聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)的臨床進(jìn)展

王燁，晏馥霞，鄧曉明，徐瑾，楊希營

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院麻醉科，北京100144；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科，北京100037)

聲門上噴射供氧和通氣是一種無創(chuàng)通氣新技術(shù)，可以避免經(jīng)氣管壁穿刺噴射通氣的損傷和氣壓傷[1]。采用魏氏氣管導(dǎo)管聯(lián)合聲門上噴射通氣供氧，可以在8.3 min的時間里保持呼吸停止患者的動脈血氧飽和度在100%，顯著延長直接喉鏡氣管插管的操作時間[2-3]。聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)用于困難氣管插管，可輔助纖維支氣管鏡氣管插管，在插管過程中持續(xù)給氧，尤其出現(xiàn)患者“不能插管，不能通氣”的危急情況時，實(shí)施聲門上噴射供氧和通氣可以保證患者有效的氧氣供應(yīng)，爭取到寶貴的時間進(jìn)行氣管插管，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；在外科共用氣道的手術(shù)操作中，聲門上噴射供氧和通氣既可提供有效供氧，還能減少對外科操作的干擾，為術(shù)者提供最佳的手術(shù)條件，在手術(shù)過程中需要外科醫(yī)師協(xié)助維持氣道，射流與氣道的錯位可能會損害通風(fēng)質(zhì)量，聲帶振動幅度也更大，有將碎屑吹入氣道的風(fēng)險[4]。在局麻加鎮(zhèn)靜的手術(shù)中，使用聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)可降低低氧血癥的發(fā)生率[5-6]，可一定程度上補(bǔ)充喉罩的功能，是一種安全有效的通氣手段[7]?，F(xiàn)就聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)的臨床研究進(jìn)展予以綜述。

1 應(yīng)用原理

聲門上噴射供氧和通氣是通過鼻咽通氣道，置入細(xì)的導(dǎo)管連接噴射通氣裝置，將高壓、高速的氣流經(jīng)細(xì)導(dǎo)管輸入氣道。魏氏鼻咽通氣道在普通鼻咽通氣道的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)增加了噴射通氣導(dǎo)管和二氧化碳采樣管，可直接連接噴射通氣裝置和監(jiān)測儀器；而魏氏經(jīng)口氣管導(dǎo)管則是一種帶有噴射通氣管的氣管導(dǎo)管，噴射通氣管可連接聲門上噴射供氧通氣裝置，二氧化碳采樣管及管芯同時置入氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端，并可彎折成一定角度便于氣管插管，該設(shè)計(jì)可在氣管插管操作時提供氧合和通氣，并在通過輔助工具實(shí)施氣管插管時，有效延長插管時間；此外，不使用鼻咽通氣道時，還可以直接將細(xì)導(dǎo)管通過下鼻道置入聲門上方，或者在直接喉鏡上連接噴氣裝置，實(shí)施噴氣供氧[3]。高壓噴射的氣體產(chǎn)生文丘里效應(yīng)吸附周圍的空氣，一起進(jìn)入氣道，進(jìn)行肺通氣。噴射呼吸機(jī)提供空氣和氧氣的混合氣體，該裝置并不能進(jìn)行純氧噴射，一般氧濃度<30%，輸入氣道內(nèi)的氣體容量主要由驅(qū)動壓力大小決定[4,8]。

呼吸機(jī)按通氣頻率分為常頻通氣和高頻通氣，常頻噴射通氣的噴射頻率<60次/min，高頻噴射通氣是指以超過正常4倍以上的頻率進(jìn)行噴射通氣。高頻通氣包括高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻氣流阻斷通氣和高頻震蕩通氣。聲門上噴射供氧和通氣可使用呼吸機(jī)控制的通氣模式，也可使用手控按壓通氣。

2 臨床應(yīng)用

2.1輔助困難氣管插管

2.1.1輔助病理性肥胖及睡眠呼吸暫?；颊叩睦w維支氣管鏡插管 困難氣管患者在插管過程中更容易發(fā)生低氧和腦損傷，Liang等[9]將聲門上噴射供氧和通氣用于存在睡眠呼吸暫停的過度肥胖患者，在分別嘗試直接喉鏡和視頻喉鏡氣管插管后脈搏血氧飽和度降至75%，雙手扣面罩加壓給氧時脈搏血氧飽和度也只維持在80%，但使用魏氏鼻咽通氣道經(jīng)鼻噴射通氣，在驅(qū)動壓力35 psi(1 psi=6 894.76 Pa)，頻率 55次/min，吸呼比為1∶3，1 min 后脈搏血氧飽和度就上升至100%，并通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)維持氣管插管，聲門上噴射通氣總時間7 min。病理性肥胖睡眠呼吸暫停患者對缺氧的耐受性顯著降低，維持脈搏血氧飽和度的時間較短，因此，插管過程中有效地維持患者的氧合狀態(tài)至關(guān)重要[10]。脈搏血氧飽和度下降時間的定義是患者吸入100%氧并脫氮后動脈血氧飽和度下降至90%的時間。正常成年人脈搏血氧飽和度下降時間平均為526 s，而肥胖患者僅為163 s，因此，如果不是聲門上噴射通氣技術(shù)提供的7 min有效氧合，很難完成氣管插管[9]。

