在隱源性腦卒中患者進(jìn)行TCD 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)病因篩查的價(jià)值體會(huì)

張 靜，宿 艷，何 麗

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 甘肅 白銀 730900）

在臨床中，腦卒中的發(fā)病率較高，該病病情危急，有很高的死亡率和致殘率，在以往的腦卒中病例中常見于中老年患者；但是近年來隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，不良的生活習(xí)慣和作息規(guī)律導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病人群逐漸年輕化，其中有大約30%的腦卒中患者無(wú)明確病因，因此在臨床中稱為隱源性卒中[1]。在實(shí)際診斷過程中，大約有40%的隱源性腦卒中患者被診斷出心臟卵圓孔未閉合；而常見的隱源性卒中，發(fā)病原因與中毒、感染、心房顫動(dòng)以及卵圓孔未閉合等因素有直接關(guān)聯(lián)。由此可見，如果在診斷過程中通過有效的方式對(duì)患者的卵圓孔未閉狀況進(jìn)行檢查，則能在很大程度上提高診斷準(zhǔn)確率。因此本文通過分析TCD 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)對(duì)隱源性腦卒中診斷時(shí)的影響，為后續(xù)提供參考經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年5 月至2020 年1 月，選取68 例隱源性腦卒中患者,隨機(jī)分為研究組和參照組。研究組男性20 例，女性14 例，年齡31 ～71 歲，平均（41.03±2.97）歲；參照組男性19 例，女性15 例，年齡32 ～72 歲，平均（41.42±2.49）歲。對(duì)上述一般資料進(jìn)行對(duì)比無(wú)差異，P＞0.05，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參選對(duì)象均為隱源性腦卒中患者；可以獨(dú)自做判斷，意識(shí)清晰；知情研究并簽訂同意書；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：反對(duì)本研究；存在暴力傾向；有嚴(yán)重臟器類疾?。徽Z(yǔ)言功能障礙難以溝通；納入其他研究。

1.2 方法

參照組采取TCD 結(jié)合生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷，患者在診斷開始前取仰臥位，先安裝栓子檢測(cè)設(shè)備，用頭架將探頭至于患者雙側(cè)顳窗，采用雙通道雙深度技術(shù)，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，調(diào)節(jié)合適的取樣容積和探測(cè)深度，深度設(shè)置為45 ～65mm。完成這一操作后在具體操作過程中，因?yàn)榭紤]到氣栓信號(hào)過于強(qiáng)大，很可能導(dǎo)致與背景存在較大差別。因此，操作人員需要根據(jù)實(shí)際診斷狀況適當(dāng)?shù)貙?duì)增益進(jìn)行減小。并在肘靜脈處留置三通導(dǎo)管，取出兩只10ml注射器，其中一支注入9ml 生理鹽水，一支注入1ml 空氣，將兩只注射器與之前置好通路的三通導(dǎo)管進(jìn)行連接，然后將注射器來回推注，直到其中的空氣與生理鹽水完全混合之后停止。這時(shí)可以觀察得出，注射器內(nèi)成分變?yōu)闅馀菖c生理鹽水混合體，最終將混合好的氣泡與生理鹽水混合體放置于單獨(dú)的一支注射器內(nèi)開始推注。第一次在靜息狀態(tài)下推注觀察10 秒內(nèi)有無(wú)微栓子信號(hào)。第二次將混合的生理鹽水在Valsalva 動(dòng)作時(shí)進(jìn)行推注觀察10 秒內(nèi)有無(wú)微栓子信號(hào)。

