醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別

馮澤永

短短幾十年，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)就從默默無聞的學(xué)科成為世界范圍內(nèi)的顯學(xué)。不僅各國大學(xué)紛紛開設(shè)課程，雜志上發(fā)表的文章越來越多，專著和教材越來越多，而且各個國家、省、市及各大醫(yī)院也紛紛成立各類醫(yī)學(xué)倫理委員會。臨床科研、器官移植、輔助生殖技術(shù)、新技術(shù)的使用等都需要倫理委員會討論通過方可實施。然而，對這兩門快速崛起的學(xué)科之間的關(guān)系卻有不同的認(rèn)識。有人認(rèn)為，生命倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，是面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)挑戰(zhàn)而出現(xiàn)的倫理學(xué)，外延小于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；有人認(rèn)為，生命倫理學(xué)是生命相關(guān)的倫理學(xué)，外延大于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；也有人認(rèn)為，二者是密切相關(guān)而又各自獨立的學(xué)科。那么，二者究竟有什么聯(lián)系和區(qū)別呢？

1 共同的學(xué)科基因，相異的出生背景

1.1 共同的學(xué)科基因

1.1.1 哲學(xué)倫理學(xué)基因

哲學(xué)倫理學(xué)是二者共同的學(xué)科基因之一。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是倫理學(xué)的三級學(xué)科，是從倫理學(xué)的角度，用倫理學(xué)的方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的道德關(guān)系，并用倫理學(xué)的原理和規(guī)則指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)者、醫(yī)療活動和醫(yī)學(xué)行為的學(xué)科。因此，它的一切理論和對實踐的指導(dǎo)都源自哲學(xué)倫理學(xué)。

醫(yī)學(xué)一開始就充滿利他、同情心和救死扶傷精神，因此，從醫(yī)學(xué)誕生之日起，人們就強調(diào)醫(yī)生必須具備美德?！拔鞣结t(yī)學(xué)之父”希波克拉底著有《希波克拉底誓言》《論醫(yī)生》《醫(yī)理》《醫(yī)律》等著作，對醫(yī)師的個人品德提出了客觀、體諒、謙遜、端莊、關(guān)心、知識豐富、厭惡邪惡、敢于破除迷信等要求。但是，對于美德的要求并不等于倫理學(xué)的美德論。作為一種倫理學(xué)方案，美德論不能僅僅停留在對好品質(zhì)的追求上，還需要給出能夠支撐這類“品質(zhì)”的理智框架。Hursthouse[1]認(rèn)為，倫理學(xué)美德論具有如下特征：(1)它更多地是以行為者為中心而不是以行為為中心；(2)它更多地關(guān)注“是什么”(being)而非“做什么”(doing)；(3)它更多地追問“我應(yīng)當(dāng)成為怎樣的人”而不是“我應(yīng)當(dāng)采取怎樣的行動”；(4)它更多地采用特定的美德論概念(如好、優(yōu)秀、美德)而不是義務(wù)論概念(如正當(dāng)、義務(wù)、職責(zé))；(5)它反對將倫理學(xué)化歸為某些提供特定行為指導(dǎo)的規(guī)則或原理。美德論是中西方倫理學(xué)最早的形態(tài)，也是貫穿倫理學(xué)始終的一條主線。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的美德論理論來源于哲學(xué)倫理學(xué)的美德論。在西方，無論是蘇格拉底、柏拉圖、亞里士多德，還是伊壁鳩魯派、斯多亞派，都認(rèn)為道德是人的存在方式之一，是幸福的內(nèi)容和條件。因此，“美德”始終是他們討論的中心議題，是他們一貫的道德主張。西醫(yī)從哲學(xué)倫理學(xué)吸取營養(yǎng)，不僅很早就關(guān)注醫(yī)生的美德并持續(xù)至今，而且認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是具有美德的高尚幸福之人?！叭省笔强鬃诱軐W(xué)的核心，也是中國美德論的核心。中國歷來把“士”和“君子”作為人生的目標(biāo)，“士”和“君子”必須有仁心、是仁人、有仁術(shù)。什么是仁呢？仁就是“愛人”“泛愛眾”“博施于民而能濟眾”。在處理人際關(guān)系時應(yīng)當(dāng)推己及人，“夫仁者，己欲立而立人，己欲達而達人”[2]，“己所不欲，勿施于人”[3]?！笆俊焙汀熬印边€以天下為己任，有強烈的社會責(zé)任感和使命感。正是在這樣美德論的影響下，中醫(yī)才把醫(yī)學(xué)稱為“仁術(shù)”，要求醫(yī)生必須存“仁心”，做“仁人”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于醫(yī)生個人修養(yǎng)、社會責(zé)任、業(yè)務(wù)素質(zhì)等方面的專門論述，唐代孫思邈在《備急千金要方》卷首，以《大醫(yī)習(xí)業(yè)》和《大醫(yī)精誠》為題，系統(tǒng)論述了醫(yī)生應(yīng)遵守的職業(yè)道德。后來楊泉又提出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也?！盵4]

