3例ICU患者放棄治療醫(yī)患抉擇異議的倫理思考*

張小飛 馬菊華 方志成 劉伯毅 劉菊英

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit,ICU)是隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。ICU把醫(yī)院危重病人集中起來管理，是現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志之一[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,近年來，各種檢測和支持設(shè)備廣泛應(yīng)用于ICU病房，對危重癥患者的診治手段也更加完善。但是隨之而來的醫(yī)學(xué)倫理問題也不容忽視，尤其是對如何準(zhǔn)確地把握放棄治療的邊界問題，多年以來一直是醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)。本文以ICU病房里醫(yī)務(wù)人員的視角，從實(shí)際接觸的典型案例出發(fā)，闡述ICU病房里醫(yī)患抉擇的異議及所體現(xiàn)的倫理問題以及如何盡可能地解決。

1 醫(yī)務(wù)人員在ICU病房遇到的倫理案例

案例1：患者華某，男，6歲，因車禍導(dǎo)致大腦及全身多處嚴(yán)重?fù)p傷入院。入院后立即行急診手術(shù)，給予患者補(bǔ)液輸血，并行腦部和全身損傷處清創(chuàng)縫合術(shù)。但由于患者轉(zhuǎn)移途中失血過多，腦部長時(shí)間處于缺血、缺氧狀態(tài)，手術(shù)效果欠佳，術(shù)后患者被送往ICU進(jìn)一步救治。雖然保住了生命，但術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)。幾天下來，醫(yī)務(wù)人員雖全力救治，但患者仍只能維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征，繼而出現(xiàn)了嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭。醫(yī)護(hù)人員綜合考慮患者病情，建議其父母放棄治療。但父母仍極力要求醫(yī)務(wù)人員全力救治。

案例2：患者宋某，男，36歲，因急性重癥出血壞死性胰腺炎由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU救治。轉(zhuǎn)入ICU時(shí)病人已出現(xiàn)多器官功能衰竭，醫(yī)務(wù)人員立即行腹腔減壓、器官保護(hù)等對癥支持治療。兩天后，患者病情惡化，繼而出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的急性腎損傷和消化道大出血，心、肺等臟器出現(xiàn)不可逆損傷?；颊邇H能勉強(qiáng)維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征。醫(yī)務(wù)人員全力搶救后，綜合考慮患者病情，建議放棄治療，但家屬拒絕放棄對患者的救治。

案例3：患者楊某，女，85歲，因肺癌伴重癥肺炎于ICU治療。入院時(shí)，患者已出現(xiàn)肺內(nèi)及全身多發(fā)轉(zhuǎn)移和嚴(yán)重肺部感染，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。醫(yī)務(wù)人員立即行氣管插管、控制感染等對癥支持治療。幾天后，患者全身癥狀仍然沒有改善，出現(xiàn)了更為嚴(yán)重的肺性腦病和心力衰竭。病情持續(xù)惡化，只能依靠呼吸機(jī)維持最基本生命體征。醫(yī)務(wù)人員建議家屬放棄治療，而家屬仍希望全力救治。

2 案例引發(fā)的倫理思考

案例1中，雖然患者保住了生命，但術(shù)后一直處于昏迷狀態(tài)。昏迷的出現(xiàn)是不符合終止治療醫(yī)學(xué)指征的。幾天下來，醫(yī)務(wù)人員雖全力救治，患者仍只能維持基本的呼吸、脈搏、血壓等生命體征，繼而出現(xiàn)了嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭，此時(shí)說明患者病情十分危急，隨時(shí)威脅生命。嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭的出現(xiàn)是符合終止治療醫(yī)學(xué)指征的。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員是在全力救治患者，綜合考慮病情之后才建議放棄治療，醫(yī)務(wù)人員的做法是符合終止治療倫理的。而患者家屬仍極力要求醫(yī)務(wù)人員全力救治，是出于親情的原因，這涉及到放棄治療倫理。家屬選擇對患者繼續(xù)救治與否時(shí)，應(yīng)該建立在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的終止治療之上，當(dāng)患者有明確的終止治療指征時(shí)，家屬應(yīng)該積極采納醫(yī)務(wù)人員的決定，拋開單純的親情論。此外，由于任何生命都是神圣的，任何人都無權(quán)剝奪他人生命，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬在做出終止治療和放棄治療決定時(shí)，要時(shí)刻本著以生命至上的原則來對待患者，對患者所采取的一切決定要建立在生命神圣論基礎(chǔ)上。

