推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

★ 劉歡 郭基圳 汪恒偉（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科 南昌 330006）

肩周炎是一種常見(jiàn)的門(mén)診疾病，是由慢性勞損等因素引起的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化、關(guān)節(jié)囊及周圍肌腱、韌帶等慢性特異性炎性反應(yīng)，其特點(diǎn)是起病隱匿、疼痛進(jìn)行性加重和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的喪失［1］。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“痹病”范疇，多由創(chuàng)傷筋骨、慢性勞損及復(fù)感風(fēng)寒濕邪等因素引起。臨床上，肩周炎的發(fā)病率為3%～5%，糖尿病患者的患病率則高達(dá)20%，大多數(shù)發(fā)生在40～70歲，女性高于男性，并多發(fā)于左側(cè)［2-3］。西醫(yī)臨床治療本病多使用非甾體消炎藥以消炎鎮(zhèn)痛，緩解患者的癥狀。近年來(lái)，中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎發(fā)展迅速，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也呈上升趨勢(shì)，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效肯定。但目前尚缺乏推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，故本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎的臨床療效，為今后肩周炎治療方式的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略 檢索時(shí)間為國(guó)內(nèi)外各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2019年2月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)字化期刊群（WANFANG）。英文數(shù)據(jù)庫(kù)：美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（Pubmed）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane library）。檢索詞：中文檢索詞：中醫(yī)手法、推拿、按摩、穴位注射、肩周炎、肩痹。外文檢索詞：massage， tuina， manipulation， chirismus，acupoint injection， periarthritis of shoulder。通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合，在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為肩周炎確診患者，有明確公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不限種族、性別、年齡。（2）納入文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。（3）納入文獻(xiàn)類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。（4）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為推拿結(jié)合穴位注射（可輔以理療等），對(duì)照組為非推拿聯(lián)合穴位注射，可單為推拿或穴位注射。（5）結(jié)局指標(biāo)：治愈率、總有效率、視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文章，綜述，會(huì)議摘要；非RCT試驗(yàn)；文獻(xiàn)缺乏對(duì)照組，存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題；動(dòng)物試驗(yàn)等。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)后導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，查重處理后仔細(xì)閱讀全文并篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取每一篇納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)并填入Excel表格，提取內(nèi)容包括：（1）文獻(xiàn)的基本資料：作者姓名及單位、發(fā)表年份、文獻(xiàn)標(biāo)題、設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法、盲法的使用等；（2）研究對(duì)象：年齡、性別、病程、干預(yù)措施等；（3）結(jié)局指標(biāo)：治愈率、總有效率、視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分。以上由兩名研究員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，如有異議，商討解決，如仍不能解決，則聯(lián)系文獻(xiàn)作者或咨詢高水平研究員。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有以下七個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配與隱藏；（3）對(duì)研究和受試者施行盲法；（4）對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；（6）選擇性結(jié)果報(bào)告；（7）其他偏倚。每個(gè)偏倚條目均分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)和不清楚。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），連續(xù)性變量使用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD），并計(jì)算95%CI。各研究間需進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；若P<0.1，I2>50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若存在臨床異質(zhì)性，則行亞組分析。如果納入文獻(xiàn)超過(guò)10篇，需行漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索情況 通過(guò)上述檢索策略，共檢索出220篇文章，將所有檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，查重并去重得105篇，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后，最終納入7篇文獻(xiàn)［4-10］，涉及574例患者。文獻(xiàn)檢索過(guò)程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本特征表見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的7篇文獻(xiàn)中，1篇文獻(xiàn)［4］采用隨機(jī)數(shù)字表，1篇文獻(xiàn)［7］采用抽簽隨機(jī)，1篇文獻(xiàn)［6］采用就診順序隨機(jī)，1篇文獻(xiàn)［8］采用簡(jiǎn)單數(shù)字單雙號(hào)，1篇文獻(xiàn)［9］采用治療文案來(lái)確定分組，1篇文獻(xiàn)［10］采用奇偶隨機(jī)，余1篇［5］文獻(xiàn)未出現(xiàn)隨機(jī)方法。所有納入文獻(xiàn)均未見(jiàn)分配隱藏和盲法實(shí)施的描述。所有文獻(xiàn)均未報(bào)道數(shù)據(jù)脫落或退出情況。納入7篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，圖2-3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療肩周炎納入研究基本特征

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療肩周炎方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)

2.3 Meta分析

2.3.1 推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎治愈率的Meta分析 實(shí)驗(yàn)組（推拿聯(lián)合穴位注射）與對(duì)照組治愈率比較，行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.37，I2=7%），檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治愈率OR=3.12，95%CI［2.19 ，4.44］，Z=6.33，P<0.00001，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組（推拿聯(lián)合穴位注射）治愈率優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療肩周炎治愈率的Meta分析