生命倫理學(xué)同樣是倫理學(xué)的三級學(xué)科，雖然美德論不是它討論的主要議題，但是它在倫理學(xué)的影響下仍然堅持醫(yī)者的美德，恩格爾哈特[5]450在他的名著《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》中說：“在一個俗世的多元化的社會中，一個有美德的患者或保健提供者是這樣一個人，他有一個發(fā)達的慣常意志來尊重他人的自由，并試圖為他們獲得好處，同時采取適當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)可能的壞處和好處的說明。因而，基本的俗世的美德是寬容、慷慨和審慎。寬容是相互尊重道德的基本美德?！碑?dāng)以麥金太爾等學(xué)者為代表的現(xiàn)代美德倫理學(xué)興起以后，美德論在生命倫理學(xué)中的地位還會繼續(xù)加強。因為在美德倫理學(xué)家看來,一個人為解決困境而給出的建議是否合理,最終取決于其道德品格而不是規(guī)則體系[6]。

規(guī)范倫理學(xué)是倫理學(xué)的又一條主線。倫理學(xué)誕生之日起，就是對人們行為進行道德規(guī)范的一門學(xué)科。它試圖建立一套道德規(guī)則體系來對人們的道德行為作出“正確的”或“錯誤的”是非判斷，并指導(dǎo)和規(guī)范人們的行為。在麥金太爾看來,整個西方倫理思想可以一分為二，即以古希臘亞里士多德和現(xiàn)代麥金太爾理論為代表的德性倫理(美德論)和以古希臘柏拉圖、近代盧梭,及當(dāng)代羅爾斯等人理論為代表的規(guī)范倫理。受此影響，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域除美德論之外，也同樣存在規(guī)范倫理。中醫(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有《素問·疏五過論》等醫(yī)德規(guī)范性論述。明代陳實功在《外科正宗》中提出“醫(yī)家五戒十要”。 清代張石頑在《張氏醫(yī)通》又規(guī)定了“醫(yī)門十戒”。西醫(yī)從《希波克拉底誓言》就提出“不得將危害藥品給予他人”，“尤不給婦人施墮胎術(shù)”，“檢點吾身，不做各種害人及惡劣行為，尤不做誘奸之事”，“為病人保密”等行為規(guī)范。1847年，美國頒布了《醫(yī)德守則》；1884年，世界衛(wèi)生界訂立了《萬國紅十字會公約》。1946年，紐倫堡國際軍事法庭通過了《紐倫堡法典》；1948年，國際性醫(yī)德大會在日內(nèi)瓦召開，制訂了《日內(nèi)瓦宣言》；1949年，世界醫(yī)學(xué)會第三屆全體大會通過并頒布了《世界醫(yī)學(xué)會國際醫(yī)德守則》；1953年，國際護士會議擬定了《護士倫理國際法》；1964年，第18屆世界醫(yī)學(xué)大會通過了《赫爾辛基宣言》；1965年，國際護士協(xié)會通過了《國際護士守則》；1968年，第6屆精神病學(xué)大會通過了《夏威夷宣言》；1975年，第29屆世界醫(yī)學(xué)大會通過了《東京宣言》；1988年世界衛(wèi)生大會通過了《愛丁堡宣言》；等等。這些世界性的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的相繼出臺標(biāo)志著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)范倫理日趨完善。