案例1涉及到終止治療、放棄治療倫理和生命神圣論。終止治療是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者及家屬的意愿，對處于生命終末期且無延長價(jià)值的患者不進(jìn)行維持或延長生命的治療而任其自然死亡。終止治療的主體是醫(yī)務(wù)人員，其選擇是要經(jīng)過專業(yè)人員的判斷和評估(我國實(shí)行三級檢診制度)，認(rèn)為確實(shí)無法挽救生命時(shí)，醫(yī)務(wù)人員才做出的決定。其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該建立在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)上而不是尊重患者家屬的要求。終止治療的決定可能來自兩個原因，一是醫(yī)學(xué)判斷，救治無效；二是患方指示。放棄治療是指患者家屬出于種種考慮(如因經(jīng)濟(jì)原因、不想人財(cái)兩失，或者根本就是無錢醫(yī)治等，也可能是因?yàn)橛H情原因、家庭矛盾等)不愿意繼續(xù)治療。放棄治療的主體是患者家屬。目前，國內(nèi)外對ICU危重患者放棄治療抉擇主要處于理論研究階段。馬小川等[2]認(rèn)為ICU危重患者治療抉擇，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)首先考慮患者病情的發(fā)展程度，根據(jù)不同程度的病情制定適合患者的醫(yī)療決策，在為病人爭取生存時(shí)間的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)權(quán)衡病人的生命尊嚴(yán)和生命質(zhì)量。而胡婷嫣等[3]建議ICU危重患者治療抉擇的選擇，在倫理學(xué)上要遵從自主、有利、公正原則，并提出轉(zhuǎn)變患者及家屬尊重生命及死亡觀念，醫(yī)院成立倫理指導(dǎo)委員會，完善醫(yī)療保障體系等解決措施。盡管對ICU危重患者治療抉擇的研究較多，但目前仍沒有統(tǒng)一放棄治療的標(biāo)準(zhǔn)和完整的相關(guān)倫理及法律支持。生命神圣論在醫(yī)學(xué)倫理意義是指醫(yī)務(wù)人員因而應(yīng)該珍重、善待和救診每一個患者的生命[4]。對于ICU病房里危重患者來說，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬應(yīng)該從生命神圣論角度去對待他們，本著以生命至上的原則，所做出的一切決定不要違背生命神圣論。

案例2中，患者的病情危重，雖然患者目前能維持基本的生命體征，但是其心、肺等臟器出現(xiàn)不可逆損傷，醫(yī)務(wù)人員綜合判斷患者的病情后已經(jīng)進(jìn)行了一系列治療措施，卻不能阻止患者的心臟驟停和呼吸停止。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員提出放棄治療是為了防止無效醫(yī)療的出現(xiàn)，繼續(xù)對患者的救治只能導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。由于患者目前行為能力已經(jīng)喪失，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極主動地向患者家屬詳細(xì)、客觀地介紹病情并對其進(jìn)行死亡教育，切實(shí)細(xì)致地與患者家屬做好溝通，力爭得到其認(rèn)同，避免無效醫(yī)療的發(fā)生。

案例2涉及到無效醫(yī)療和死亡教育。無效醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員依靠現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)或條件對患者疾病的預(yù)后、恢復(fù)所采用的沒有促進(jìn)作用的治療措施或行為。如果ICU病房里患者的某種疾病是致命的，盡管對患者采取了各種治療干涉，患者隨時(shí)也會出現(xiàn)死亡，那么醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)做出無效醫(yī)療判斷，使醫(yī)療資源得到充分利用，避免給患者家屬帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極對患者家屬進(jìn)行死亡教育，指導(dǎo)其正確認(rèn)識死亡權(quán)利和死亡標(biāo)準(zhǔn)，給予危重患者以臨終關(guān)懷，減少患者的痛苦，讓患者有尊嚴(yán)地離世。

