腦成像技術(shù)在腦卒中臨床應(yīng)用中的倫理問題探討*

黃 幸 常靜玲 孔 喬 張根明 李姍珊馮營營 史宛鑫 陳元武 于旭東 商建偉

腦卒中是中國范圍內(nèi)死亡和殘障調(diào)整生命年(disability adjusted life years，DALYs)的主要原因之一[1-2]，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率三大特點(diǎn)，給社會經(jīng)濟(jì)帶來極大的影響和負(fù)擔(dān)[3]。腦成像技術(shù)作為當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)最重要的研究成果之一，具有深入觀察人類大腦組織結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的技術(shù)優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于各類型腦卒中的臨床診治中，但同時也引發(fā)了一系列醫(yī)學(xué)倫理上的問題。隨著人腦神經(jīng)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦成像技術(shù)帶來的各種倫理問題不僅是敏感且新穎的，也是更具有倫理挑戰(zhàn)性的。

現(xiàn)有的倫理學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)原則在解決新的倫理問題時仍然具有一定的局限性，不能充分滿足當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來的倫理學(xué)挑戰(zhàn)，因此，神經(jīng)倫理學(xué)的基礎(chǔ)研究和應(yīng)用發(fā)展逐漸受到重視。神經(jīng)倫理學(xué)是一門研究神經(jīng)科學(xué)與倫理學(xué)的交叉學(xué)科，主要包括神經(jīng)科學(xué)的倫理學(xué)和倫理學(xué)的神經(jīng)科學(xué)兩大研究領(lǐng)域[4]，其中神經(jīng)科學(xué)的倫理學(xué)研究旨在探究建立一個可以有效規(guī)范神經(jīng)科學(xué)研究行為和應(yīng)用神經(jīng)科學(xué)相關(guān)知識的倫理學(xué)體系和框架，本文所探討的倫理學(xué)問題均基于此。腦成像技術(shù)在腦卒中的臨床應(yīng)用中面臨諸多倫理問題，本文就其常見的倫理問題進(jìn)行討論并提出改進(jìn)對策，以期進(jìn)一步推動神經(jīng)倫理學(xué)的研究和發(fā)展。

1 腦成像技術(shù)在腦卒中臨床中的應(yīng)用概述

隨著我國現(xiàn)代科技不斷發(fā)展，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography,PET)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)等創(chuàng)新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使醫(yī)學(xué)研究者可以在這些高空間分辨率的成像技術(shù)[5]下，對腦卒中患者的腦結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行更深入的研究[6]。此外，腦電圖(electroencephalogram,EEG)、腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)、事件相關(guān)電位(event-related potentials,ERP)等神經(jīng)電生理檢測技術(shù)可以在毫秒級別對腦卒中患者腦電生理信號進(jìn)行實(shí)時測定[7-8]。這些腦成像技術(shù)可顯示人腦不同結(jié)構(gòu)的真實(shí)三維重構(gòu)圖像，使人們更深入地了解大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行機(jī)制。神經(jīng)影像與神經(jīng)電生理是在探測腦卒中患者大腦功能及神經(jīng)活動變化中是最常見的檢測技術(shù)，其中fMRI、ERP因其空間和時間分辨率高的技術(shù)優(yōu)勢，成為臨床評價腦卒中患者全腦功能的重要手段[9]，將其技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用于腦卒中患者的臨床中[10]，可提供重要的腦卒中診斷和治療信息，使得腦卒中研究走進(jìn)腦結(jié)構(gòu)與功能研究的時代。

1.1 神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)在腦卒中的應(yīng)用

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、MRI等神經(jīng)影像技術(shù)已廣泛用于腦卒中患者的治療康復(fù)中，fMRI技術(shù)還能通過測定血液氧合水平依賴信號的變化獲取腦部神經(jīng)活動信息，評估腦卒中患者腦組織灌注狀態(tài)[11]，以顯示不同時間節(jié)點(diǎn)大腦活動區(qū)的改變，反映大腦語言功能區(qū)的重塑情況。有研究者采用fMRI探討腦卒中患者大腦功能恢復(fù)機(jī)制，這表明神經(jīng)影像技術(shù)為探究腦卒中患者的發(fā)病及恢復(fù)機(jī)制，跟蹤觀察病情發(fā)展動態(tài)，評估療效與預(yù)后均開辟了新途徑[12]。