規(guī)范倫理在生命倫理學(xué)中的地位很有特點。生命倫理學(xué)在接受道德多樣性的前提下，并不放棄對道德規(guī)范的建立和運用。正如現(xiàn)代生命倫理學(xué)家辛格所說：“倫理并非一種在理論上高尚、在實踐上無益的理想體系……倫理判斷的全部意義就在于指導(dǎo)實踐?！盵7]要指導(dǎo)實踐，就既要堅持“做人”的倫理道德或美德倫理學(xué)，又要重視規(guī)范的研究。既要規(guī)范個人層次的行動，也要對政策、法律和制度進行倫理導(dǎo)向和規(guī)范。為此，各國都對生命倫理的相關(guān)問題制定了規(guī)范性文件。如美國移植學(xué)會1968年制定的《統(tǒng)一解剖捐獻法》，世界衛(wèi)生組織于1987年5月13日第40屆世界衛(wèi)生大會發(fā)布的關(guān)于人體器官移植的9項指導(dǎo)原則，2010年5月修訂后經(jīng)第63屆世界衛(wèi)生大會批準(zhǔn)的《人體細胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則》，2007年3月我國國務(wù)院常務(wù)會議通過的《人體器官移植條例》，我國原衛(wèi)生部于2001年5月頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》，1993年12月24日國家科學(xué)技術(shù)委員會頒布的《基因工程安全管理辦法》，1998年6月10日科技部和原衛(wèi)生部頒布的《人類遺傳資源管理暫行辦法》和2001年12月24日科技部和原衛(wèi)生部頒布的《人胚胎干細胞研究倫理指導(dǎo)原則》等。但是，生命倫理學(xué)的這些規(guī)范的實施還有一個復(fù)雜的過程，因為生命倫理學(xué)學(xué)者認(rèn)為，共同的道德關(guān)系并不能自身制定一個具體的共同道德。相反,他們只是基礎(chǔ),具體的道德是由內(nèi)化在具體標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)構(gòu)中的規(guī)則和說明所建立。因此，每一例具體的案例，都需要倫理委員會根據(jù)上述規(guī)范和病例的具體情況進行認(rèn)真討論，才能就具體案例提出建議。

1.1.2 醫(yī)學(xué)基因

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究醫(yī)學(xué)實踐中醫(yī)者與患者，醫(yī)者與醫(yī)者以及醫(yī)者與社會之間關(guān)系以及臨床倫理問題的一門學(xué)科，沒有醫(yī)學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生實踐就沒有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。正是在幾千年的醫(yī)學(xué)和醫(yī)業(yè)的發(fā)展中，人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)者的美德以及醫(yī)業(yè)與患者、社會、群體和國家的關(guān)系，都與人和人類的生命健康密切相關(guān)，與社會的穩(wěn)定和發(fā)展密切相關(guān)。因此，才研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)構(gòu)建醫(yī)德規(guī)范。人們以人道、公正、善等價值觀為導(dǎo)向，從社會歷史、人際溝通、醫(yī)療活動和醫(yī)學(xué)科研的客觀規(guī)律出發(fā)，在歷史必然與道德必然相統(tǒng)一的追求中提出了醫(yī)者美德的要求，構(gòu)建了常態(tài)下的醫(yī)德原則和規(guī)范體系。生命倫理學(xué)同樣具有醫(yī)學(xué)基因。沒有醫(yī)學(xué)高新科技的發(fā)展，沒有這些發(fā)展給人類倫理帶來的挑戰(zhàn)，就不可能有生命倫理學(xué)的誕生和發(fā)展。

1.2 相異的產(chǎn)生背景

1.2.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的產(chǎn)生背景

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是在醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程中逐步產(chǎn)生、豐富和發(fā)展起來的。它是在醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，在千百年相對重復(fù)的醫(yī)學(xué)實踐中把歷史必然性總結(jié)為道德必然性而逐步形成并成熟起來的。因此，它所應(yīng)對和解決的是大量常態(tài)下醫(yī)療活動中的倫理問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體系不僅提出了穩(wěn)定的醫(yī)者應(yīng)有的美德，而且對醫(yī)務(wù)人員在各類醫(yī)療活動和醫(yī)學(xué)科研進行道德規(guī)范，對醫(yī)療機構(gòu)進行道德規(guī)范，對衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟給予價值導(dǎo)向。

