人性化醫(yī)療：困惑、價值與實(shí)現(xiàn)路徑*

黃新余 王益威

曾幾何時，生物醫(yī)學(xué)模式是醫(yī)學(xué)界提倡的主流治療模式，直到1977年，Engle在Science上提出了生物心理社會醫(yī)學(xué)模式[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式才變得更加合理完善。實(shí)際上，從最初的神靈主義醫(yī)學(xué)模式到生物醫(yī)學(xué)模式，再發(fā)展到今天的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式，臨床實(shí)踐經(jīng)歷了從追求科學(xué)治療到追求人性化治療的過程。由此可見，人性化醫(yī)療是整個醫(yī)學(xué)世界在臨床實(shí)踐中一直追求的目標(biāo)。在人性化醫(yī)療的實(shí)踐過程中，醫(yī)生的善良仁愛、精湛的臨床技術(shù)與有效的醫(yī)患溝通逐漸受到臨床工作者的重視，當(dāng)然這也是人性化醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)與渠道，但要真正完善人性化醫(yī)療的工作，更需要臨床醫(yī)生在關(guān)鍵時刻愿承擔(dān)風(fēng)險，擔(dān)負(fù)起醫(yī)者仁心的責(zé)任。

1 人性化醫(yī)療的實(shí)踐現(xiàn)狀與誤解

醫(yī)學(xué)人文為醫(yī)療實(shí)踐提供支持，醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為載體將醫(yī)學(xué)人文呈現(xiàn)出來，兩者相互結(jié)合體現(xiàn)為人性化醫(yī)療[2]。從醫(yī)療實(shí)踐的層面來講，人性化醫(yī)療要求“以患者為中心”的個體化診治是臨床醫(yī)療服務(wù)的最高等級；從醫(yī)學(xué)人文的角度來看，人性化醫(yī)療體現(xiàn)的人文精神與關(guān)懷也是醫(yī)學(xué)人文的最高層次。因此，人性化醫(yī)療的實(shí)踐不僅是為了提高臨床醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，也是通過實(shí)踐完善醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。

1.1 人性化醫(yī)療在臨床實(shí)踐中面臨的挑戰(zhàn)

人性化醫(yī)療是醫(yī)學(xué)界從始至終追求的目標(biāo)，也是當(dāng)今各個臨床科室實(shí)踐的主題，但在實(shí)際的臨床實(shí)踐中仍然存在著人性化不足的地方。20世紀(jì)醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論的完善與醫(yī)學(xué)技術(shù)的同步發(fā)展創(chuàng)造了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輝煌[3]。20世紀(jì)50年代之后，醫(yī)學(xué)逐漸進(jìn)入信息化與智能化的時代，醫(yī)學(xué)技術(shù)逐漸占據(jù)主體地位，兩位發(fā)明電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)的工程師獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎便是最佳的證明。盡管醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)到生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，但臨床上醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化與醫(yī)學(xué)技術(shù)異化的現(xiàn)象將醫(yī)學(xué)的手段與目的進(jìn)行了轉(zhuǎn)換[4]。

伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床診療變得更加高效，但也帶來很多問題。首先，臨床醫(yī)生在治療過程中對醫(yī)學(xué)技術(shù)的依賴和追求逐漸加重，人性化在這樣的臨床實(shí)踐中變得十分淺淡。目前在臨床上存在著完全依靠醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行診治的現(xiàn)象，醫(yī)生在整個治療過程中并非以患者為中心，對檢查結(jié)果也不加以思考。盡管經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)早被取代，但醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)也是經(jīng)過多年多次臨床實(shí)踐總結(jié)得到的理論，其中包含了臨床醫(yī)生對相關(guān)患者的認(rèn)知，這也是人性化的重要部分。拋去臨床經(jīng)驗(yàn)，完全依賴于醫(yī)學(xué)技術(shù)，甚至實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查都成為了臨床決策的主體，人性化醫(yī)療就難以構(gòu)建。臨床上出現(xiàn)這些現(xiàn)象是因?yàn)榇嬖谝恍θ诵曰t(yī)療認(rèn)識的誤區(qū)，部分醫(yī)療工作者“認(rèn)為采用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)就是人性化的醫(yī)療，然而并沒有從內(nèi)心認(rèn)識到這些實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療的醫(yī)學(xué)技術(shù)本身具有的非人性化特征”[5]。其次，盡管日益發(fā)展的診斷技術(shù)和逐漸完善的臨床指南使得臨床診治規(guī)范化，卻也造成了醫(yī)療過程越來越程序化的現(xiàn)象。醫(yī)療的個體化難以實(shí)現(xiàn)，而個體化診治是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人性化必不可少的部分。各類疾病的臨床指南是由相關(guān)專家學(xué)者對多個臨床試驗(yàn)所得證據(jù)進(jìn)行評價、討論、總結(jié)得到的，其應(yīng)用本是為了規(guī)范疾病的診治，為醫(yī)生進(jìn)行臨床決策提供參考，但在臨床應(yīng)用過程中，片面地解讀指南，不加思考采用指南診療將醫(yī)療過程變成了流水線工作。誠然，指南制定的過程十分科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)指南進(jìn)行治療可以解決臨床上多數(shù)問題，但科學(xué)的結(jié)果并不能完全在臨床上得到醫(yī)學(xué)的證實(shí)[6]。從另一個角度來說，依據(jù)指南治療是在規(guī)范內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療，只達(dá)到了醫(yī)學(xué)人文的第一個層次——依法行醫(yī)的要求，并不是人性化醫(yī)療[4]。因此，合理解讀指南，以患者為中心進(jìn)行診療才是人性化醫(yī)療的要求。盡管在這方面上臨床執(zhí)行有所欠缺，但這已成為臨床醫(yī)療的趨勢，例如，在惡性腫瘤的診治過程中，臨床上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科診治(multidisciplinary treatment,MDT)就是為了根據(jù)患者腫瘤發(fā)展的不同階段聯(lián)合多個科室、多種治療方法，為患者提供個體化的治療方案，多學(xué)科的參與也將醫(yī)療過程變得人性化。

1.2 解析人性化醫(yī)療的誤解——雙向人性化

醫(yī)療過程中，醫(yī)事主體間的平等與尊重、互信互愛關(guān)系的建立是醫(yī)療人性化的必然要求，由于在專業(yè)知識上的優(yōu)勢，醫(yī)生常在醫(yī)療過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，有更多的話語權(quán)，這也造成了在談及人性化醫(yī)療時，往往強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提供盡可能周全并且較低成本的服務(wù)。實(shí)際上，人性化醫(yī)療是一個系統(tǒng)的概念，“人性化”不只針對患者也面向醫(yī)生，不僅是醫(yī)生對患者的治療體現(xiàn)人性化，同時在治療過程中，醫(yī)生也應(yīng)該得到患者的信任，建立人性化的醫(yī)患關(guān)系，獲得一個和諧的臨床工作環(huán)境。盡管醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變已經(jīng)過去了40年，但生物醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)療過程的非人性化影響依然存在，同時醫(yī)患雙方對健康觀認(rèn)知的不同、醫(yī)患雙方在法律和道德上要求的不平衡都造成了如今物化、僵硬的醫(yī)患關(guān)系[7]，這也是人性化醫(yī)療實(shí)踐道路上的重要阻礙。因此，改善當(dāng)下不和諧的醫(yī)患關(guān)系，在醫(yī)生與患者之間、法律范圍之內(nèi)、道德水準(zhǔn)之上建立相互信任、相互尊重的醫(yī)患關(guān)系對實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療是十分重要的，而在這一點(diǎn)上，需要醫(yī)生與患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會群體的共同努力：醫(yī)生與患者應(yīng)當(dāng)同時提高道德素養(yǎng)、培養(yǎng)尊重生命與人格的意識與醫(yī)學(xué)人文精神；法律應(yīng)維護(hù)醫(yī)患雙方主體地位的平等，同時保護(hù)醫(yī)生與患者各自的權(quán)益，社會上應(yīng)形成醫(yī)患互信的良好風(fēng)氣。醫(yī)生在醫(yī)療決策中占據(jù)主導(dǎo)的地位短時間不會改變，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中自然應(yīng)當(dāng)做出更多的努力，但“人性化”應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在整個醫(yī)療過程中，雙向度的人性化才是真正符合人性化醫(yī)療的要求。