2.3.2 推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎總有效率的Meta分析 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率比較，行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.16，I2=36%），檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組總有效率OR=6.71，95%CI［4.03，11.16］，Z=7.32，P<0.00001，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組（推拿聯(lián)合穴位注射）總有效率優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖5。

圖5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療肩周炎總有效率的Meta分析

2.3.3 推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎VAS評(píng)分的Meta分析 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAS評(píng)分比較，行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P=0.001，I2=81%），使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組VAS評(píng)分 MD=-2.13，95%CI［-2.63，-1.63］，Z=8.3，P<0.00001，提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組（推拿聯(lián)合穴位注射）VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)圖6。

圖6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療肩周炎VAS評(píng)分比較的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚 納入文獻(xiàn)數(shù)量小于10篇，故未行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

3 討論

肩周炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇，有廣義狹義之分，狹義肩周炎指盂肱關(guān)節(jié)粘連性關(guān)節(jié)炎，廣義是指肩關(guān)節(jié)周圍四大類疾?。杭珀P(guān)節(jié)周圍滑囊病變、盂肱關(guān)節(jié)腔病變、肌腱與腱鞘退化性病變、肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等其他肩周圍病變［11］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，大多數(shù)認(rèn)為與炎癥反應(yīng)和纖維化病變相關(guān)［12］。中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎患者年老體虛、肝腎虧虛、外感風(fēng)寒濕邪，邪客經(jīng)絡(luò)致其氣血瘀滯、活動(dòng)受限，不通則痛。目前肩周炎治療方法主要有藥物、針灸、推拿、穴位注射、神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等［13］。穴位注射是一種改良的針刺技術(shù)，通過(guò)將液體制劑注射腧穴、經(jīng)絡(luò)、體表陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)來(lái)預(yù)防和治療疾病。該療法將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物作用有機(jī)結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合臨床應(yīng)用的成功范例，比傳統(tǒng)針刺和簡(jiǎn)單肌肉注射具有更好的效果，臨床療效較為滿意［14］。中醫(yī)推拿可疏筋活絡(luò)、松解粘連、解除肌肉痙攣、改善肌肉功能、恢復(fù)正常解剖位置及力學(xué)平衡。藥物穴位注射聯(lián)合中醫(yī)推拿治療肩周炎可達(dá)到綜合治療效果，藥物穴位注射可活血化瘀、消腫止痛，改善肩周粘連程度，同時(shí)借助中醫(yī)推拿，加速肩周血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，消除痙攣，減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量［4，7，10］。

近年來(lái)，臨床上采取推拿或者穴位注射治療肩周炎均具有較好療效［8］。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎有更好效果，但目前未見(jiàn)Meta分析相關(guān)文獻(xiàn)去系統(tǒng)的比較推拿聯(lián)合穴位注射在治療肩周炎上的臨床療效及優(yōu)越性。本研究為了更好的對(duì)比推拿聯(lián)合穴位注射在治療肩周炎上的臨床療效及優(yōu)越性，通過(guò)檢索并查閱各大數(shù)據(jù)庫(kù)中的大量文獻(xiàn)，最終篩選出7篇［4-10］中文文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，所有文獻(xiàn)中有 4 篇［5，6，8，9］文獻(xiàn)是對(duì)聯(lián)合療法與推拿比較治療肩周炎的臨床療效，有2篇［4，10］文獻(xiàn)是對(duì)聯(lián)合療法與穴位注射比較治療肩周炎的臨床療效，有1篇文獻(xiàn)［7］文獻(xiàn)是聯(lián)合療法與口服藥物的比較。本研究比較了實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的治愈率，總有效率及VAS疼痛評(píng)分，3組的比較中均可見(jiàn)P<0.00001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎臨床療效更好。此外，在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治愈率的比較上顯示I2=7%，說(shuō)明納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較低，可為臨床推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎提供較為可靠的依據(jù)。但由于本次研究納入文獻(xiàn)數(shù)量不多且質(zhì)量不高，總體樣本量不大，原始實(shí)驗(yàn)中隨機(jī)方法、分配隱藏及盲法實(shí)施等未見(jiàn)詳細(xì)描述，存在產(chǎn)生偏倚可能，降低了本研究的證據(jù)強(qiáng)度，影響了本結(jié)論的可靠度。今后仍需嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照研究方法設(shè)計(jì)大樣本、多中心的實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論，為臨床提供更多依據(jù)。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)比推拿聯(lián)合穴位注射與對(duì)照組在治療肩周炎的治愈率、總有效率及VAS評(píng)分，得出聯(lián)合療法在治療肩周炎上具有更好的臨床療效及優(yōu)越性。本研究結(jié)論值得臨床借鑒，但其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步臨床研究。本研究采用了Meta分析方法，為推拿聯(lián)合穴位注射治療肩周炎提供了證據(jù)，但仍有不足，仍需高質(zhì)量的大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)加強(qiáng)本研究的結(jié)論，為肩周炎治療方案的選擇提供更有價(jià)值的參考。