1.2 神經(jīng)電生理技術(shù)在腦卒中的應(yīng)用

EEG對于腦卒中的診斷和病情變化的預(yù)判分析具有較高價值，通過觀察腦卒中患者病灶發(fā)展和神經(jīng)功能改變，對患者病情發(fā)展做出及時有效的診斷評估[13]。ERP不受患者行為障礙影響，研究者通過一定事件(如心理活動等)相關(guān)聯(lián)的腦電位變化，可有效監(jiān)測患者認(rèn)知過程。有研究者利用ERP技術(shù)敏感度和特異度較高的特點(diǎn)，以獲得關(guān)于患者執(zhí)行給定任務(wù)時使用的特定認(rèn)知策略的信息，并對腦卒中的早期評估、診斷治療及預(yù)測發(fā)揮重要作用[14]。

腦成像技術(shù)是當(dāng)前神經(jīng)科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的一個重要組成部分，任務(wù)態(tài)的神經(jīng)影像學(xué)及電生理技術(shù)，也在腦卒中患者中廣泛應(yīng)用。隨著腦成像技術(shù)能力的不斷提高，人類對大腦的干預(yù)性越來越強(qiáng)，在引發(fā)公眾關(guān)注與質(zhì)疑的同時，也帶來了重要的倫理挑戰(zhàn)。

2 腦成像技術(shù)在腦卒中臨床中的倫理問題探究

目前，腦成像技術(shù)在腦卒中臨床中的倫理問題研究主要聚焦在知情同意、隱私性與數(shù)據(jù)安全、技術(shù)局限性與潛在隱患等方面，并由此產(chǎn)生了特定倫理研究主題。

2.1 知情同意

知情同意是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心原則之一，具體可分為知情和同意兩個要素。知情要素是指醫(yī)生或研究人員有義務(wù)以全面、準(zhǔn)確的方式告知受試者治療或試驗(yàn)的基本事實(shí)與風(fēng)險，并使受試者充分、正確地理解信息。同意要素是指受試者在不受任何力量的干涉、脅迫，以及不正當(dāng)?shù)囊T時，獨(dú)立選擇是否參與到某項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究中[15]。然而，在腦成像的臨床實(shí)踐中，要達(dá)到“準(zhǔn)確”知情和“真正”同意是很困難的。盡管已經(jīng)有關(guān)于征求MRI、EEG研究知情同意的指導(dǎo)意見，但對于統(tǒng)一的最佳實(shí)踐尚無共識[16]。

2.1.1 知情的困難

腦成像技術(shù)一直是神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)前沿技術(shù)，腦成像信息具有高度的復(fù)雜性，不同的神經(jīng)生理模式之間往往具有高度的相關(guān)性，一項(xiàng)新的神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)不僅可以顯示某個預(yù)期的特定神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而且能夠揭示受試者可能患有的其他疾病、認(rèn)知或心理行為能力的神經(jīng)模式。因此，操作人員和醫(yī)務(wù)工作者需要具備較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)，才能全面、準(zhǔn)確、客觀地把握真實(shí)病情與其他可能病情之間的相互關(guān)系，并及時尋求對受試者的適度的信息處理與告知[17]。此外，在腦成像技術(shù)應(yīng)用中，可能發(fā)現(xiàn)在預(yù)期檢查目的之外的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能異?；驖撛诘慕】惦[患，在這種情形下，是否需要讓腦卒中患者了解檢查中的所有成像信息和所有可能情況仍存在許多爭議。有研究表明，近90%的受試者希望在臨床或者非臨床情境下，獲得意外發(fā)現(xiàn)[18]。雖然受試者對于各種意外發(fā)現(xiàn)有知情權(quán)，但對于不同情境下意外事件發(fā)現(xiàn)的正確告知，仍需要綜合對患者健康的意義、個體的價值等多方面的因素進(jìn)行評估。當(dāng)前，在我國缺乏相關(guān)行業(yè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際條件下，腦成像信息的告知與傳遞工作仍然是相當(dāng)復(fù)雜的，知情同意的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)也是不明確、不充分的，這也是將來研究的重點(diǎn)。