案例3中，患者年齡較大，目前病情極其危重，死亡征兆已經(jīng)很明顯，即使對患者采用了高級醫(yī)學(xué)干涉，患者在不久的將來(幾周或幾個月)也會出現(xiàn)死亡，繼續(xù)救治患者不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，給患者帶來痛苦與不適，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。醫(yī)務(wù)人員建議放棄對患者治療的做法是為了防止過度醫(yī)療的出現(xiàn)，而患者家屬仍需要積極治療，是過度醫(yī)療的表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極與患者家屬做好溝通，實(shí)事求是地陳述患者的病情，避免過度醫(yī)療的發(fā)生。

案例3涉及到過度醫(yī)療和生命質(zhì)量、生命價(jià)值論以及如何對待老年人生命的倫理。過度醫(yī)療一般是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，在非醫(yī)學(xué)目的的驅(qū)使下，對疾病、保健，甚至生命過程自然現(xiàn)象提供了多余的、超過疾病、保健、生命本身實(shí)際需要的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程，并且造成人身或財(cái)產(chǎn)損害的行為[5]。過度醫(yī)療的主體是醫(yī)務(wù)人員。對ICU病房的醫(yī)務(wù)人員來說，如何把握過度醫(yī)療的邊界需要慎重決策。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該準(zhǔn)確把握過度醫(yī)療的邊界，如果某種疾病死亡征兆已經(jīng)很明顯或者死亡不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，需要適時(shí)終止對危重患者的救治，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使ICU病房的醫(yī)療資源得到合理利用，避免不必要的醫(yī)療糾紛。生命質(zhì)量論是指從人的整體利益出發(fā)，依據(jù)生命質(zhì)量的好壞來確定生命存在有無必要。生命價(jià)值論是指生命內(nèi)在和外在價(jià)值的統(tǒng)一。對于ICU病房里危重患者來說，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該從生命價(jià)值論角度去對待他們，本著生命至上原則，綜合考慮患者的生命價(jià)值，所采取的醫(yī)療行為要向著有利于患者生命健康恢復(fù)的方向進(jìn)行，為患者謀取最佳利益。此外，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該綜合考慮患者的生命質(zhì)量，如果繼續(xù)治療，患者的生命質(zhì)量極差，更談不上生活質(zhì)量，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員適時(shí)采取相應(yīng)終止治療措施。最后，案例也涉及到如何對待老年人生命的倫理。目前，隨著人口老齡化趨勢的逐漸增加，ICU病房里危重老年患者也明顯增多，尤其是晚期老年患者。作為醫(yī)務(wù)人員要處理好過度醫(yī)療和最優(yōu)化醫(yī)療的關(guān)系，尊重和維護(hù)老年患者的合法權(quán)利，有針對性地進(jìn)行科學(xué)治療和護(hù)理，處理好治療效果和生命質(zhì)量與費(fèi)用的關(guān)系，避免過度醫(yī)療的出現(xiàn)，同時(shí)要積極給予老年患者有效的心理干預(yù)，對于重點(diǎn)患者要實(shí)行個體化治療和特殊照顧。

3 ICU病房里的倫理對策

3.1 強(qiáng)化療效倫理意識

療效倫理包括過度醫(yī)療和無效醫(yī)療倫理。強(qiáng)化療效倫理意識可以使ICU病房里的醫(yī)療資源利用最大化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該準(zhǔn)確把握過度醫(yī)療和無效醫(yī)療的度與邊界，對ICU病房里生命質(zhì)量極差患者繼續(xù)救治與否，要本著患者利益至上的原則，做到過度醫(yī)療和無效醫(yī)療的統(tǒng)一，不能因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員利益因素致使過度醫(yī)療，也不能因?yàn)镮CU病房醫(yī)療資源緊張而放棄了對患者繼續(xù)救治的責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員要確實(shí)做到醫(yī)療資源的合理分配和人性化利用，公平公正地分配醫(yī)療資源?；颊呒覍僖惨_認(rèn)識過度醫(yī)療和無效醫(yī)療，要積極配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療決策，對處于生命終末期的危重患者，不能因?yàn)橛H情而過度醫(yī)療和無效醫(yī)療。