1.2.2 生命倫理學(xué)的產(chǎn)生背景

生命倫理學(xué)依然是從醫(yī)學(xué)這個母體中誕生出來的，但是它卻不是來自常態(tài)下的醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療活動。而是來自高新生命科技對醫(yī)學(xué)和道德的挑戰(zhàn)。首先，高新生命科技的出現(xiàn)是生命倫理學(xué)產(chǎn)生的直接誘因。正如邱仁宗[8]所說：“生命倫理學(xué)的產(chǎn)生是應(yīng)解決先進的技術(shù)應(yīng)用于生命科學(xué)和醫(yī)療保健領(lǐng)域而產(chǎn)生的倫理難題這一需要而產(chǎn)生的?！鄙S持技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用引發(fā)了深刻的人的本體論問題和倫理問題的討論。器官移植技術(shù)既給人帶來生的希望，也引起稀有資源分配倫理和死亡標(biāo)準(zhǔn)之爭。輔助生殖技術(shù)既給不孕不育者帶來福音，又引起胚胎的道德地位、代孕、試管嬰兒、人工授精等倫理爭論。正是對這些禍福相依高新科技期盼、擔(dān)心和規(guī)范需要，才使生命倫理學(xué)誕生和發(fā)展起來。其次，高新生命科技帶來的道德沖突是生命倫理學(xué)產(chǎn)生的重要原因。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中多數(shù)情況下需要醫(yī)務(wù)人員在“義”“利”之間作出選擇，并且要求醫(yī)者要重義和以義導(dǎo)利。雖然有時也存在道德沖突，即“義”“義”沖突，但是這些道德沖突通過幾千年的文化積累已經(jīng)建起了價值大小高低的等級層次，具有美德的醫(yī)患雙方和社會人群往往容易達成共識。而生命倫理學(xué)卻不同，高新科技給我們帶來的道德沖突卻沒有現(xiàn)成的具有價值大小高低的道德體系可以利用。例如，器官移植中的器官分配問題，宏觀分配涉及國家公共衛(wèi)生資源在器官移植和一般疾病防治投資比重如何權(quán)衡的問題；微觀分配涉及在等候器官供體的人群中誰該優(yōu)先獲得器官及在緊急狀態(tài)下有限資源搶救誰的問題。這類問題沒有現(xiàn)成的道德原則和規(guī)范可用，舍生取義也無濟于事，而且救治對象的價值大小也沒有定論。這就需要生命倫理學(xué)在一定的倫理原則下就每一個個案進行研究和討論才能找到當(dāng)時情景下合理的解決方案。正如恩格爾哈特[5]46所說：“在生命倫理學(xué)中和其他方面的道德答案都將更多地依賴于具體的傾向和共同的決策，而不是依賴于通過圓滿的理性論證來發(fā)現(xiàn)正確的答案?！弊詈螅嘣幕纳鐣尘笆巧鼈惱韺W(xué)產(chǎn)生的社會基礎(chǔ)。在全球化和信息時代，各個國家各種領(lǐng)域都出現(xiàn)了文化多元現(xiàn)象。多元化社會在應(yīng)付倫理沖突時經(jīng)常遭遇困境。一方面，沒有一種普遍的道德原則籠罩全體人類成員——理論性的權(quán)威缺席；另一方面，沒有一種統(tǒng)御全球的行動力量強制性地推行一種主張——實踐性的權(quán)威缺席。在面臨生命倫理問題時，多元文化中的倫理沖突更加突出。因為生命倫理問題通常是傳統(tǒng)的道德理論未曾考慮和研究過的，生命倫理問題創(chuàng)造了新的語境，暴露了先前暗藏在傳統(tǒng)道德觀中的沖突，觸及了道德體系內(nèi)的深層問題。多元文化的道德主張更加使人無所適從，從而催生了人們對生命倫理學(xué)的研究。