2.1.2 同意的障礙

腦卒中患者大多會遺留一些后遺癥，如腦卒中后失語癥的患者，常常因?yàn)樽约郝牪欢蛘卟荒軠?zhǔn)確表達(dá)自己的真實(shí)想法，而阻礙了信息的及時傳遞和有效的干預(yù)治療；對于意識水平降低或者其他認(rèn)知心理功能障礙的腦卒中患者則更是無法為自己做出決定[19]。因此，在國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，腦卒中患者的診治過程是由委托代理人簽署參與決策的，然而委托代理人似乎不容易準(zhǔn)確估計(jì)腦卒中患者的選擇偏好，并不能完全遵從患者發(fā)病前的治療意愿。國外一個針對包括腦卒中病例在內(nèi)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，委托代理人總是高估他們親人的生存機(jī)會[20]。

2.2 隱私性和數(shù)據(jù)安全

2019年，美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)在神經(jīng)倫理學(xué)發(fā)展路線圖中提到，關(guān)于大腦新技術(shù)的發(fā)展，“大腦隱私是人們最關(guān)心的問題”[21]。隱私是保持個人精神獨(dú)立性及個體尊嚴(yán)的重要基石，人腦成像技術(shù)所涉及到的個體隱私有其獨(dú)特性，屬于思想隱私，也是真正意義上的個體隱私。神經(jīng)活動等腦信息直接反映出個體的思想活動，這對腦成像技術(shù)在臨床診治過程中對患者隱私的保護(hù)提出了更高的要求。傳統(tǒng)研究常用的數(shù)據(jù)去隱私化處理方法不足以保證腦成像數(shù)據(jù)的隱私保護(hù)，因?yàn)閿?shù)據(jù)本身已經(jīng)自帶受試者隱私[22]。例如，即時大腦掃描圖譜可以被研究人員用來鑒定主體，并揭示主體的詳細(xì)信息，包括可能揭示出主體的無意識心理偏見或者偏愛信息、有關(guān)人格特點(diǎn)、精神疾患或者藥物成癮的易感性等基本隱私信息[23]。

2.3 技術(shù)局限性與潛在隱患

現(xiàn)代研究表明，對醒后腦卒中(wake up stroke,WUS)或不明原因腦卒中(stroke with unknown onset,SUO)的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療(intravenous thrombolysis,IVT)時，使用先進(jìn)的神經(jīng)成像技術(shù)(MRI或計(jì)算機(jī)斷層掃描-灌注術(shù))在治療的安全性和有效性方面具有很大優(yōu)勢。但是，在大多數(shù)溶栓中心，患者并無法立即獲得先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)檢查[24]，這可能會導(dǎo)致部分腦卒中人群因缺少先進(jìn)的成像設(shè)備，不能及時接受溶栓治療進(jìn)而危及生命。此外，在MRI掃描過程中還會產(chǎn)生高強(qiáng)度的靜磁場和梯度磁場，以及高能量的射頻磁場。MRI強(qiáng)烈的梯度磁場及遠(yuǎn)場效應(yīng)可能危害起搏脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線系統(tǒng),對器械植入患者帶來不良影響，具有一定的物理風(fēng)險[25]。因此，對植入起搏器的腦卒中患者進(jìn)行MRI掃描是普遍禁忌的。盡管腦成像技術(shù)能夠?yàn)槟X卒中的診療全過程提供明晰的方案，從而大大減少疾病本身給患者帶來的傷害。然而，由于技術(shù)上的局限性，潛在的心理或生理安全隱患，使得該技術(shù)仍然存在許多不能完全避免的安全問題。此外，腦成像相關(guān)信息的傳輸、轉(zhuǎn)移和利用等也會對患者造成潛在的安全隱患。例如，由于腦成像信息的非必然性或不確定性，利用腦信息進(jìn)行預(yù)測、治療疾病可能會存在較高的安全風(fēng)險，這些問題都是在發(fā)展和運(yùn)用腦成像技術(shù)時必須審慎考慮的[17]。

