共享決策在慢性病治療中的應(yīng)用進(jìn)展
——以糖尿病為例

惠 靜 樊一樺 李春嶺 董 麗

隨著人們生活方式的改變，糖尿病的患病率不斷上升[1]。根據(jù)2011年國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，全球共有3.66億糖尿病患者[2]。截至2016年11月, 世界范圍內(nèi)糖尿病患者已增至4.22億[3]。該疾病作為一種慢性非傳染性疾病，具有病程長、發(fā)病率高、合并癥較多的特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重威脅著人類的身體健康，也給家庭及社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于糖尿病并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，不同診療決策方案的風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存。在當(dāng)前的診療決策模式中，主要以家長型模式和知情同意決策模式為主，忽略了患者情感偏好和價(jià)值觀念在決策中的作用。且有證據(jù)表明，醫(yī)務(wù)人員與糖尿病患者在診療護(hù)理的優(yōu)先級方面存在差異[4]。共享決策作為一種以患者為中心的決策方法，著重考慮患者的價(jià)值觀、個人偏好和背景，在臨床診療決策中應(yīng)運(yùn)而生。自2012年以來，美國糖尿病協(xié)會和歐洲糖尿病協(xié)會宣稱在以2型糖尿病患者為對象的醫(yī)療中采取“以患者為中心的方法”，特別強(qiáng)調(diào)共享決策[5]。共享決策在國外發(fā)展較快，廣泛應(yīng)用于老年癡呆[6]、心衰[7]、兒科[8]等領(lǐng)域，并取得了良好的效果。調(diào)查顯示，共享決策可有效改善患者的疾病知曉度，提高患者的治療依從性和治療滿意度，降低醫(yī)療成本[9-10]。本文就共享決策在糖尿病患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步開展糖尿病患者診療護(hù)理共享決策提供理論依據(jù)。

1 共享決策的概念來源及特征

1972年，Veatch在《變革年代的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)模式:什么樣的醫(yī)生-患者角色最符合倫理學(xué)的關(guān)系?》一文中首次提出共享決策[11]。1980年，Brody[12]強(qiáng)調(diào)了患者在決策中的作用，呼吁醫(yī)生要鼓勵患者參與臨床決策。1982 年，美國生命倫理委員會提出了共享決策的理念，并首次界定了共享決策的含義:醫(yī)護(hù)人員要善于識別并滿足患者需要，充分考慮患者的價(jià)值觀和個人偏好，患者也要勇于表達(dá)自己的愿望，醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的診療、護(hù)理等方面的相關(guān)問題達(dá)成一致的意見，以做出合理的臨床決策[13]。Charles等[14]指出，共享決策的特征應(yīng)包括4點(diǎn)：(1)至少有兩名參與者，即醫(yī)生和患者參與其中；(2)雙方共享信息；(3)雙方采取措施就優(yōu)先的治療方案達(dá)成共識；(4)雙方就實(shí)施的治療方案達(dá)成協(xié)議。

2 共享決策實(shí)施的支持方式

共享決策是醫(yī)學(xué)決策的一種類型，實(shí)施的支持方式包括決策輔助工具和決策輔導(dǎo)，常用于解決臨床決策沖突的情景[15]。決策輔助工具是國外常用的一種臨床決策咨詢工具，提供基于循證的臨床決策選項(xiàng)和可能的風(fēng)險(xiǎn)信息, 幫助患者明確決策的相關(guān)利弊[16]。具體形式包括音頻、視頻、手冊等。決策輔導(dǎo)是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員通過面對面或者遠(yuǎn)程指導(dǎo)的方式為患者提供客觀、中立、個性化的決策支持方式，如線上互動、相關(guān)課程、研討會等[17]。

3 共享決策在糖尿病患者中實(shí)施的步驟及影響因素

共享決策在糖尿病患者中的實(shí)施步驟可分為4步：(1)醫(yī)務(wù)人員首先幫助患者認(rèn)識到需要做出的決策，幫助患者了解疾病的相關(guān)知識，探討其并發(fā)癥；(2)與患者交流說明每一種決策的利弊，幫助患者了解藥物的不良反應(yīng)；(3)了解患者的個人價(jià)值偏好和關(guān)注點(diǎn)，確定血糖控制范圍；(4)根據(jù)患者的個人偏好制定決策并達(dá)成協(xié)議，形成一致的治療方案和護(hù)理計(jì)劃。在此過程中，醫(yī)務(wù)人員不能過度干預(yù)患者的選擇，患者需根據(jù)自己的價(jià)值偏好做出決策。共享決策在糖尿病患者中是否能有效實(shí)施一般會受到以下因素影響：(1)臨床最佳治療的不確定性[18]；(2)患者的決策能力和依從性；(3)時(shí)間是否充足[19]；(4)醫(yī)務(wù)人員與患者的支持性交流[20]。

