姜樹民法取中庸治療脾胃病臨證解析

★ 呂曉劍 姜樹民（遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032）

姜樹民從事臨床工作三十余年，擅治脾胃病，臨證常告誡我們要重視脾胃乃后天之本，謹(jǐn)記治中焦如衡?，F(xiàn)將姜樹民法取中庸治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

脾胃同居中焦，以膜相連，太陰脾經(jīng)，陽明胃經(jīng)，相互絡(luò)屬，互為表里。脾胃為氣血生化之源，后天之本，共奏受納運(yùn)化食物、吸收布散水谷精微之功。周慎齋有云：“凡病顛倒難明，必從脾胃調(diào)理”，嚴(yán)用和也曾云：“不問陰陽與寒熱，先將脾胃與安和”。可見脾胃在人體的重要性。清代溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨·雜說》中曰：“治中焦如衡，非平不安”。雖然《溫病條辨》專于論述外感溫病的辨證論治，但姜樹民認(rèn)為它不只是外感中焦病的治療原則，也適用于脾胃病的辨證論治，是論治脾胃病的重要治則。認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之樞，用藥應(yīng)薄厚適宜，不偏不倚，補(bǔ)偏救弊，斡旋脾胃納運(yùn)，以平為期，兩不相害，臻于中和，以期和、衡、平、庸。只有病情需要之時(shí)，方用藥效專一之劑。臨床論治脾胃病，以平為期，糾正其虛實(shí)偏差，使之趨于平衡；同時(shí)遣方用藥多用平和之品。

1 斡旋升降，復(fù)其氣機(jī)

脾胃居中，脾氣主升而胃氣主降，相輔相成?！拔笟鉃橹型林?，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無運(yùn)轉(zhuǎn)”［1］，生動(dòng)地描述了脾升胃降相互為用的關(guān)系。脾氣主升，轉(zhuǎn)輸布散水谷精微，助胃氣之通降；胃氣主降，通降受納之水谷，助脾之升運(yùn)。升已而降，降已而升，升降不息，則脾胃功能無礙，飲食物得以消化，水谷精微得以運(yùn)化，五臟得充，六腑得養(yǎng)，四肢百骸得以潤濡。脾氣升則肝氣、腎氣方升，胃氣降則心氣、肺氣始降，二者為中運(yùn)之軸，協(xié)調(diào)肝氣升發(fā)，腎水上潤，肺氣肅降，心火下煦，則人體可處于陰平陽秘的動(dòng)態(tài)平衡。正如《四圣心源》所言：“脾升則肝腎亦升，故乙木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運(yùn)也”［2］。

脾氣以升為貴，為脾主運(yùn)化的表現(xiàn)形式，轉(zhuǎn)輸水谷精微，同時(shí)維系臟腑位置。病則氣陷，氣陷則脾胃升降失常，中土壅塞不通，神臟生克制化失衡，邪氣乘虛而入。清氣本應(yīng)升動(dòng)，脾虛或?yàn)闈窭?，不能升浮，清陽不升，則頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力；胃之降濁亦受影響，濁陰不降，故脘腹脹痞；水谷精微與糟粕俱下，則大便溏薄，便次增多；脾氣下陷，則內(nèi)臟下垂。健運(yùn)脾氣之時(shí)，佐以升提之柴胡、葛根、升麻、桔梗、荷葉等藥物。胃氣和降為順，胃腑以通為用，胃氣通降下行，才能受納腐熟水谷，化生精氣血津液。降則和，不降則病，不和則滯，滯而易逆。胃失通降，易見脘腹痞脹疼痛，納呆；胃氣不降反逆，輕則惡心、呃逆、噯氣，甚則嘔吐反流。治療多用調(diào)理氣機(jī)之品，和降胃氣，逆則降氣，滯則通腑，使胃氣和順，滯者行，逆者降，以期平淡沖和。脾胃互相為用，臨床每見胃氣上逆同時(shí)并見脾氣不升，則需升清伍以通降，通降配以升清，升中有降，降中有升，相得益彰。如治療慢性胃炎常以黃芪、升麻、柴胡等升清，同時(shí)伍以苦參、黃連、枳殼等降濁。

肝膽表里相合，共司疏泄之職。中焦脾胃之氣的升降相因，平衡協(xié)調(diào)，亦受肝膽之氣升降的影響［3］，肝氣升發(fā)，膽氣下降，肝隨脾升，膽隨胃降。肝病犯脾土致肝脾不和，變生胸脅脹滿，攻竄作痛，腹瀉腸鳴，常以疏肝健脾之法，肝脾同調(diào)；肝病忤胃土則肝胃不和，出現(xiàn)脘腹脹痛，噯氣，嘔惡吐酸，治則疏肝和胃。膽內(nèi)盛膽汁，中精之府，膽汁排泄不暢，影響脾胃納運(yùn)，則腹脹腹瀉厭食；外溢則身目便俱黃；膽氣隨胃氣上逆則口苦。常用黃芩、柴胡相配以疏肝利膽。