研究組采取TCD 結(jié)合滴血生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷，患者在診斷開始前取仰臥位，先安裝栓子檢測(cè)設(shè)備，用頭架將探頭至于患者雙側(cè)顳窗，采用雙通道雙深度技術(shù)，監(jiān)測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，調(diào)節(jié)合適的取樣容積和探測(cè)深度，深度設(shè)置為45 ～65mm。并在肘靜脈處留置三通導(dǎo)管，取兩支10ml 的注射器，于一支內(nèi)吸入9ml 生理鹽水，另一只吸入1ml 空氣，在利用三通導(dǎo)管回抽患者一滴血液后將裝有生理鹽水和空氣的注射器連接；其中吸取血液的原因是增加氣泡懸浮時(shí)間。以上準(zhǔn)備工作結(jié)束后，將兩支注射器來回進(jìn)行推注，大約20 余次，制成激活生理鹽水。將已得到的激活生理鹽水放置于單獨(dú)的一支注射器內(nèi)開始推注。第一次在靜息狀態(tài)下推注觀察10 秒內(nèi)有無(wú)微栓子信號(hào)。第二次將混合的生理鹽水在Valsalva 動(dòng)作時(shí)進(jìn)行推注觀察10 秒內(nèi)有無(wú)微栓子信號(hào)。經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀采用深圳德力凱公司EMS—9PB，探頭頻率設(shè)置為1.6MHz，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

在診斷結(jié)束后，超聲診斷得出卵圓孔未閉的標(biāo)準(zhǔn)分別如下：（1）卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之前有裂隙；（2）通過超聲診斷時(shí)，利用血流顯像進(jìn)行觀察，可以看到卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間有細(xì)小的分流束，且分流束起始方位在卵圓孔瓣與繼發(fā)隔相互交接位置。對(duì)于明確判斷出患者存在卵圓孔未閉癥狀時(shí)，將孔徑根據(jù)直徑大小分為小型、中型、大型；其中將直徑小于2mm 以下的稱之為小型；2 ～4mm 之間的稱之為中性；大于4mm 的稱之為大型。

TCD 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)微泡的數(shù)量來判斷卵圓孔未閉的程度。RLS 分流量的分級(jí)辦法是根據(jù)吉林大學(xué)第一醫(yī)院邢英琦教授等提出的5 級(jí)分級(jí)法[4]：①無(wú)分流：0個(gè)微泡信號(hào)；②Ⅰ級(jí)分流：1～10個(gè)微泡信號(hào)，即小量分流；③Ⅱ級(jí)分流：11～25個(gè)微泡信號(hào)，即中量分流；④Ⅲ級(jí)分流：大量分流，＞25 個(gè)微泡信號(hào)但未形成雨簾狀；⑤Ⅳ級(jí)分流：雨簾狀大量分流，無(wú)法精確計(jì)算的大量微泡信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS20 處理，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)、百分?jǐn)?shù)表示。P＜0.05 說明有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在此次收治的所有隱源性腦卒中患者中，通過外院經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖診斷，16 例經(jīng)過血流顯像，可清晰呈現(xiàn)出右向左分流未必孔的直徑；TCD 發(fā)泡實(shí)驗(yàn)診斷中，有17例清晰可見微栓子信號(hào)。在對(duì)兩組數(shù)據(jù)展開比較時(shí)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。（χ2=0.058，P=0.808）

3 討論

在所有缺血性腦卒中類型中，有部分患者的病灶為隱源性腦卒中；該癥狀是指患者在經(jīng)過全面的診斷后，仍然對(duì)具體的病因無(wú)法明確判斷[2]。目前常見的隱源性腦卒中主要的引起原因與卵圓孔未閉有直接關(guān)系；卵圓孔未閉與患者反常性栓塞有較大關(guān)聯(lián)，同時(shí)由于患者局部血流動(dòng)力學(xué)改變，也可能造成血栓形成，當(dāng)血栓脫落時(shí)，很可能導(dǎo)致反常性腦栓塞發(fā)生，最終引起卵圓孔未閉，繼而引發(fā)缺血性血管疾病,這其中就包括腦卒中[3]。另外據(jù)臨床研究表明，該癥狀和患者出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈夾層、反常栓塞等因素也有較大關(guān)聯(lián)。因此在診斷中，如果能夠較早地對(duì)隱源性腦卒中患者病因予以發(fā)現(xiàn)，就能在治療和預(yù)防中起到積極意義。由此可見，對(duì)于卵圓孔未閉引起缺血性卒中的原因,很可能是由靜脈系統(tǒng)來源地血栓導(dǎo)致。

