存在主義視角下醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮及其應(yīng)對策略*

李迎鑫 程明明

死亡焦慮是指人們對死亡的必然性這個事實而產(chǎn)生的一系列包括擔(dān)憂、焦慮、不安在內(nèi)的有意識或無意識的心理狀態(tài)[1]。醫(yī)護(hù)人員因其工作特殊性難免涉及到關(guān)于死亡的訊息，有研究顯示醫(yī)護(hù)人員若處理不好自身的死亡焦慮就會對其心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。尤其是一些參與高風(fēng)險公共衛(wèi)生事件的醫(yī)護(hù)人員，面對高強(qiáng)度工作壓力，較為密集的患者去世，他們的死亡焦慮水平會更高。因此，正確看待死亡，了解死亡焦慮的特點，并獲得應(yīng)對方法是當(dāng)下在臨床工作的醫(yī)護(hù)人員面臨的一項重要議題。

“存在主義”最早出現(xiàn)于拉丁語“exsistere”，指將被遮蔽的東西不斷地呈現(xiàn)出來，存在主義心理治療以存在主義為哲學(xué)基礎(chǔ)，這種治療方式可以被看作是一個認(rèn)識和實現(xiàn)自身潛力的過程[3]。在眾多心理治療理論中，存在主義心理治療并非一種新奇的理論，但是卻具有較為特殊的地位。因為它并未創(chuàng)立本理論獨有的技術(shù)或治療模式，更像是一種因地制宜的治療理論，即根據(jù)來訪者的具體情況和需要，采用其他心理治療理論中有利于來訪者當(dāng)下情況的方法、手段[4]。

存在主義心理治療的代表人物亞隆認(rèn)為：人類是唯一把自身“存在”看作是一個問題的動物，這種特殊的存在會引發(fā)人的絕望感，而存在主義心理治療即是服務(wù)于“存在”引發(fā)的各種問題[3]。這些問題最終指向四個終極問題——死亡、孤獨、人生意義感和自由。在臨床的治療過程中，上述四個終極問題幾乎都有涉及，但其中最為突出且最令人困擾的問題是關(guān)于死亡的恐懼[5]196-197。

本文借由存在主義心理治療中對于死亡焦慮的理論闡釋，在探討醫(yī)護(hù)人員死亡焦慮特點的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)對策略。

1 存在主義心理治療與死亡焦慮

《蒙田隨筆全集》有言：“死亡是人生的目的地，是我們必須瞄準(zhǔn)的目標(biāo)?！盵6]既然死亡無法避免，那么如何應(yīng)對死亡焦慮便成為了存在主義心理治療的核心議題之一，存在主義心理治療在這方面做了諸多探索。

1.1 直面死亡

人們對于存在意義的理解根植于每個人的生命觀中，存在與死亡常常被視為是兩個對立面，但事實并非如此。人們一般十分認(rèn)同的一個觀點是：體悟存在的意義對跨越人生障礙，克服與死亡相關(guān)的負(fù)面情緒有諸多裨益。但卻沒有意識到死亡對于存在的反向意義，即明白如何去死才能更好地去生。所以，存在與死亡在本質(zhì)上是相互依托的關(guān)系。

存在主義心理治療的觀點認(rèn)為：個體對死亡的觀念是一個人生命經(jīng)驗的綜合反映，在人的基本觀念中占有決定性的地位。同時，存在主義心理治療相信，形體的死亡固然會使人毀壞，但是死亡的觀念卻能拯救人[7]32。因此，存在主義心理治療理論十分看重個人的死亡觀，認(rèn)為要解決死亡焦慮首先要正視死亡，將它作為一個重要主題去討論，而不是逃避它。因為只有直視“驕陽”，才能不畏“驕陽”。亞隆更是建議存在主義心理治療師們可以在實際治療中直接談及死亡，他認(rèn)為讓患者直面死亡的恐懼可以幫助他們將死氣沉沉的生活轉(zhuǎn)變?yōu)楦鎸嵉纳頪8]，對自我的生命意義有新的探尋。