2 權(quán)衡潤燥，剛?cè)嵯酀?jì)

《醫(yī)學(xué)讀書記》曰：“土具沖和之德，而為萬物之體。沖和者，不燥不濕，不冷不熱，乃能化生萬物，是以濕土宜燥，燥土宜潤，便歸于平”［4］。胃屬陽土，脾屬陰土，脾為臟，胃為腑，臟藏腑通，用各有殊，太陰濕土得陽始運(yùn)，宜溫宜燥，陽明燥土得陰自安，宜涼宜潤。脾濕得胃陽制之則脾不至于濕，胃燥得脾陰制之則不至于燥。二者燥濕相濟(jì)，方能納運(yùn)相得，升降協(xié)調(diào)。人體稟賦有陰陽偏盛，食飲起居，勞逸習(xí)性均有所不同，致病之因不一，證候表現(xiàn)各異。姜樹民不拘泥于“脾喜剛燥，胃喜柔潤”，認(rèn)為脾胃之喜惡不能一言以蔽之，若片面地對(duì)胃疾概投滋陰柔養(yǎng)，脾病悉用燥濕之品，則勢必矯枉過正，犯偏執(zhí)之弊。

脾主運(yùn)化，其一精微，其二水濕。脾氣升降布散水液，故喜燥惡濕，“脾燥則升”［5］，只有脾燥不為痰飲水濕困遏，脾氣方能健運(yùn)。濕氣通于脾，外則濕易困脾，內(nèi)則脾虛濕滯，使脾運(yùn)不展，可以說脾之病變始終伴隨著濕的存在。胃主通降，受納腐熟飲食，有賴于胃津充，胃陰足，故喜潤惡燥，“胃潤則降”［5］，臨證常見胃中津液受損，不能濡潤。濕困脾運(yùn)，胃納不振，水濕痰飲內(nèi)生，脘腹脹滿，便溏；胃為燥傷，陰津不足，虛熱內(nèi)擾，胃灼熱嘈雜，口干苦，大便秘結(jié)。因此，治脾重在祛濕，常用蒼術(shù)、白術(shù)苦溫燥濕，茵陳、秦皮苦寒燥濕，藿香、佩蘭芳香化濕，厚樸、焦檳榔理氣除濕，茯苓、薏苡仁健脾滲濕，車前子、澤瀉淡滲利濕，防風(fēng)、羌活、藁本、秦艽升陽祛風(fēng)勝濕，譬如“地上淖澤，風(fēng)之即干”，可興奮迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)以復(fù)正常；減少胃腸液的過度分泌，糾正有余的液體病理因素；促進(jìn)胃腸道對(duì)水分及消化液的吸收。胃病易成燥熱之害，胃中津液每多受損，所以在治療胃病時(shí)，要注意保護(hù)胃中津液。欲使胃和，最宜溫潤，偏燥及偏寒、偏熱均可致其受納、降濁異常。麥冬、玉竹、石斛、天花粉，甘涼濡潤；山藥、茯苓、薏米、扁豆、蓮肉，甘緩益胃；木瓜、五味子，酸甘斂陰；淡豆豉、荷葉、麥芽，清養(yǎng)悅胃。養(yǎng)護(hù)消化道粘膜，促進(jìn)腺體分泌，修復(fù)炎癥、潰瘍等病理變化。并應(yīng)佐以理氣不傷陰之品，如佛手、厚樸花等。即使必用苦寒瀉下之劑，也應(yīng)中病即止，以祛除實(shí)熱燥結(jié)為度，不可妄施，以免傷津化燥。

脾惡濕，治胃不能過于潤降，過則傷脾；胃惡燥，治脾不能過于剛燥，過則傷胃。燥濕不忘佐以陰柔之品制約，以防辛燥傷陰；滋陰須佐以香燥之品，以防養(yǎng)陰礙胃。用藥如玄參配蒼術(shù)、沙參配半夏、麥冬配厚樸、玉竹配木香等潤燥并顧。

3 寒熱并顧，相反相成

脾為陰土，多寒證、虛證；胃為陽土，多熱證、實(shí)證。脾惡濕，易為濕阻而傷陽，陽虛則寒，內(nèi)寒中生；胃惡燥，脾病胃失濡潤，陰津虧耗，陰虛內(nèi)熱，胃失和降，化熱燥結(jié)。中焦脾胃病寒多責(zé)之于脾，熱多歸咎于胃。但脾胃病理上相互為用，脾病及胃，胃病及脾，每見寒熱錯(cuò)雜［6］。