4 共享決策在糖尿病患者中的應(yīng)用效果

4.1 共享決策能提高患者對疾病的認(rèn)知

患者對疾病的認(rèn)知包括對疾病的類型、疾病的治療以及疾病預(yù)后的認(rèn)識和理解。目前共享決策對于提高糖尿病患者疾病認(rèn)知的有效性已經(jīng)得到了廣泛證實(shí)。Corser等[21]測試了共享決策在58例糖尿病患者中的可行性，并評估其對患者疾病知識的影響，醫(yī)務(wù)人員首先向患者提供決策支持手冊，使用通俗易懂的語言指導(dǎo)患者通過醫(yī)學(xué)證據(jù)來改善并發(fā)癥，鼓勵患者制定一個或多個符合患者個人價(jià)值觀和期望的目標(biāo)；其次開展教育會議，與患者一起回顧近期糖尿病治療效果以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，說明共享決策與糖尿病之間的關(guān)系，鼓勵患者積極參與決策；最終根據(jù)需要得出基于患者個人偏好的臨床治療決策。該研究結(jié)果顯示，共享決策有效促進(jìn)了患者的目標(biāo)設(shè)定，提高了患者的疾病知識水平。Mullan等[22]研發(fā)了糖尿病患者共享決策的輔助工具，并在85例糖尿病患者中開展了為期6個月的隨機(jī)對照研究。與常規(guī)護(hù)理組相比，干預(yù)組使用決策輔助工具以促進(jìn)共享決策。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過決策輔助促進(jìn)共享決策對于提高患者的知識水平更加明顯。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)性研究顯示，決策輔助下的共享決策干預(yù)有效改善了糖尿病患者對疾病的認(rèn)知，減少了決策沖突，并提高了患者對決策的參與度[23]?；颊邔膊〉恼J(rèn)知會受到多種因素的影響，如患者的受教育程度，這就要求醫(yī)生具備良好的溝通技巧。最重要的是醫(yī)生需要及時(shí)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，不再“獨(dú)裁”，在提高患者對疾病認(rèn)知的同時(shí)做出符合患者主觀理念的診療決策。共享決策的實(shí)施將患者的個人偏好帶入了決策過程，有效提高了患者掌握疾病知識的積極性，同時(shí)促進(jìn)了患者的目標(biāo)設(shè)定。

4.2 共享決策能改善患者的風(fēng)險(xiǎn)感知

風(fēng)險(xiǎn)感知是患者對疾病客觀風(fēng)險(xiǎn)的主觀認(rèn)知，是影響患者健康行為決策和自我管理能力的重要因素。Mann等[24]在150例糖尿病患者中開展了為期6個月的隨機(jī)對照研究，在干預(yù)組中實(shí)施了決策輔助干預(yù)，具體措施包括：(1)由醫(yī)務(wù)人員主持討論會，與患者一起探討藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處；(2)探討心臟病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素；(3)對服用藥物的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估；(4)最后提出幾個選擇，患者根據(jù)自己偏好和個人情況選擇治療方式，與醫(yī)務(wù)人員共同制定治療護(hù)理計(jì)劃。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組有效改善了糖尿病患者的風(fēng)險(xiǎn)感知。另外，一項(xiàng)綜合性研究報(bào)告顯示，共享決策是基于患者偏好做出治療選擇，醫(yī)務(wù)人員與患者建立一個共情的對話環(huán)境，討論如何解決糖尿病的相關(guān)問題[25]。結(jié)果證實(shí)了共享決策能夠有效提高糖尿病患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)意識。在共享決策的實(shí)施過程中，醫(yī)生常需要根據(jù)不同情況借助輔助工具幫助患者了解糖尿病的并發(fā)癥及所用藥物的風(fēng)險(xiǎn)和益處，評估對自己身體帶來的影響，在此基礎(chǔ)上制定最終的診療決策?；颊哂行У娘L(fēng)險(xiǎn)感知能夠降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)疾病的治療與恢復(fù)。

4.3 共享決策能夠幫助患者控制血糖

糖尿病患者的血糖水平是疾病治療的主要結(jié)局指標(biāo)之一，患者血糖的控制對其健康恢復(fù)至關(guān)重要。國際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病治療的5個要點(diǎn)，分別為飲食控制、運(yùn)動療法、血糖檢測、藥物治療和糖尿病教育。共享決策的實(shí)施在其中發(fā)揮著重要作用。Wang等[20]比較了患者決策、醫(yī)師決策和共享決策對于糖尿病患者血糖的影響，結(jié)果表明共享決策能夠更有效地控制血糖水平。Wiley等[26]開展的一項(xiàng)定性研究顯示，共享決策有利于促進(jìn)糖尿病患者的自我管理，提高患者自主權(quán)，對血糖的控制具有積極的促進(jìn)作用。Wollny等[27]在780例患者中展開了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，干預(yù)組采用共享決策。首先，為了促進(jìn)以患者為中心的交流，醫(yī)生積極尋找患者血糖控制不佳的原因，向患者解釋疾病的相關(guān)概念和知識，評估患者的觀點(diǎn)、態(tài)度。其次，向患者提供電子決策輔助以提高其制定決策的能力。此外，向患者說明降糖藥和生活方式干預(yù)對并發(fā)癥的影響，患者根據(jù)個人價(jià)值偏好與醫(yī)生一起制定決策。研究結(jié)果顯示，共享決策能夠幫助患者降低血糖水平。醫(yī)生鼓勵患者以最適合自己的方式參與診療決策，制定個體化的血糖管理目標(biāo)，有助于提高患者治療依從性。共享決策通過提高糖尿病患者的自主權(quán)來增強(qiáng)其權(quán)能，從而優(yōu)化血糖管理，具有較高的臨床價(jià)值。