1.2 覺醒體驗

“直面死亡或許會給你帶來焦慮，但是卻可以喚醒你對死亡的覺醒體驗。”[5]34-35存在主義心理治療相信覺醒體驗是克服死亡焦慮的關(guān)鍵一環(huán)。這種體驗是指長期處于死亡焦慮狀態(tài)的人，態(tài)度突然從封閉變?yōu)殚_放，并且找到了新的生命重心，獲得新的意義感。覺醒體驗通常出現(xiàn)在個體經(jīng)歷重大生命事件之時，如喪親、罹患重疾、失業(yè)、結(jié)婚等。它與上文所提到的直面死亡在個體經(jīng)歷中是一個前后聯(lián)系的過程：個體在重大事件中直面死亡，引發(fā)對死亡的頓悟，產(chǎn)生覺醒體驗從而改變了以往的生活觀。

1.3 死亡焦慮的內(nèi)隱性

除了提出直面死亡與覺醒體驗這兩個應(yīng)對死亡焦慮的觀念外，存在主義心理治療對于死亡焦慮的本質(zhì)屬性也有相關(guān)探討，認(rèn)為死亡焦慮具有“內(nèi)隱性”。因為它很少直觀地呈現(xiàn)出來，一般都經(jīng)過了防御處理，置換成對其他事件的焦慮或者負(fù)面情緒，如挫敗感、壓抑感、懦弱等。這種對死亡的焦慮感，彌散于很多看似與死亡無關(guān)的現(xiàn)象中[9]。例如，我們經(jīng)常感受到一種毫無方向、找不到理由的焦慮，這實際上就是死亡恐懼被抑制后的死亡焦慮。因此，臨床工作者很少觀察到?jīng)]有經(jīng)過偽裝的死亡焦慮，本文從存在主義心理治療視角出發(fā)的原因也在于此——只有掌握一整套存在主義概念的臨床工作者，才能準(zhǔn)確地識別出經(jīng)過防御偽裝的死亡焦慮，而后采取應(yīng)對措施。

存在主義心理治療對死亡焦慮的解讀及對死亡焦慮屬性的分析為克服死亡焦慮提供了可參考的實際路徑。

2 醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮特點

死亡焦慮廣泛存在于各個群體中，在各個群體之間有一定的共性，如死亡焦慮的集體回避性、緩沖機(jī)制的脆弱性[10]及成因的部分共性等。但由于不同群體之間的差異，死亡焦慮又呈現(xiàn)出一定程度的群體特異性。醫(yī)護(hù)人員作為一個職業(yè)特征鮮明的群體，因其職業(yè)使命和工作任務(wù)，既要目睹部分患者逐步逼近死亡的身心變化，又要直接遭受各種死亡場景呈現(xiàn)的沖擊，由此，他們的死亡焦慮表現(xiàn)出不同于其他群體的特點。

2.1 醫(yī)護(hù)人員死亡焦慮高于常人

醫(yī)護(hù)人員處于一種特殊的場域，相對于其他場域來講，他們接觸死亡事件的頻率更高。由此，最直接的影響就是醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮水平普遍較高，尤其是接觸生存期較短患者的醫(yī)護(hù)人員。Brady[11]的研究顯示，急救醫(yī)護(hù)人員在他們的工作中不斷被提醒死亡和人類的脆弱性，比他們的同事更容易產(chǎn)生死亡焦慮；我國一項針對腫瘤醫(yī)院護(hù)士的調(diào)查研究也指出，頻繁接觸腫瘤患者(尤其是晚期和臨終患者)的護(hù)士常伴有恐懼和焦慮情緒，其中有86.05%的調(diào)查對象害怕痛苦地死去，80.62%的調(diào)查對象害怕罹患癌癥[12]；此外，在對ICU護(hù)士的一項死亡焦慮調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士的死亡焦慮評分普遍偏高，表現(xiàn)出較高的死亡焦慮水平[13]；從事安寧療護(hù)的醫(yī)護(hù)人員是一個面對死亡訊息更為密集的群體，除了要面對從事本職工作的壓力外，來自死亡焦慮的壓力讓他們的境況更為糟糕。這不但不利于醫(yī)護(hù)人員自身健康狀況，對他們所提供的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量也是一種打擊[14]。以上種種研究皆論證了醫(yī)護(hù)群體有著顯著高于常人的死亡焦慮水平。