2.4 個體同一性與遠(yuǎn)程云端問題

除了知情同意、隱私權(quán)、技術(shù)潛在安全隱患等常見倫理風(fēng)險外,有學(xué)者認(rèn)為腦成像技術(shù)的臨床應(yīng)用還面臨一些深層的倫理難點(diǎn)，如個體同一性等[26]。其對個體同一性的影響主要集中在疾病和行為預(yù)測，以及神經(jīng)增強(qiáng)和行為操縱等方面[27]。個體在接受神經(jīng)技術(shù)干預(yù)前后的認(rèn)知和情感差異對個體同一性的影響都是巨大的，它可促進(jìn)對個體同一性積極、正確的認(rèn)同，也能造成對個體同一性消極、錯誤的判斷。若不能有效把握新興神經(jīng)技術(shù)的干預(yù)界限，個體對自身尊嚴(yán)、情緒、價值和性格等各個方面的心理評估和認(rèn)同都會因此產(chǎn)生問題。

近年來，隨著現(xiàn)代科技水平的不斷進(jìn)步，研究人員正在開發(fā)高度便攜式的高場MRI、移動式的PET和移動式的MEG等新型成像技術(shù)，這使得大腦數(shù)據(jù)的采集和傳輸依賴基于智能云的遠(yuǎn)程處理。然而，這些遠(yuǎn)程云端腦成像技術(shù)的發(fā)展也帶來了更多新的倫理問題：如何準(zhǔn)確傳達(dá)神經(jīng)影像結(jié)果給遠(yuǎn)程參與者？廣泛依賴基于云的人工智能(artificial intelligence,AI)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析能否保證數(shù)據(jù)的安全性和隱私性？如何將研究結(jié)果和偶然(或次要)發(fā)現(xiàn)返還給研究參與者等[28]。

3 應(yīng)對腦成像技術(shù)在腦卒中臨床中倫理問題的舉措

國外學(xué)者通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)倫理學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)有著廣泛的交叉，未來神經(jīng)倫理學(xué)的發(fā)展與神經(jīng)成像技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)[29]。中國的神經(jīng)倫理研究尚處于起步階段，為更好地解決腦成像技術(shù)在腦卒中診療中應(yīng)用的倫理學(xué)問題，本文提出以下應(yīng)對策略。

3.1 努力確定倫理程序，充分保障患者知情權(quán)

程序倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分，它可以通過一定的醫(yī)學(xué)倫理程序，幫助解決醫(yī)學(xué)倫理的諸多難題。例如，腦卒中患者運(yùn)用腦成像技術(shù)進(jìn)行檢查時，若有預(yù)后不良的可能性或者意外發(fā)現(xiàn)其他不良疾病時，為避免患者的狀態(tài)受到不良影響，應(yīng)首先對腦卒中患者進(jìn)行保密。在“尊重患者知情權(quán)”的同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該準(zhǔn)確把握恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，選擇合適的場合，采取適宜的方式告知患者及其家屬。

3.2 積累臨床倫理學(xué)經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡考量委托代理人的意見

腦卒中患者如果明確同意使用委托代理人來代替其行使醫(yī)療權(quán)利及知情同意選擇決定權(quán)，那么作為主治醫(yī)師，明白其內(nèi)在局限性非常重要。為了充分保證患者及其家屬接收的信息準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該考慮到矯正代理人中轉(zhuǎn)的相關(guān)信息。有時個別委托代理人會提出不切實(shí)際或無用的相關(guān)處理方法，或者多個委托代理人因意見不同而難以達(dá)成一致的共識。此時，需要臨床工作者具有一套相應(yīng)的臨床倫理學(xué)知識，豐富的臨床醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗(yàn)，做出既符合倫理又完全有利于進(jìn)行臨床治療的決定[19]。