3.2 合理取舍放棄治療時(shí)機(jī)

ICU病房里的危重患者難免會遇到放棄治療，那么放棄治療標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)的把握是關(guān)鍵。對于符合放棄治療條件而家屬不同意放棄的情形，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)讓家屬或代理人充分知情，并由醫(yī)院倫理審查委員會進(jìn)行倫理指導(dǎo)，加強(qiáng)死亡教育，讓患者和家屬正視死亡是一種自然規(guī)律，并坦然接受死亡。必要時(shí)請相關(guān)科室專家會診，對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)的判斷和評估，分析患者是否符合放棄治療的條件[6]，并最終由醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理審查委員會決定是否放棄治療，并告知家屬及代理人。對于不符合放棄治療的條件但家屬及代理人要求放棄治療的情形，應(yīng)當(dāng)了解其放棄的實(shí)質(zhì)原因，給予患者力所能及的幫助，醫(yī)務(wù)人員以治病救人為己任，積極救治，爭取預(yù)期的治療效果。

3.3 樹立正確的生命觀

樹立正確的生命觀可以幫助醫(yī)務(wù)人員更好地處理ICU病房里存在的生命倫理問題。面對ICU病房里處于生命終末期的危重患者，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬要本著生命至上的原則對待患者，繼續(xù)救治與否，要充分考慮患者的生命價(jià)值和生命質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要肩負(fù)起救死扶傷應(yīng)盡的責(zé)任，盡最大努力來救治生命終末期的危重患者，當(dāng)患者的生命質(zhì)量極差、極度低劣，繼續(xù)搶救不僅不能對患者產(chǎn)生正效應(yīng)反而會加重患者損傷時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有必要及時(shí)終止對患者的救治，并積極同患者家屬或代理人溝通?；颊呒覍倩虼砣艘矐?yīng)該撇開感性的親情，從理性出發(fā)，積極采納醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)及倫理建議。

3.4 增強(qiáng)對放棄治療患者的臨終關(guān)懷

對于放棄治療的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好基本的生命支持和充分的護(hù)理，滿足患者生理、心理、社會支持等方面的需求。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具有深切的同情心和愛心，真正體察到患者的痛苦，并且要想辦法緩解這種痛苦，要重視從倫理學(xué)角度對患者進(jìn)行心理干預(yù)，做好放棄治療患者的臨終關(guān)懷，切實(shí)做到以患者的利益為準(zhǔn)則，用心去關(guān)愛患者，使患者在臨終時(shí)感到人性的溫暖，并盡最大努力減輕患者的疾苦，縮短患者終結(jié)生命的時(shí)間，盡可能地滿足患者臨終前的一些合理?xiàng)l件，讓患者在生命的最后時(shí)刻安詳?shù)?、有尊?yán)地離去。增強(qiáng)對放棄治療患者的臨終關(guān)懷是醫(yī)學(xué)倫理的要求，也是社會責(zé)任的體現(xiàn)[7]。

4 結(jié)語

ICU病房里存在的倫理問題多年以來一直是爭論的焦點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員和患者家屬要充分認(rèn)識到ICU病房里存在的過度醫(yī)療、無效醫(yī)療、終止治療、放棄治療以及生命觀倫理問題，強(qiáng)化療效倫理意識，合理取舍放棄治療時(shí)機(jī)，樹立正確的生命觀，同時(shí)要增強(qiáng)對放棄治療患者的臨終關(guān)懷。作為ICU病房的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該在充分認(rèn)識這些倫理問題的同時(shí)，加強(qiáng)自身的倫理素養(yǎng)，將醫(yī)學(xué)倫理運(yùn)用到臨床中，解決相關(guān)臨床倫理問題，爭取做一名合格的具有強(qiáng)烈人文關(guān)懷素養(yǎng)的醫(yī)生。