從胚胎學(xué)角度來分析，人體組織內(nèi)的卵圓孔形成往往在胚胎發(fā)育至第六到七周時(shí)形成，心房間隔先后形成原發(fā)隔和繼發(fā)隔；原發(fā)隔的位置處于心房中線背側(cè)壁，向房室管生長(zhǎng)，最終與心內(nèi)膜墊融合。但是在房室隔尾端部，最終會(huì)形成一個(gè)小孔，該孔被稱之為原發(fā)孔。當(dāng)原發(fā)孔未閉合時(shí)，原發(fā)隔近頭端部分構(gòu)成一小孔，稱之為繼發(fā)孔。該孔是胚胎時(shí)期血液供給的主要通道[4]。與此同時(shí)，當(dāng)繼發(fā)隔不繼續(xù)生長(zhǎng)，在分離心房中途停止，就會(huì)留下一處未能粘連的卵圓孔。當(dāng)嬰兒在未出生之前，因?yàn)榕咛ド形闯墒?，機(jī)體組織的肺臟器官不能參與氧氣交換，因此卵圓孔可以分流血液，對(duì)人體的肺循環(huán)無(wú)特別影響；但是當(dāng)嬰兒出生后，人體的肺部功能參與到氧氣置換工作中，卵圓孔未閉會(huì)導(dǎo)致人體的肺血管阻力下降，最終引發(fā)心血管類疾病[5]。

目前在對(duì)卵圓孔未閉癥狀進(jìn)行診斷中，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)是極為常見的一項(xiàng)技術(shù)，在實(shí)際操作過程中，需要向患者靜脈內(nèi)注射激活鹽水，且在行Valsalva 動(dòng)作的過程中提升檢測(cè)陽(yáng)性率。而該方式實(shí)際應(yīng)用過程中，診斷時(shí)患者無(wú)痛苦，也無(wú)須注射麻醉藥物進(jìn)行干預(yù)，患者可以自主配合完成，使操作人員可以通過觀察產(chǎn)生的氣泡來評(píng)價(jià)患者大腦動(dòng)脈的實(shí)際狀況，是一種十分理想的診斷方式。尤其在應(yīng)用于重癥隱源性腦卒中患者時(shí)，敏感性顯著上升，相比于臨床中采取的其他超聲診斷方式，發(fā)泡實(shí)驗(yàn)可以降低種種缺點(diǎn)，所受的因素限制明顯得到降低[6]。但是衡量所有的診斷方式，最關(guān)鍵的一項(xiàng)因素為診斷準(zhǔn)確性，那么在對(duì)比TCD 結(jié)合滴血生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)與TCD 結(jié)合生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，在診斷結(jié)果上具有一致性，也就是說診斷結(jié)果其實(shí)相差無(wú)異，但是前者在操作和直觀性等方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。因此，TCD 結(jié)合滴血生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)?zāi)壳耙阎饾u取代TCD 結(jié)合生理鹽水發(fā)泡實(shí)驗(yàn)，稱為卵圓孔未閉篩查中的常用方法。在此次研究中也可以看出，比較兩組患者最終搞得確診率，研究組為50.00%，參照組為47.05%，數(shù)據(jù)無(wú)差異，P＞0.05。

綜上，隱源性腦卒中患者通過大量的臨床案例表明，多數(shù)情況伴有卵圓孔未閉現(xiàn)象，而引發(fā)此癥狀的原因通常被認(rèn)為由反常栓塞導(dǎo)致；但是與此同時(shí)，需要有其他的危險(xiǎn)因素參與最終才有可能形成腦卒中。目前對(duì)于隱源性腦卒中患者伴有卵圓孔未閉癥狀時(shí)，在治療方案選擇上多采取抗血小板藥物進(jìn)行干預(yù)，除此之外也可以根據(jù)部分患者的實(shí)際癥狀，選擇抗凝聯(lián)合卵圓孔未閉封堵術(shù)進(jìn)行治療，其治療效果均有較高參考價(jià)值。就當(dāng)前來看，對(duì)于隱源性腦卒中患者伴有卵圓孔未閉癥狀時(shí)，發(fā)病人群普遍較為年輕，在臨床中預(yù)防工作是防止復(fù)發(fā)尤為重要的一項(xiàng)手段，因此在后續(xù)的研究工作中，不僅僅需要豐富完善的診斷體系，同時(shí)也要研究出一項(xiàng)平衡干預(yù)治療方案，最終降低隱源性腦卒中患者的危險(xiǎn)系數(shù)。