3.3 提高腦成像技術(shù)發(fā)展的透明度，促進(jìn)公眾監(jiān)督

針對當(dāng)前涉及重大生命科學(xué)倫理問題的神經(jīng)科學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)社會公眾的監(jiān)督，促進(jìn)公共服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生部門、媒體、商業(yè)學(xué)術(shù)組織和社會公眾之間的透明度與溝通，通過組織開展有關(guān)跨領(lǐng)域?qū)W科技術(shù)、跨文化的公開對話，建立社會公眾相互信任。與社交網(wǎng)絡(luò)媒體的緊密合作很有可能會有助于提高公眾對現(xiàn)代神經(jīng)倫理問題的基本認(rèn)識和社會參與度，通過社交網(wǎng)絡(luò)媒體等媒介，神經(jīng)科學(xué)家也可以傳遞神經(jīng)科學(xué)及倫理相關(guān)事實(shí)和醫(yī)學(xué)基本常識，提高公眾對現(xiàn)代腦成像檢測技術(shù)的理解和接受度，在滿足發(fā)展腦成像技術(shù)的同時，減輕腦卒中患者對自己個人隱私信息泄露的安全擔(dān)憂。

3.4 重視倫理導(dǎo)向作用，注重醫(yī)務(wù)人員的倫理教育

要更好地解決腦卒中患者運(yùn)用腦成像技術(shù)的臨床實(shí)踐倫理應(yīng)用問題，需要專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者具有較強(qiáng)的自身解決醫(yī)學(xué)倫理難題的自覺性和實(shí)際應(yīng)用能力，因此要不斷加強(qiáng)對專業(yè)醫(yī)務(wù)人員尤其是神經(jīng)科的醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)各項(xiàng)醫(yī)學(xué)倫理的教育，用卓越的科學(xué)醫(yī)德心和精神品質(zhì)去不斷引導(dǎo)和激勵、啟發(fā)其他醫(yī)務(wù)人員，用臨床倫理學(xué)的規(guī)范去嚴(yán)格約束醫(yī)務(wù)人員，將維護(hù)患者的切實(shí)利益放在第一位，自覺主動調(diào)節(jié)各類醫(yī)療活動中醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范要求與腦卒中患者物質(zhì)需求的密切關(guān)系[30]，從而積極推動對腦卒中患者健康利益的有效保護(hù)。

3.5 深化頂層制度改革，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的建設(shè)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)維護(hù)社會公眾根本利益最大化，許多倫理學(xué)難題的出現(xiàn)，與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不夠、醫(yī)藥衛(wèi)生體制與現(xiàn)代市場經(jīng)濟(jì)管理體制不相適應(yīng)有關(guān)。在相關(guān)國家政策層面，未來還需繼續(xù)深化對中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制的改革，大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，以更好地適應(yīng)我國廣大群眾多層次的衛(wèi)生服務(wù)需求。例如，建立專門的神經(jīng)科學(xué)技術(shù)的倫理工作小組有一定必要性，共同發(fā)揮神經(jīng)科學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科專家的作用，對腦成像技術(shù)涉及的倫理問題進(jìn)行審慎的考察和分析，前瞻性地支撐政府決策。

4 結(jié)語

隨著腦成像技術(shù)在疾病診療評價中的廣泛應(yīng)用，越來越多的腦卒中患者受益于這項(xiàng)技術(shù)。對其倫理思考必須盡可能地超前于科學(xué)研究，以便于預(yù)測科學(xué)研究后的結(jié)果以及可能會引發(fā)的各種倫理問題[31]。故今后研究需進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范開展腦成像技術(shù)的相關(guān)臨床實(shí)踐應(yīng)用和科學(xué)研究，注重解決腦成像技術(shù)發(fā)展過程中的倫理道德問題，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者的合法權(quán)益，在堅(jiān)持發(fā)展現(xiàn)代科學(xué)成像技術(shù)的同時，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理道德與社會價值的根本所在。