2.1.2輔助困難氣道患者氣管插管 氣管插管困難和(或)失敗仍是麻醉和重癥監(jiān)護(hù)發(fā)病率和病死率的主要相關(guān)因素[11-14]。Dziewit和Wei[15]報(bào)道了1例小頜畸形，甲頦間距不到兩指的馬方綜合征患者，使用Macnitosh直接喉鏡無法暴露聲門，僅觀察到會厭，C-L分級Ⅲ級，使用Cook導(dǎo)管交換器，一側(cè)連接聲門上噴射通氣裝置，一側(cè)置入氣管導(dǎo)管腔內(nèi)，并置入管芯將氣管導(dǎo)管尖端彎曲20°～30°，驅(qū)動壓力15 psi，呼吸速率15次/min，吸呼比1∶2，通過觀察患者胸廓起伏來確定氣管導(dǎo)管尖端位置，在胸廓起伏最明顯時置入氣管導(dǎo)管4～6 cm，一次嘗試插管成功。使用直接喉鏡時輔用聲門上噴射供氧和通氣既可提供氧氣、通氣，還能輔助氣管插管，也不需要頸部過度伸展[2]。如果聲門暴露Ⅳ級，聲門上噴射通氣可能會增加氣壓傷發(fā)生率，推薦使用喉罩通氣纖維支氣管鏡氣管插管。Dziewit等[16]對1例患有吞咽困難史的37歲曾接受過頸部淋巴結(jié)切除術(shù)的女性患者，在麻醉誘導(dǎo)和肌肉松弛后，面罩通氣適度困難，直接喉鏡檢查，結(jié)果顯示，會厭和喉嚨極度腫脹和變形，沒有清晰的聲帶視野；利用聲門上噴射通氣，快速順利成功地進(jìn)行了氣管插管，沒有任何明顯的并發(fā)癥，噴射通氣驅(qū)動壓力15 psi，呼吸速率15次/min，吸呼比1∶2。

2.1.3用于緊急困難氣道 緊急困難氣道出現(xiàn)不能插管和不能通氣情況時，麻醉相關(guān)病死率高達(dá)25%～28%，在急診和重癥監(jiān)護(hù)室不能插管和不能通氣情況的病死率更高[17-18]。Li等[19]報(bào)道了1例不能插管和不能通氣的困難插管患者，采用經(jīng)鼻入路聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)協(xié)助插管，幫助患者度過危機(jī)狀態(tài)，避免了災(zāi)難性結(jié)果的出現(xiàn)。

2.1.4補(bǔ)充喉罩解決困難氣道的功能 使用喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管，由于喉罩口徑狹窄或彎曲度大，使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管首次插管成功率不高，21%的患者需要二次插管，如果患者張口度小則無法置入喉罩，聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)可補(bǔ)充喉罩的功能。Wu等[20]的研究證實(shí)，使用聲門上噴射供氧和通氣，用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管時，動脈血氧飽和度<94%的發(fā)生率顯著低于經(jīng)喉罩組，且首次插管成功率和插管時間也優(yōu)于喉罩組，而兩組并發(fā)癥基本相似。提示該技術(shù)可作為困難氣道管理的一種替代方法，提高插管成功率，降低低氧血癥的發(fā)生率。

2.2用于日間手術(shù)

2.2.1胃鏡檢查 在上消化道內(nèi)鏡檢查的丙泊酚鎮(zhèn)靜中使用聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)，可降低低氧血癥的發(fā)生率，但也增加了操作后輕微的口腔干燥、鼻出血和咽痛的發(fā)生率，無需特殊處理自行緩解[5]。聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)在1 781例受試者中無氣壓傷發(fā)生，與全身麻醉相比，保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜麻醉使用聲門上噴射供氧和通氣有以下特點(diǎn)：①由于肺順應(yīng)性較低，患者的胸廓起伏可能不明顯，輕度鎮(zhèn)靜患者的聲帶打開小，而重度鎮(zhèn)靜患者可能與使用肌松劑的患者有類似的肺順應(yīng)性，聲門打開較大；②患者自主呼吸可能與噴射通氣不同步，影響氧合通氣效率；③由于患者存在自主呼吸，即使噴射脈沖沒有指向聲門，聲門上噴射供氧和通氣也可能增加氧合，防止低氧血癥的發(fā)生[5]。