2.2 死亡焦慮具有高度“存在性”

醫(yī)護(hù)人員死亡焦慮在縱向水平上表現(xiàn)為焦慮水平高于常人，從橫向水平上來看，死亡焦慮的橫向彌散則使其具有高度的“存在性”。前文提到存在主義關(guān)注的四大終極關(guān)懷問題為死亡、孤獨、人生意義感和自由，這四個議題或多或少地出現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員的臨床體驗中，并最終指向死亡焦慮。

醫(yī)護(hù)人員在臨床處置中面對隨時可能出現(xiàn)的死亡危機(jī)，需要承擔(dān)起作為治療主體的意志抉擇，在短時間內(nèi)決定治療策略、采取行動。而這些抉擇與努力之后并不是每次都以圓滿收場，在對患者的救治過程中，不免會有挫敗感和無奈的情緒體驗。護(hù)理人員在面臨患者死亡時往往會承受高度的焦慮，這種焦慮摻雜著因無法挽救患者生命而產(chǎn)生的罪惡感、愧疚感、不合實際的自我期許以及對自我價值的懷疑。這種五味雜陳的體驗對于醫(yī)護(hù)人員來說并不陌生，這種情境中出現(xiàn)的多種情緒沾染著存在主義四大終極問題的色彩，其背后隱藏的是醫(yī)護(hù)人員偽裝下的死亡焦慮。因此，醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮具有高度“存在性”。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員因其獨特的職業(yè)特征，有著不同于其他群體的死亡焦慮特點。知悉這些特點有利于更準(zhǔn)確地探知醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮狀況，從而因勢利導(dǎo)。

3 以存在主義視角應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員死亡焦慮的策略

存在主義心理治療對于死亡焦慮的理論闡釋與分析為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對死亡焦慮提供了一個可行框架。

3.1 開展死亡教育

存在主義心理治療秉持著只有“直視驕陽”才能“無畏驕陽”的觀點，但是在現(xiàn)實生活中，受到傳統(tǒng)文化“諱死”的影響，人們很少主動探討死亡，這也使得“驕陽”難以直視。盡管如此，生死教育卻為直面死亡提供了一個可行的路徑，同時還能達(dá)到一種“死亡脫敏”的效果，讓人們一次又一次接觸到死亡的恐懼，直到這種恐懼因為對于死亡的熟悉而逐漸減輕[15]，而由恐懼演化而來的死亡焦慮也會逐漸消解于其中。此外，上文提到死亡焦慮具有一定的“內(nèi)隱性”的特點，所以通過開展死亡教育可以使醫(yī)護(hù)人員對死亡焦慮有更清晰的認(rèn)知，掌握準(zhǔn)確識別死亡焦慮的方法，從而降低死亡焦慮。

研究顯示，接受過死亡教育的安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員，其死亡態(tài)度相對積極、正向[16]；經(jīng)過死亡教育課程培訓(xùn)的腫瘤科護(hù)士，其死亡焦慮得分也低于未接受死亡教育的護(hù)士[12]。且多項研究表明，我國醫(yī)護(hù)人員對死亡教育的需求度非常高[17-19]。然而，我國對醫(yī)護(hù)人員開展死亡教育卻相對缺乏，故當(dāng)下開展醫(yī)護(hù)人員的死亡教育極其重要和必要。

值得一提的是，醫(yī)務(wù)社工是開展死亡教育的重要力量之一。社會工作者能夠發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，在院內(nèi)為醫(yī)護(hù)人員開展多種形式的死亡教育活動，如開展以死亡為議題的小組工作，對有重度死亡焦慮的醫(yī)護(hù)人員開展個案輔導(dǎo)等。