2 共同的原理和原則，相異的方法與路徑

2.1 共同的原理和原則

由于道德必然性是歷史必然性的體現(xiàn)，而且醫(yī)學(xué)科學(xué)有穩(wěn)定的核心價值觀。所以，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)都遵守共同的倫理原理和倫理原則。例如：(1)醫(yī)學(xué)人道主義原則。醫(yī)學(xué)是人道主義誕生最早的領(lǐng)域，也是貫穿人道主義始終的領(lǐng)域。從醫(yī)學(xué)誕生之初《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”，到現(xiàn)代世界醫(yī)學(xué)會采納的《日內(nèi)瓦協(xié)議法》莊重宣告：“我莊嚴(yán)地宣誓把我的一生獻給為人道主義服務(wù)?！薄秶H護士條例》規(guī)定：“尊重人的尊嚴(yán)和權(quán)利是護士的天職”，“護士首先要對病人負(fù)責(zé)，尊重病人的信仰、人格與風(fēng)俗習(xí)慣”。醫(yī)學(xué)始終遵守以人為貴的人道原則。既然以人為貴，就要珍惜和尊重人的生命，所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“人之情莫不惡死而樂生”。孫思邈強調(diào)“人命至重，有貴千金。”1944年，《日內(nèi)瓦協(xié)議法》規(guī)定：“我首先考慮的是我的病人的健康”。珍惜和尊重生命的人道原則同樣貫穿醫(yī)學(xué)始終。貫穿醫(yī)學(xué)始終的還有仁心愛人的人道思想。在中國，醫(yī)學(xué)自孟子開始就被定位于“仁術(shù)”?！叭省本褪菒廴?，是泛愛眾。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中要求“凡大醫(yī)治病，必先安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦?！薄叭绮〖页嘭?，一毫不取，尤見其仁且廉也?！薄叭粼儆鲐氹y者，當(dāng)量力微贈，方為仁術(shù)，不然有藥而無伙食者，命亦難保也?！币陨隙挤从沉酸t(yī)者仁心愛人的思想[9]11。人道原則既然貫穿醫(yī)學(xué)始終，當(dāng)然就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)共同遵守的原則。雖然生命倫理學(xué)在許多具體問題上需要協(xié)商溝通，但是正如皮波所言,“像自由與人類尊嚴(yán)這樣的普遍價值是無法如主觀興趣與希冀那樣……成為一種商談對象的”。人道主義沒有任何妥協(xié)或相對化的余地[10]。(2)公平公正原則。公平公正是人類的基本需求之一，是影響效率、社會發(fā)展和社會穩(wěn)定的重要因素，是推動社會發(fā)展的核心價值之一。公平公正是社會最重要的倫理原則?？鬃雍茉缇吞岢觥按蟮乐幸?天下為公”的社會理想,主張“夫仁者,己欲立而立人,己欲達而達人”,“己所不欲,勿施于人”。孟子要求“老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼”,主張以推己及人的方式推行公正。約翰·羅爾斯的《正義論》認(rèn)為，公正、正義是社會結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ),是各種制度的首要美德。公平公正原則的主要內(nèi)容，人們比較認(rèn)同羅爾斯[11]的觀點：“一是每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應(yīng)有一種平等的權(quán)利，也就是自由的平等原則。二是社會和經(jīng)濟的不平等應(yīng)這樣安排，使它們在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益；并且，依系于在機會公平平等的條件下職務(wù)和地位向所有人開放?！苯】禉?quán)和基本醫(yī)療權(quán)是每一個人應(yīng)該享有的最廣泛平等的基本權(quán)利。因此，無論是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)還是生命倫理學(xué)，都一直堅持公正公平原則。我國傳統(tǒng)醫(yī)德一直堅持公正原則,崇尚“普同一等”“一視同仁”“贈醫(yī)施藥與貧”。唐代孫思邈主張對患者應(yīng)“普同一等,皆如至親之想”。西醫(yī)鼻祖希波克拉底在《希波克拉底誓言》中寫道:“無論至何處,遇男或女,貴人及奴婢,我之唯一目的,為病家謀幸福,并點檢吾身,不作各種害人及惡劣行為?！边@些都體現(xiàn)了公正。目前，世界上對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合理性的判斷指標(biāo)中包含籌資的公平性、衛(wèi)生保健在地理上與經(jīng)濟上的可及性、衛(wèi)生保健可得性、保健服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性等，這些指標(biāo)共同的價值取向都是公平公正原則。作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)共同的倫理原則還有無傷原則、優(yōu)化原則等。盡管在實施方法和路徑上有所區(qū)別，但是堅持的倫理原則卻是一致的。