2.2.2結(jié)腸鏡檢查 門診結(jié)腸鏡檢查術(shù)同樣使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，經(jīng)常出現(xiàn)脈搏血氧飽和度下降需要面罩加壓通氣給氧的狀況。Yang等[6]使用Cook導(dǎo)管經(jīng)鼻置入，用小兒纖維支氣管鏡經(jīng)另一側(cè)鼻孔確認(rèn)導(dǎo)管末端位于聲門上方后連接噴射通氣裝置；與經(jīng)鼻吸氧6 L/min相比，聲門上噴射供氧和通氣的胸廓起伏更明顯，肺通氣更有效，有效降低了低氧血癥的發(fā)生率，減少了面罩加壓通氣的發(fā)生，提高了麻醉的安全性。

2.2.3非氣管插管胸科手術(shù) 近年來快速康復(fù)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，非氣管插管胸科手術(shù)越來越多[21-22]。隨著麻醉技術(shù)與手術(shù)風(fēng)險管理的不斷發(fā)展，非氣管插管麻醉技術(shù)開始逐漸應(yīng)用于胸外科手術(shù)，可避免傳統(tǒng)氣管插管氣道損傷、術(shù)后咽喉痛及單肺機(jī)械通氣造成肺組織損傷等一系列并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)快速恢復(fù)，縮短住院時間，以符合快速康復(fù)及整體微創(chuàng)理念的要求[23]。李淑蓉等[24]將聲門上常規(guī)噴射供氧和通氣技術(shù)用于日間手術(shù)胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥，與氣管插管全身麻醉術(shù)相比，患者不使用肌松劑術(shù)后蘇醒時間短，術(shù)后惡心、嘔吐、咽部不適發(fā)生率低，但術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓和動脈血?dú)舛趸挤謮焊?，并發(fā)癥少且輕，對于年輕心肺功能較好的患者，經(jīng)魏氏鼻咽通氣道行常頻噴射供氧和通氣方式在非氣管插管全身麻醉下治療手汗癥安全可行。

2.3與外科手術(shù)共用氣道

2.3.1用于支氣管熱成形術(shù) 在支氣管熱成形術(shù)中[4]，需與外科共用呼吸道，與喉罩相比，聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)更易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳蓄積[7,25-27]。其機(jī)制以文丘里效應(yīng)為主，噴射頻率越高，每次卷吸氣量越少，潮氣量也相應(yīng)越少，麻醉狀態(tài)自主呼吸消失，肺內(nèi)氣體不能依靠胸廓彈性的有效擠壓而排出，經(jīng)魏氏鼻咽通氣道聲門上噴射通氣，術(shù)中經(jīng)常搖晃患者頭部造成噴氣導(dǎo)管偏離聲門上方，無法監(jiān)視通氣道的位置；魏氏鼻咽通氣道較質(zhì)地軟，麻醉狀態(tài)下患者舌后墜等原因使鼻咽通氣道變形甚至使噴射管遠(yuǎn)端口閉合，噴射氣流形成湍流、氣流量減少甚至無氣流通過[7]。聲門上噴射供氧和通氣的優(yōu)勢是不占用氣道，劣勢是氣道壓力快速增加，通氣量受外科手術(shù)操作的影響，無法控制吸入氧濃度[4]。

2.3.2無痛支氣管鏡檢查 聲門上噴射供氧和通氣借助魏氏鼻咽通氣道置入導(dǎo)管于聲門上方。查本俊等[28]研究證實(shí)，與喉罩相比，聲門上噴射供氧和通氣(驅(qū)動壓力22～29 psi、頻率15～20次/min、每次手控按壓時間1～2 s)能提高支氣管鏡的置入成功率，減少置入次數(shù)和置入時間，不需要使用肌松劑，沒有套囊壓迫，減少術(shù)后咽痛的發(fā)生。提示，經(jīng)鼻咽通氣道進(jìn)行聲門上噴射通氣在無痛支氣管鏡檢查中應(yīng)用安全可行，是喉罩通氣的一種補(bǔ)充方式。

2.4治療呼吸窘迫綜合征 新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病，是肺表面活性物質(zhì)缺乏所致，胎齡越小，發(fā)生率越高。高頻震蕩通氣模式、聲門上無創(chuàng)通氣是適用于新生兒的主要方式，采用主動呼吸治療[29]。高頻震蕩通氣優(yōu)勢在于可快速有效提高動脈血氧分壓，促進(jìn)二氧化碳的排出，降低高碳酸血癥發(fā)生率；使用較低的氣道峰壓即可達(dá)到良好的氣體交換效果，減少因高氣壓導(dǎo)致的肺部損傷；相對常頻通氣，減少了炎癥反應(yīng)遞質(zhì)和氧自由基傳遞，避免了肺組織損傷造成的炎癥反應(yīng)細(xì)胞炎癥瀑布反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征[30]。另外，高頻振蕩通氣也可用于成人的急性呼吸窘迫綜合征治療[31]，是一種肺保護(hù)通氣策略。