2 實(shí)踐人性化醫(yī)療的探索

2.1 精湛的臨床技能為人性化醫(yī)療保駕護(hù)航

人性化醫(yī)療是一個寬泛的概念，并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但從“為患者謀求健康”這一點(diǎn)出發(fā)，人性化醫(yī)療首先要保證患者的疾病得到有效的治療或緩解，這是臨床醫(yī)生工作的重點(diǎn)，也是人性化醫(yī)療的起點(diǎn)。若患者生理上的病痛都無法解決，便更談不上人性化的實(shí)現(xiàn)。臨床技能包含了醫(yī)學(xué)理論知識、臨床操作能力、臨床判斷能力以及醫(yī)生多年的治療經(jīng)驗(yàn)，這些都是臨床醫(yī)生在實(shí)踐人性化醫(yī)療過程中需要的重要能力。伴隨診治水平的提高，難治性疾病的發(fā)病率也在升高，如胰腺癌——一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率極差，雖然目前胰腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤排位較低，但其發(fā)病率和死亡率在逐年升高，一項來自德克薩斯大學(xué)的研究估計，到2030年，胰腺癌將成為美國所有惡性腫瘤中致死率第二位的疾病[8]。老年人是胰腺癌的高發(fā)人群，壺腹癌在40歲～44歲人群中發(fā)病率為 2/10萬，而80歲～84歲高達(dá)100/10萬，增加了50倍。如果僅采取姑息性手術(shù)、單純放化療或靶向治療，這些患者的存活時間僅能維持?jǐn)?shù)月，唯一可治愈的方法為胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜手術(shù)之一，須切除胰頭、全部十二指腸、膽囊、膽總管遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)端胃、部分空腸及周圍的淋巴結(jié)。胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、有一定死亡率，因而開展受限,高齡患者更是望而卻步。當(dāng)這樣的高齡腫瘤患者來到醫(yī)院，他們的訴求很單純，他們對生命也很渴望。面對這些患者，快速準(zhǔn)確的診斷、術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)到位的切除、術(shù)后嚴(yán)密的觀察，幫助患者渡過麻醉、手術(shù)、感染這些生死關(guān)口，才是進(jìn)行人性化醫(yī)療的首要措施。醫(yī)術(shù)精湛、技能嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富保證患者能康復(fù)出院是前提，這樣才能滿足人性化醫(yī)療最基礎(chǔ)的部分，才能追求人性化的醫(yī)療過程。

2.2 醫(yī)者的仁愛之心為人性化醫(yī)療提供動力

通過熟練的臨床技能治愈或緩解患者的疾病和癥狀只是達(dá)成了人性化醫(yī)療中“醫(yī)療”部分的基本要求，要實(shí)現(xiàn)“人性化”的部分，還需要醫(yī)生的仁愛之心，這是人性化的起始點(diǎn)。人性化醫(yī)療要求在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中注入醫(yī)學(xué)人文精神，而醫(yī)學(xué)人文有三個層次：依法行醫(yī)、在道德范圍內(nèi)行醫(yī)、進(jìn)行人性化醫(yī)療[2]。法律可以保證醫(yī)生在合法范圍內(nèi)進(jìn)行臨床治療，倫理道德可以限制醫(yī)生在一定規(guī)范內(nèi)進(jìn)行診治，但這樣的醫(yī)療過程是被動的，也是十分冷漠的，只能保證診治的正確，卻難以達(dá)到人性化的要求。人性化醫(yī)療需要醫(yī)生主動地關(guān)心患者，以患者為中心，發(fā)揚(yáng)醫(yī)者仁心的特點(diǎn)[9]。實(shí)際上醫(yī)者仁心自古以來就被大眾所提倡和稱頌，我國醫(yī)藥學(xué)家孫思邈著有《大醫(yī)精誠》，書中提倡醫(yī)生有仁愛之心：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！蓖瑫r也告誡醫(yī)生要完善醫(yī)學(xué)技能：“故學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫(yī)道已了，深自誤哉?！?/p>