2.2 相異的方法與路徑

盡管兩門倫理學(xué)的原理原則相同，但是它們的實施方法和路徑卻有區(qū)別。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)構(gòu)建了常態(tài)下的醫(yī)德原則和規(guī)范體系。所以，在經(jīng)常的醫(yī)療衛(wèi)生活動中，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員自己的利益與患者或公眾利益發(fā)生矛盾時，醫(yī)務(wù)人員會選擇“義”而放棄“利”，會“以義導(dǎo)利”。醫(yī)務(wù)人員舍生忘死奔赴疫區(qū)救治病人保護民眾，不少醫(yī)務(wù)人員甚至犧牲了自己的生命，就是對這種行為的最好注釋。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的選擇面臨價值沖突時，他們會按照倫理學(xué)原則提出的價值順位安排醫(yī)療衛(wèi)生行為的優(yōu)先順位。如當(dāng)“公平”與“效率”發(fā)生沖突時，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的選擇不是企業(yè)的“效率優(yōu)先兼顧公平”，而是醫(yī)療衛(wèi)生的“公平優(yōu)先兼顧效率”。在防控疫病流行時，大眾健康和人的生命權(quán)、健康權(quán)要優(yōu)先于個人的自由權(quán)從而控制傳染源、保護易感人群和切斷傳播途徑。當(dāng)廣大民眾的基本健康權(quán)、醫(yī)療權(quán)與少數(shù)權(quán)貴富豪的高端服務(wù)發(fā)生矛盾時，民眾的健康權(quán)、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)要優(yōu)先于少數(shù)人的高端服務(wù)。在醫(yī)療活動中，人身安全高于經(jīng)濟利益，實質(zhì)性的權(quán)利 (身心的完整性不受侵害)高于程序性權(quán)利 (知情權(quán)、 病人在任何狀態(tài)下的自決權(quán))。

生命倫理學(xué)面對的常常是高科技帶來的道德沖突?！暗赖聸_突是人們在道德的選擇過程中的一種特殊形式。它指的是個人或集體在進行道德選擇時所發(fā)生的一種矛盾形式。它既可發(fā)生在集體和個人之間，又可發(fā)生于自我，表現(xiàn)為觀點、信念、動機上發(fā)生的沖突。其特點在于：在一定客觀環(huán)境限制下的全部可供選擇的道德行為中，行為主體無論怎樣選擇，都只能符合某種道德準(zhǔn)則，同時卻違背另一種道德準(zhǔn)則。這種選擇，不在于人們是否了解或是否執(zhí)行道德準(zhǔn)則，而在于道德準(zhǔn)則之間發(fā)生了沖突，在于行為主體必須在相互沖突的道德價值和道德準(zhǔn)則中進行選擇，并通過適當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q沖突，實現(xiàn)自己的道德目的。”[9]53在現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生活動中，醫(yī)務(wù)人員不僅僅是自我利益的載體，而且是國家利益、社會利益和集體利益的代表，他的行為必須維護國家、社會和集體的利益。與此同時，由于醫(yī)務(wù)人員的主要服務(wù)對象是患者，患者由于行為能力的降低和不懂醫(yī)學(xué)知識，不能不把自己托付給醫(yī)務(wù)人員，不能不以醫(yī)務(wù)人員作為自己生命和健康利益的代表。因此，醫(yī)務(wù)人員必須維護病人的個人利益。當(dāng)病人利益與社會、集體利益發(fā)生沖突時，我們既不能簡單套用“個人服從集體”的道德公式而任意犧牲病人利益；也不能簡單服從“病人第一”的道德原則而任意犧牲社會和集體的利益。這樣，醫(yī)務(wù)人員就陷入了左右為難的道德沖突之中，而這種道德沖突在高新科技醫(yī)療行為的選擇中是一種大量存在的常態(tài)。在高新科技帶來的道德沖突中，沒有現(xiàn)成的按照倫理學(xué)原則提出的價值順位可以套用。因為大家還沒有遇到過，沒有達成共識。在這個領(lǐng)域，“道德異鄉(xiāng)人”的現(xiàn)象特別突出。因此，在生命倫理學(xué)的許多具體案例中，人們只能通過協(xié)商討論來尋求方案，達成共識。正如恩格爾哈特[5]76所說：“如果人們不想主要訴諸強制來對付意見分歧，而是想把共同接受的道德權(quán)威作為解決的基礎(chǔ)，那么人們就必須要把涉及爭端的人的同意或和平協(xié)商作為解決具體的道德爭端的手段?！边@時，倫理委員會的作用就顯得特別重要和不可替代了。