3.2 喚起覺醒體驗

如果說接受死亡教育是克服死亡焦慮的框架起始，那么覺醒體驗必然可以稱得上是克服死亡焦慮的關(guān)鍵節(jié)點。存在主義心理治療認(rèn)為獲得覺醒體驗的當(dāng)事人能夠從死亡中察覺，將原本看似與自我對立的存在客體納入到自身的經(jīng)驗當(dāng)中，重塑新的自我[7]159。在針對醫(yī)護(hù)人員展開的現(xiàn)有研究中，這一覺醒途徑的可行性也得到了論證。研究表明，參與臨終處置的經(jīng)歷，不管是參加患者還是自己親屬的臨終處置都可以達(dá)到降低醫(yī)護(hù)人員的死亡焦慮程度的目的[12]。這種參與臨終處置的重要生命經(jīng)歷，使醫(yī)護(hù)人員暴露于當(dāng)時的死亡情境中，引發(fā)覺醒體驗，讓他們重新審視自我、審視生命，最終克服死亡焦慮。當(dāng)然，通過制造一些“替代性覺醒體驗”也能起到降低或克服死亡焦慮的作用。例如，醫(yī)護(hù)人員可以通過觀看死亡主題的電影、書籍，由他人的人生經(jīng)歷引發(fā)自我的反思，獲得覺醒體驗。覺醒體驗不僅能激勵自我重塑自身價值觀，其效用還能夠貫徹于職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)揮積極作用。

3.3 有效利用波動影響

死亡教育與覺醒體驗?zāi)軌驗獒t(yī)護(hù)人員構(gòu)建一種新的人生觀，使其重新認(rèn)識死亡，體悟死亡的意義感。但對于上文所提及的因醫(yī)護(hù)人員職業(yè)特點出現(xiàn)的高度“存在性”死亡焦慮來說，就必須應(yīng)用到存在主義心理治療的另外兩個重要觀點，即“波動影響”與“活在當(dāng)下”。在日常的人際交往活動中，不管我們曾經(jīng)是否意識到，我們的存在本身就會給他人帶來一種影響，存在主義心理治療稱為“波動影響”。這種波動影響可能支持著他人走過低谷，可能給他人帶來一些生命的啟示，甚至可以支持他們克服同樣的死亡焦慮。首先，從波動影響的角度來說，醫(yī)護(hù)人員其職業(yè)本身就是對患者的一種波動影響。患者在看到醫(yī)護(hù)人員時，內(nèi)心產(chǎn)生的安全感即是這種波動影響的一種體現(xiàn)。此外，醫(yī)護(hù)人員的行徑也在無時無刻地影響著患者的生命態(tài)度與情緒。所以，作為醫(yī)者除了治療疾病之外，自己職業(yè)本身的光環(huán)也為患者提供著強(qiáng)大的精神念力。

存在主義心理治療“活在當(dāng)下”的觀點認(rèn)為，對于未能挽救患者而產(chǎn)生的挫敗感、無意義感要學(xué)會釋懷。當(dāng)這種遺憾不可避免地產(chǎn)生時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嘗試釋懷。人們對于自己生命的掌控權(quán)可能只有10%，能夠抓住的也只有這10%，與其將生命的光陰花費于為不可掌控的、已經(jīng)逝去的90%而遺憾，倒不如活在當(dāng)下，用實現(xiàn)目標(biāo)的動力來抵消對過往的遺憾，消除這種“存在性”的死亡焦慮。存在主義心理治療期望人們能以這種不同于此前的、積極的視角看待事情。

體會醫(yī)護(hù)人員職業(yè)本身的波動影響含義，將其擴(kuò)大；活在當(dāng)下，轉(zhuǎn)化視角，將遺憾與挫敗轉(zhuǎn)化為對患者的關(guān)懷，是存在主義心理治療為消除醫(yī)護(hù)群體死亡焦慮提供的頗具啟發(fā)性的對策。

4 結(jié)語

對于醫(yī)護(hù)群體而言，死亡焦慮是普遍存在的，并且醫(yī)護(hù)人員的焦慮水平高于普通人。借由存在主義心理治療對于死亡焦慮的理論闡釋，本文探討了開展死亡教育、喚起覺醒體驗以及利用波動影響等策略來應(yīng)對醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中產(chǎn)生的死亡焦慮，這對于臨床一線的醫(yī)護(hù)人員具有重要的積極意義。