“大醫(yī)精誠”，“精”于嫻熟的臨床技能，“誠”于醫(yī)者為患者謀求健康的初心與善心，這兩點(diǎn)正是人性化醫(yī)療的基石。當(dāng)嫻熟的臨床技能與醫(yī)生的仁愛之心相結(jié)合，追求人性化醫(yī)療就具備了基礎(chǔ)。

2.3 有效的醫(yī)患溝通為人性化醫(yī)療構(gòu)筑和諧環(huán)境

正如上文所言，和諧互信的醫(yī)患關(guān)系有利于構(gòu)筑人性化的臨床診治環(huán)境，對實(shí)現(xiàn)人性化醫(yī)療有十分重要的作用，而有效的醫(yī)患溝通正是在醫(yī)生與患者架起友好互信橋梁的關(guān)鍵過程。在臨床工作中，醫(yī)患溝通貫穿于整個治療過程，從患者來到門診直到出院包括出院后的隨訪都離不開醫(yī)患溝通。在此期間，醫(yī)生通過溝通了解患者的病史，患者及家屬通過醫(yī)生的告知了解自己的疾病，通過不斷的溝通，醫(yī)生與患者及家屬都在增加對疾病的認(rèn)識和了解。在臨床決策層面，醫(yī)患溝通為醫(yī)生提供了患者充足的個體信息，保證了治療的個體化，甚至“醫(yī)療處置是否正確并不完全取決于醫(yī)生,也不取決于患者,而是共存于醫(yī)患雙方的對話、交往中”[10]。因此，醫(yī)患溝通在臨床治療中有重要的作用和地位，這也是醫(yī)患溝通一貫受到重視的原因。

醫(yī)患溝通不僅在臨床診療過程中為醫(yī)生與患者提供信息，更關(guān)鍵的是醫(yī)生通過溝通表達(dá)對患者的關(guān)心與支持，患者通過溝通表示對醫(yī)生的理解以此建立良好和諧的臨床環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生對患者的關(guān)愛不止表現(xiàn)在盡心盡力地治療患者的疾病，同時也表現(xiàn)在醫(yī)患溝通的過程中為患者和家屬提供心理上的支持?！坝袝r去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，這是特魯多醫(yī)生的墓志銘，詮釋的正是醫(yī)患溝通在人性化醫(yī)療中的重要作用。臨床治療手段或許可以解除患者身體上的病痛，但并不能將患者完全從痛苦中解放出來。從人性化的角度而言，患者需要的不僅僅是生理上的照顧，心理上的安慰與支持也同等重要。如今，惡性腫瘤的發(fā)病率在逐年上升，因?yàn)樵谂R床上難以治愈，這些患者在治療過程中總會有消極情緒出現(xiàn)的時刻，這樣對疾病的治療會造成負(fù)面影響，這時就需要進(jìn)行積極耐心的醫(yī)患溝通，以此來安慰患者，給予其精神上的支持。

在臨床上，還有一部分家庭經(jīng)濟(jì)情況較差、文化水平較低的患者，這些患者中有部分人入院時甚至并不了解國家醫(yī)保制度，常常帶著很大的精神負(fù)擔(dān)來到門診，有人甚至?xí)鲃右笊僦委?、不治療，沒有醫(yī)生的講解與鼓勵，這些患者或許就直接回家錯過了治療，這樣對其家庭會造成嚴(yán)重的損失，因此，醫(yī)患溝通對這些患者而言更加重要。這些醫(yī)患溝通的過程處處體現(xiàn)著以患者為中心，而以人為中心正是人性化醫(yī)療的要求。

醫(yī)患溝通是臨床治療過程中最能體現(xiàn)人性化的一個環(huán)節(jié)，有助于在患者與醫(yī)生之間建立信任。醫(yī)患互信、醫(yī)患共助，這才是人性化醫(yī)療中應(yīng)有的良好醫(yī)患關(guān)系。臨床上，人性化醫(yī)療實(shí)踐的情況很大程度上就體現(xiàn)在醫(yī)患溝通時醫(yī)生與患者的交流情況。