3 母子集、交集與側(cè)重

3.1 兩者都是哲學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)的子集

哲學(xué)倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)之父，它們都有哲學(xué)倫理學(xué)的基因，都要運用哲學(xué)倫理學(xué)的方法，遵守倫理學(xué)的原理、原則和規(guī)范。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則和規(guī)范只是倫理學(xué)原則和規(guī)范在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體化、職業(yè)化和醫(yī)學(xué)化。而生命倫理學(xué)卻要按照倫理學(xué)的原則和方法就每一個具體的問題(如醫(yī)學(xué)臨床科研的具體問題)，每一個具體的案例(如輔助生殖和器官移植中的具體案例)進行討論協(xié)商達成共識和找到最恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方案。醫(yī)學(xué)是這兩門學(xué)科之母。沒有醫(yī)學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生活動的存在和發(fā)展，就不可能從醫(yī)療衛(wèi)生活動的歷史必然中尋求道德必然，就沒有倫理原理在醫(yī)學(xué)中具體化的可能，也就沒有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。沒有高新科技下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，沒有高新科技下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大量存在的道德沖突，就沒有產(chǎn)生生命倫理學(xué)的需要，也就沒有生命倫理學(xué)的誕生。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)既是哲學(xué)倫理學(xué)的子集，又是醫(yī)學(xué)的子集。

需要說明的是，生命倫理學(xué)雖然源于醫(yī)學(xué)。但是它的研究范圍已經(jīng)突破了醫(yī)學(xué)，而成為對整個生命科學(xué)進行倫理反思與研究的學(xué)科。一方面，它的研究范圍突破了以人為對象的醫(yī)學(xué)，而發(fā)展到以所有有感知覺生命為對象的生命科學(xué)。國際生命倫理學(xué)協(xié)會的創(chuàng)始主席辛格[12]就把生命倫理學(xué)擴大到對動物生命的關(guān)愛，他認(rèn)為：“無論是人的利益還是非人動物的利益，無論是有自我意識的動物的利益還是無自我意識的動物的利益，都應(yīng)該給予平等的考慮?！绷硪环矫妫膬r值也進一步提升和擴大，正如波特在《生命倫理學(xué)：通向未來的橋梁》一書中所說，它是“一門把生物學(xué)知識和人類價值體系知識結(jié)合起來的新學(xué)科”，是“利用生命科學(xué)以改善人們生命質(zhì)量的事業(yè)，同時有助于我們確定目標(biāo)，更好地理解人和世界的本質(zhì)。因此，它是生存的科學(xué)，有助于人們對幸福和創(chuàng)造性生命開出處方”[8]。因此，生命、人、生與死的本體論和價值論都在它的研究范圍之內(nèi)，生命神圣論、生命質(zhì)量論、生命價值論、胚胎的道德地位、安樂死以及與這些相關(guān)問題的政策法規(guī)都是它研究的重要課題。這樣一來，生命倫理學(xué)的主體仍然是醫(yī)學(xué)的子集，但是擴充的部分已經(jīng)突破了醫(yī)學(xué)的邊界。

3.2 兩者有交集，但是側(cè)重不同

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)存在著較大的交集，因為生命倫理學(xué)關(guān)注的高新醫(yī)學(xué)技術(shù)的領(lǐng)域依然是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也不會不關(guān)注。但是二者的著眼點和側(cè)重有所不同。

現(xiàn)代科學(xué)和生物技術(shù)的發(fā)展，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)都必須思考以下倫理難題：首先，生物醫(yī)學(xué)的進步使醫(yī)者的行為能力迅速增強，以致人們可以利用醫(yī)學(xué)去控制人的生殖、生命、行為和死亡。人們不能不考慮：生殖技術(shù)和生育控制技術(shù)的運用是否會導(dǎo)致家庭模式的改變甚至社會混亂？是否有損人的尊嚴(yán)？行為控制技術(shù)是否意味著有人將失去自主選擇行為的能力？怎樣防止科技成果的濫用？用什么道德系統(tǒng)和法律系統(tǒng)來保證醫(yī)學(xué)永遠對人類有利而不是有害？其次，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的刺激下，人們的需要不斷擴大，有些甚至超出了醫(yī)學(xué)的范圍。例如，用生殖技術(shù)控制人口數(shù)量和質(zhì)量的需要；用外科技術(shù)美容的需要等。這就使人不能不考慮：非醫(yī)學(xué)責(zé)任是醫(yī)務(wù)人員過去責(zé)任的自然延伸還是越俎代庖？醫(yī)務(wù)人員有沒有能力和義務(wù)進行過多的非醫(yī)學(xué)干預(yù)？醫(yī)務(wù)人員對社會和對病人個人的義務(wù)發(fā)生沖突時該怎樣處理？最后，新技術(shù)的采用造成醫(yī)療費用的猛增，加劇了供需矛盾。人們不能不考慮：怎樣公正合理地分配衛(wèi)生資源和經(jīng)費？怎樣公正合理地分配稀有資源(如器官)？分配的倫理原則是什么[9]4？但是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會從更宏觀較穩(wěn)定的角度去研究醫(yī)者美德及醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)律、原則和規(guī)范，以期為醫(yī)學(xué)的發(fā)展進行倫理清障和規(guī)范醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，使之更有利于人和人類的健康。生命倫理學(xué)則通過對生命、人、生與死、生命神圣論、生命質(zhì)量論、生命價值論、胚胎的道德地位、安樂死等問題以及這些問題相關(guān)政策法規(guī)的本體論和價值論的研究和哲學(xué)反思，來尋求解決道德難題的有效答案。

