超聲表現(xiàn)為單房或多房的囊性、囊實(shí)性腫塊，含有類脂質(zhì)或毛發(fā)類物質(zhì)，表現(xiàn)為囊性腫塊內(nèi)多發(fā)的點(diǎn)狀較強(qiáng)回聲；亦可見囊腫內(nèi)出血，回聲均勻或不均勻，呈點(diǎn)片狀高回聲。卵巢甲狀腺腫，雖形態(tài)各異，但是大多數(shù)血供豐富，且囊性成分中均可見一個(gè)或多個(gè)圓形的實(shí)性回聲，類似于“大海中的小島 ”，我稱之為“海島征”。

3.1.4 卵巢纖維瘤 是顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤中的一種，是臨床最為常見的良性卵巢腫瘤之一。其常見于年輕女性，亦可見于絕經(jīng)前后的女性。卵巢纖維瘤為實(shí)質(zhì)性腫瘤，其超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的圓形或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部通常表現(xiàn)為細(xì)密的較低回聲；其質(zhì)地越致密，內(nèi)部回聲越低，后方回聲衰減的越厲害，極易誤診為囊性病變，容易與卵巢囊腫混淆。當(dāng)其伴腹水和胸水時(shí)，稱為梅格綜合征；但是一旦腫瘤切除，腹水和胸水會(huì)很快完全消失。彩色多普勒檢查，大部分腫瘤包膜及內(nèi)部均未探及血流信號(hào)，部分腫瘤內(nèi)部可見稀疏星點(diǎn)狀高阻力頻譜信號(hào)[5]。

3.2 卵巢惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤包括漿液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、惡性生殖細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。一般來(lái)說(shuō)，惡性卵巢腫瘤形態(tài)多不規(guī)則；邊界回聲不光整或回聲連續(xù)性中斷；多為實(shí)質(zhì)性回聲或以實(shí)性成分現(xiàn)為主的混合回聲，多數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)已有腹腔積液及雙側(cè)卵巢的轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)；彩色多普勒檢查示腫瘤內(nèi)血流信號(hào)豐富，血管增多且分布不規(guī)則，具有高速低阻的特征。

3.2.1 漿液性囊腺癌 多表現(xiàn)為附件區(qū)囊實(shí)性或?qū)嵭缘牟灰?guī)則腫塊，其內(nèi)伴有分隔，囊性成分通常無(wú)回聲，實(shí)性成分為低回聲；彩色多普勒血流顯示豐富，阻力指數(shù)降低。

3.2.2 粘液性囊腺癌 通常表現(xiàn)為單側(cè)附件多房多分隔（＞10 個(gè)小囊腔）的巨大囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)有不規(guī)則實(shí)性區(qū)及增厚的分隔, 內(nèi)部回聲不規(guī)則, 包膜模糊不清；有時(shí)候與良性腫瘤單從形態(tài)上無(wú)法區(qū)別[6]。彩色多普勒示腫塊內(nèi)分隔血流豐富，血管擴(kuò)張，阻力指數(shù)降低。

3.2.3 惡性生殖細(xì)胞瘤包括未成熟性畸胎瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤；除了具有惡性腫瘤的一般特征外，無(wú)特異性聲像表現(xiàn)。未成熟性畸胎瘤，多為較大的實(shí)性腫塊，少見囊性和毛發(fā)成分。聲像圖非常復(fù)雜，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其具有良性畸胎瘤的某一項(xiàng)特征時(shí)即可提示診斷。無(wú)性細(xì)胞瘤常有出血、壞死所致的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)。內(nèi)胚竇瘤雖然形態(tài)輪廓較為清晰，但是內(nèi)部回聲雜亂，常伴腹水，實(shí)驗(yàn)室檢查腹水中有甲胎蛋白基本可明確診斷[7]。對(duì)已這一類腫瘤，我們?cè)谛g(shù)前精確分類診斷的準(zhǔn)確率不高。

3.2.4 卵巢轉(zhuǎn)移瘤的診斷相對(duì)容易一些，主要是結(jié)合病史做出診斷。其聲像圖表現(xiàn)亦比較復(fù)雜，有時(shí)候單純從聲像圖亦很難和其他惡性腫瘤做出鑒別。

綜上所述，針對(duì)大多數(shù)具有典型的聲像圖特點(diǎn)的卵巢良性和惡性腫瘤，陰道超聲可以判斷腫瘤的來(lái)源并在術(shù)前做出定性診斷；但對(duì)聲像圖不典型的少數(shù)卵巢良、惡性腫瘤，或與其他腫瘤表現(xiàn)上有交叉時(shí)，精確診斷有難度，需結(jié)合臨床資料及血流情況并輔以腹部超聲聲像圖，綜合分析鑒別，可以大大提高卵巢腫瘤的診斷符合率。