2.4 勇于擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任感為人性化醫(yī)療增添光輝

在今天的醫(yī)院里，人性化醫(yī)療已是各個科室臨床實(shí)踐的重要方向，誠如上文所言，精準(zhǔn)的臨床治療，耐心有效的醫(yī)患溝通是人性化醫(yī)療在臨床上實(shí)踐的基礎(chǔ)和橋梁。臨床醫(yī)生以患者為中心通過自己精湛嫻熟的臨床技能為患者診治疾病，在此過程中又與患者保持合理有效的溝通，鼓勵、關(guān)心患者，這樣的常規(guī)醫(yī)療過程已經(jīng)十分人性化了。然而，臨床實(shí)踐總會遇到很棘手的情況。如在外科治療中，有些高齡、危重的患者雖然沒有手術(shù)的禁忌，卻并不滿足手術(shù)常規(guī)的要求，如果進(jìn)行手術(shù)治療會有一定風(fēng)險，但如果不作為，患者生活質(zhì)量會很差，生存時間也會縮短，有的患者甚至?xí)苯用媾R死亡。對于這些患者，若嚴(yán)格按照手術(shù)的指征，僅進(jìn)行姑息治療，患者沒有得到更好的生活質(zhì)量和更高的生存獲益，這是不符合人性化醫(yī)療的要求的。因此，在這樣的關(guān)鍵時刻，臨床醫(yī)生能勇于擔(dān)當(dāng)，冒著一定的風(fēng)險為患者解除病痛，這才是真正實(shí)踐人性化醫(yī)療。

然而，在臨床實(shí)踐中，一些醫(yī)生在面對這樣的情況時，會選擇保守治療，實(shí)際上他們并不是沒有仁愛之心，也并非臨床技能不夠扎實(shí)，往往是不愿意為患者冒這一點(diǎn)風(fēng)險，沒有擔(dān)當(dāng)?shù)木?，這也是目前人性化醫(yī)療實(shí)踐存在的問題。臨床醫(yī)生勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木癯休d的既是垂?；颊叩纳彩轻t(yī)生自己的責(zé)任。每個醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入醫(yī)學(xué)專業(yè)時都曾熟讀《希波克拉底誓詞》，其中就概括了醫(yī)生的責(zé)任：“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢束一切墮落及害人行為。”正如誓詞中所說，只要在能力范圍之內(nèi)，哪怕承擔(dān)一定的風(fēng)險，也要為患者謀求健康。在2003年暴發(fā)SARS后，全國各地的臨床醫(yī)生不畏病毒感染，毅然奮戰(zhàn)于各個醫(yī)院的臨床一線進(jìn)行支援。在SARS病毒的侵襲下，任何人都有被傳染的風(fēng)險，然而，正是秉承著醫(yī)者勇?lián)?dāng)?shù)呢?zé)任感，臨床醫(yī)生們義無反顧，這就是醫(yī)療人性化的光輝。當(dāng)然，這種敢冒風(fēng)險、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職馀c扎實(shí)的臨床技能，與合理有效的醫(yī)患溝通又是相輔相成的。在常規(guī)治療中是如此，在危及情況下亦然。例如，在外科中，外科醫(yī)生只有擁有過硬的手術(shù)水平才能在面對這樣的危重患者時有充足的信心進(jìn)行手術(shù)，而術(shù)前充足有效的醫(yī)患溝通能夠讓患者和家屬充分地認(rèn)識病情，更好地理解醫(yī)生，為醫(yī)生手術(shù)治療提供良好的環(huán)境。在臨床中這三個部分若能結(jié)合，相信人性化醫(yī)療的實(shí)踐也將更完善。

孫思邈在《大醫(yī)精誠》中說：“勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心?！边@是我們要堅持和弘揚(yáng)的醫(yī)學(xué)人文精神。臨床醫(yī)生高超的醫(yī)術(shù)、耐心的溝通和勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木癫粌H讓醫(yī)療變得人性化，更是點(diǎn)亮了一批批患者的生命。