3.3 兩者與其他學(xué)科也有交集，但是關(guān)注點不同

拉斯韋爾指出：公共政策科學(xué)應(yīng)當(dāng)是“建立一門以社會中人的生活的更大問題為方向的解決問題的科學(xué)”[13]。公共政策科學(xué)不僅關(guān)心政策的具體目標(biāo),還有著更宏偉的目標(biāo),那就是對人類公共生活的倫理關(guān)懷。倫理學(xué)是政策的價值取向和核心目標(biāo)，所以，無論醫(yī)學(xué)倫理學(xué)還是生命倫理學(xué)都會體現(xiàn)在衛(wèi)生政策之中。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的導(dǎo)向下，醫(yī)療衛(wèi)生政策在價值選擇的優(yōu)先問題中，始終堅持公平優(yōu)先兼顧效率，在臨床和預(yù)防之間堅持預(yù)防為主，公共衛(wèi)生優(yōu)先，在公立醫(yī)院的發(fā)展中堅持公益性，在市場與政府的作用中堅持政府主導(dǎo)等，并據(jù)此提出了分級診療制、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、基本藥物和基本醫(yī)療保險等一系列具體的衛(wèi)生政策包。生命倫理學(xué)則在生命科學(xué)領(lǐng)域介入相關(guān)政策，如我國原衛(wèi)生部于2001年5月頒布的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、2007年3月我國國務(wù)院常務(wù)會議通過的《人體器官移植條例》、原衛(wèi)生部頒布的《轉(zhuǎn)基因食品衛(wèi)生管理辦法》、2007年1月11日原衛(wèi)生部頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》等，都體現(xiàn)了生命倫理學(xué)對相關(guān)政策的導(dǎo)向作用。

自然法學(xué)派十分重視法的倫理道德內(nèi)核，認(rèn)為法律與道德之間具有必然的根本聯(lián)系,在法律之上存在著高于法律的永恒的自然法。這種永恒的自然法是公平正義的客觀法或是某種應(yīng)然的道德存在。古希臘的亞里士多德強調(diào)法治首先要保證法是良法。現(xiàn)代的羅爾斯也認(rèn)為，法是實現(xiàn)社會正義理想的公正的社會制度的安排?；诖?，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)必然也成為醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的內(nèi)核和基礎(chǔ)。2019年12月28日，十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議審議通過2020年7月1日開始實施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中，提出公民依法享有健康權(quán)，國家和社會依法實現(xiàn)、保護和尊重公民的健康權(quán)；同時也明確提出“公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)”。此外，還對公民的健康教育權(quán)、疫苗接種權(quán)利、特殊情況下的知情同意權(quán)、個人隱私權(quán)等，以及應(yīng)當(dāng)相應(yīng)履行的義務(wù)作出了具體規(guī)定。這些都是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)人道原則和公正原則在法律中的體現(xiàn)。而英國的《人類受精與胚胎學(xué)法案》、德國的《胚胎保護法》和丹麥的《人工生殖法》等，則體現(xiàn)了生命倫理學(xué)在生命相關(guān)法律法規(guī)中的導(dǎo)向和基礎(chǔ)作用。

此外，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)在管理學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等領(lǐng)域同樣會發(fā)揮導(dǎo)向作用，但是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)更多地在管理文化、人本管理、情感管理及以義導(dǎo)利的規(guī)范經(jīng)濟學(xué)中發(fā)揮作用，而生命倫理學(xué)則更聚焦于生命科學(xué)中的管理和經(jīng)濟問題。