3 并發(fā)癥

3.1氣壓傷 反復(fù)高壓氣體的輸入可直接引起氣壓傷，引起氣胸、肺氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫、胃擴(kuò)張、低血壓、右心衰竭等。噴射通氣時必須保持氣道的開放狀態(tài)，必要時降低驅(qū)動壓、頻率和吸呼比[4]。氣壓傷在聲門下高頻噴射通氣時高發(fā)，使用經(jīng)氣管壁噴射通氣的發(fā)生率為10%[14]，但在聲門上噴射供氧和通氣的發(fā)生率較低[5,9,15,20]，1 500余例采用聲門上噴射通氣行內(nèi)鏡下喉氣管手術(shù)者無一例氣壓傷[32]，動物模型也顯示同樣結(jié)果[2]。Biro等[26]建議使用魏氏經(jīng)口氣管導(dǎo)管連接聲門上噴射充氧通氣裝置，只要保持呼吸道通暢，使用20～25 psi的驅(qū)動壓可以增加胸廓起伏，并不增加氣壓傷的風(fēng)險。

3.2低氧血癥和二氧化碳蓄積 聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)氣體經(jīng)一定壓力被送到遠(yuǎn)端肺組織，但氣體排出完全靠肺的彈性回縮。任何排出路徑的狹窄或梗阻均可影響二氧化碳排出，特別是使用細(xì)的噴射導(dǎo)管或經(jīng)過氣管造口實(shí)施噴射通氣時，因此，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)保證足夠的氣體排出或?qū)Ч苤車鷳?yīng)有一定的空間。魏氏氣管導(dǎo)管聯(lián)合聲門上噴射通氣用于困難氣管插管，在驅(qū)動壓力15 psi、頻率15次/min、吸呼比1∶2時，可減少或防止缺氧和高碳酸血癥[3]，與動物研究結(jié)果基本一致[2]。二氧化碳消除依賴于呼吸頻率和潮氣量。通過控制驅(qū)動壓力來調(diào)節(jié)潮氣量，在保持頻率不變的情況下增加驅(qū)動壓力是二氧化碳消除的最有效途徑[4]。肥胖、呼吸道梗阻等限制性氣道障礙，除根據(jù)胸廓起伏運(yùn)動外，還應(yīng)密切監(jiān)測脈搏血氧飽和度，綜合判斷患者通氣情況，并及時調(diào)整輸出壓力，以達(dá)到滿意的供氣。

3.3血液及分泌物誤吸 使用聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)聲門處于開放狀態(tài)，且有氣流經(jīng)聲門上方噴射入氣道，血液及分泌物易進(jìn)入氣道。在支氣管熱成形術(shù)中，與外科共用呼吸道，手術(shù)時間長，使用聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)患者呼吸道分泌物多，分泌物易堵塞二氧化碳采樣管以及噴射管[4]。Mora等[33]的經(jīng)驗(yàn)表明，減小氣流量可以減少血液誤吸，同時，術(shù)中認(rèn)真觀察血液和分泌物情況，及時負(fù)壓吸引可減少誤吸。

3.4鼻出血、口干、咽痛 聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)經(jīng)常借助鼻咽氣道置入導(dǎo)管，導(dǎo)管于聲門上方置入鼻咽通氣道會導(dǎo)致鼻黏膜損傷，需充分潤滑鼻道并操作輕柔，且長時間暴露于干燥的氣體壓力下會導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣道損傷，輕者會感覺口干、咽痛，嚴(yán)重者會導(dǎo)致壞死的氣管支氣管炎、肺不張、纖毛上皮喪失、黏膜炎癥以及過多的黏液和氣道堵塞，提供濕化氣體更佳[4-5]。

4 小 結(jié)

聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)可以為窒息患者提供可靠的通氣和供氧，輔助困難氣道患者氣管插管，為日間手術(shù)患者提供有效供氧和通氣，其優(yōu)勢明顯且并發(fā)癥少而輕，是一種安全、有效、無創(chuàng)的供氧技術(shù)，適合于臨床呼吸抑制和通氣困難的患者使用。與外科共用氣道時，在提供有效供氧的同時，可有效暴露術(shù)區(qū)，提供最佳的手術(shù)條件，亦可在一定程度上補(bǔ)充喉罩的功能。聲門上噴射供氧和通氣技術(shù)是否可以廣泛應(yīng)用于臨床，還有待大樣本或多中心的臨床觀察和研究的數(shù)據(jù)支持。