傷寒三瀉心湯證，均因脾胃不和，升降失司，寒熱交結(jié)，而致氣機(jī)痞塞，進(jìn)而心下痞滿，嘔逆，腸鳴。治則寒熱并用，辛開苦降除痞滿。黃芩黃連苦寒泄降，清中焦熱；干姜半夏辛溫宣開，溫中焦寒；人參甘草大棗甘溫補(bǔ)中，益脾胃氣。上熱下寒之黃連湯證，腹中痛，欲嘔吐，上下寒熱，格拒不交，用苦寒之黃連，清上熱，辛熱之干姜，溫下寒，一辛開，一苦降；輔以甘溫之品，益氣和中，以期中焦升降相宜。胃熱脾寒，上熱胃失和降，故嘔逆，下寒脾不升清，故下利。辛開苦降，清胃溫脾，寒熱協(xié)調(diào)，嘔利自止。黃芩連苦寒清胃熱，干姜辛熱溫脾散寒。上熱清嘔吐止，下寒消下利除，則諸癥自消。

單治寒恐遺其熱，單治熱則礙其寒［7］，姜師視病人寒熱之偏盛，兼顧寒熱，緩溫徐清，平調(diào)陰陽，熱而不耗胃陰，寒而不傷脾陽，相互為用，相互制約，而無偏盛之害。辛溫之品常用半夏、良姜、桂枝、厚樸、延胡索、豆蔻、砂仁、焦檳榔、蘇梗、小茴香、姜黃，苦寒之類一般用胡連、黃芩、公英、苦參、梔子、連翹、川楝子、（浙）貝母、竹茹、白芨、白蘞、知母、敗醬草之屬。臨床多用苦參、公英、連翹性寒清中焦?jié)駸幔橐怨鹬π翜赝?；茵陳苦寒清熱燥濕，藿香佩蘭辛溫芳香化濕；高良姜辛熱散寒，佐用苦寒之黃連，燥濕清熱，同時(shí)寓其反佐。

4 消補(bǔ)兼施，勿峻勿壅

脾藏精氣為滿，屬五臟之一，故滿而不能實(shí)；胃受水谷為實(shí)，為六腑之一，故實(shí)而不能滿。胃病則失和降，降濁不能，糟粕化熱化火，邪熱互結(jié)，氣血痰火濕食郁結(jié)；脾病則失健運(yùn)，升清失用，脾虛濕盛傷陽。臨床中脾病多見虛證，胃病多見實(shí)證［8］。故而有“實(shí)則陽明，虛則太陰”之說。精氣奪則虛，虛則補(bǔ)之，脾虛健補(bǔ)，運(yùn)用補(bǔ)法同時(shí)配以消法，補(bǔ)而不壅滯；邪氣盛則實(shí)，實(shí)則瀉之，胃實(shí)通消，采取消法不妨伍以補(bǔ)法，消而不妨正；然脾胃病多見虛實(shí)夾雜，補(bǔ)其虛則助其實(shí)，正氣更虛，瀉其實(shí)則傷其虛，病更難服，則宜平補(bǔ)緩消，統(tǒng)籌兼顧，消補(bǔ)兼施，視正邪之偏盛或補(bǔ)重于消，或消重于補(bǔ)，補(bǔ)不留邪，消不傷正。

脾虛多用黃芪、茯苓、山藥、白術(shù)等甘溫升陽，然脾虛多生內(nèi)濕，或同氣相求，濕邪困脾，此時(shí)補(bǔ)益之品反易致壅實(shí)，須佐以理氣燥濕之木香、陳皮，寓消于補(bǔ)。胃實(shí)多有氣血痰火濕食郁結(jié)，多用蒼術(shù)、香附、枳殼等降氣，但恐其耗氣，常配伍黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣之品，寓補(bǔ)于消。補(bǔ)益脾胃之時(shí)不忘酌雞內(nèi)金、神曲、山楂等消食之品，而不是待食積證候顯露方加［9］。

“毒藥治病去其五，良藥治病去其七”，據(jù)此姜樹民臨證不妄施猛劑，切中病因病機(jī)，以顧護(hù)機(jī)體正氣為第一要?jiǎng)?wù)，以胃氣為本［10］，清補(bǔ)脾胃，緩消病理產(chǎn)物，點(diǎn)到而至。補(bǔ)氣少用人參，不妄投峻補(bǔ)，常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、熟薏米等；益陰恐熟地、龜板等滋膩，多用石斛、知母、枸杞、山茱萸等；溫里則多用茴香、良姜，少用附子、干姜等，效甚好且無邪去正傷之弊。

5 小結(jié)

脾胃之間存在著陰陽、升降、燥潤、寒熱、虛實(shí)等方面的差異，治療脾胃病迎合脾胃生理病理特性。調(diào)整異常的狀態(tài)，升降同調(diào)，潤燥兼顧，寒熱并用，消補(bǔ)兼施，用藥輕靈平和，執(zhí)中和之物，抑過揚(yáng)不及，損余益不足，使中焦氣機(jī)調(diào)暢，升降有序，致中和之用。此即“法取中庸”“病千變，藥亦千變”，法取中庸不是意味著庸碌無為，墨守成規(guī)，而是力求致中和，無過亦無不及，不拘泥于用藥完全均衡。而是著眼于病情發(fā)展變化，不偏執(zhí)一端，解決主要矛盾，兼顧次要矛盾。同時(shí)，姜樹民常規(guī)諫病人藥乃補(bǔ)偏救弊，不可過服，恐損傷正氣。