4.4 共享決策能提高患者滿意度，改善決策質(zhì)量

患者滿意度逐漸成為醫(yī)療保健的關(guān)鍵目標(biāo)[28]。共享決策在提高糖尿病患者治療滿意度，改善決策質(zhì)量，減少決策沖突方面具有重要意義。Hsu等[29]在40例糖尿病患者中展開隨機(jī)對照研究，對照組接受常規(guī)的面對面教育和電話隨訪，干預(yù)組通過線上互動、視頻、音頻等方式進(jìn)行決策輔導(dǎo)以促進(jìn)共享決策。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的治療滿意度相對于對照組有明顯改善。Griffith等[28]研發(fā)了糖尿病患者共享決策的支持工具，基于遠(yuǎn)程醫(yī)療將共享決策的關(guān)鍵要素整合于患者的決策輔助中，以簡單明了的方式向患者提供信息，描述不同治療護(hù)理方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處，使患者根據(jù)個人偏好做出相關(guān)決策。研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)目的實(shí)施有效提高了患者醫(yī)療服務(wù)滿意度，改善了決策質(zhì)量。Nannenga等[30]在98例糖尿病患者中展開隨機(jī)對照研究，干預(yù)組接受了決策輔助干預(yù)，包括建立患者文檔和提供相關(guān)手冊，手冊概述了糖尿病患者的飲食控制指南以及鼓勵患者運(yùn)動和戒煙。醫(yī)務(wù)人員評估糖尿病患者并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，向患者說明治療方案的利弊。研究結(jié)果顯示，決策輔助增強(qiáng)了患者對醫(yī)生的信任度，有效提高了患者滿意度，減少了決策沖突。患者對醫(yī)生的信任度直接影響患者治療依從性和醫(yī)療滿意度。糖尿病作為一種慢性疾病，患者與醫(yī)務(wù)人員需要長期接觸，共享決策的實(shí)施有效拉近了醫(yī)患之間的距離。在醫(yī)患雙方共同協(xié)商下達(dá)到患者滿意的診療決策，有效改善了臨床決策質(zhì)量，同時(shí)對建立良好和諧醫(yī)患關(guān)系具有促進(jìn)作用。

5 結(jié)語

共享決策目前被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療保健的關(guān)鍵組成部分，是促進(jìn)以患者為中心的重要舉措[20]。其不僅在糖尿病患者的疾病控制方面展現(xiàn)出極大優(yōu)勢，同時(shí)增加了醫(yī)患雙方互動交流的機(jī)會，提高了患者對醫(yī)生的信任度。也有利于醫(yī)生更全面地掌握患者情況，使其更容易獲得患者真實(shí)的血糖控制情況和影響血糖控制的因素。由于共享互動的特性，使醫(yī)患雙方對糖尿病并發(fā)癥及合并癥的管理更全面具體。共享決策在國外的發(fā)展相對成熟，但在實(shí)施過程中仍存在一些挑戰(zhàn)：(1)共享決策的實(shí)施需要資金和技術(shù)支持，部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療保健和社會經(jīng)濟(jì)狀況會限制其發(fā)展；(2)共享決策的實(shí)施相對耗時(shí)，臨床醫(yī)生往往缺乏足夠的時(shí)間與患者協(xié)商并制定最終決策[20,31]；(3)部分患者依從性較差，甚至不認(rèn)同醫(yī)生觀點(diǎn)，因此并非每位患者都愿意積極參與[20]；(4)糖尿病患者老年人居多，其理解能力有限。由于不同地域的經(jīng)濟(jì)、文化、政策等有所差別，共享決策在不同地區(qū)的推進(jìn)程度不同。Ambigapathy等[32]研究顯示，51%的患者更傾向于共享決策。日本的一項(xiàng)糖尿病門診研究中，有71%的患者期望參與醫(yī)療決策[33]。美國一項(xiàng)研究顯示，高達(dá)96%的患者希望自己有選擇的余地并參與決策的制定[34]。就國內(nèi)而言，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到患者的個人偏好在臨床決策中的重要作用[35]。但共享決策在我國糖尿病患者中的研究較為缺乏，屬于初步探索階段。在今后的研究中，(1)需要擴(kuò)大樣本量、展開多中心研究，證實(shí)共享決策在我國糖尿病患者中的適用性和有效性；(2)加大資金、技術(shù)及政策支持，以患者為中心，提高糖尿病患者的接受能力和參與決策的依從性；(3)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對共享決策的理解，以提高共享決策實(shí)施過程中的科學(xué)性。且我國與西方國家的文化、政策有所差異，患者參與決策的影響因素和態(tài)度不同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該結(jié)合我國實(shí)際國情，促進(jìn)共享決策在糖尿病患者中的應(yīng)用，提高決策質(zhì)量，保證決策的適用性和安全性。