圖式心理療法的新觀察

高 磊 陳宗濤

1 圖式的概念

亞隆·貝克(Aaron Beck)在1967年發(fā)表的《抑郁癥的認(rèn)知治療》中首次將圖式的概念引入到認(rèn)知治療中，他用這個(gè)詞來指一組消極的信念，且這種理解一直延續(xù)至今。由于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的局限性，杰弗里·楊(Jeffrey Young)補(bǔ)充了對圖式的理解，并創(chuàng)立了圖式療法(schema therapy)。圖式療法是基于Beck的“認(rèn)知重構(gòu)”模型，結(jié)合精神分析理論、依戀理論、情緒聚焦療法、格式塔理論、相互作用分析和心理劇的整合治療模型[1]3-40。

2 早期適應(yīng)不良圖式和應(yīng)對方式

圖式療法基本理論模型認(rèn)為來訪者的心理問題是有復(fù)雜的“性格基礎(chǔ)”，所以圖式療法更強(qiáng)調(diào)識(shí)別和治療這些起源[2]。圖式模型提出每個(gè)孩子都有核心情感需求。結(jié)合孩子的早期經(jīng)歷和氣質(zhì)，可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的情感需求得不到滿足。如果孩子的核心情感需求沒有得到滿足，個(gè)體就可能發(fā)展一個(gè)早期適應(yīng)不良圖式。早期適應(yīng)不良圖式代表了一個(gè)人對自己及其與其他重要人的關(guān)系基本的、無條件的假設(shè)。Young把18種圖式分為五大類：第一類是分離和拒絕，第二類是缺乏自主性和能力，第三類是限制不足，第四類是他人指向，第五類是過于警惕或壓抑[3]。最新的研究如表1所示，四種分類在概念和經(jīng)驗(yàn)上更符合圖式治療模型[4]。

表1圖式的類別

字母縮寫圖式類別ED情感剝奪分離和拒絕SI社交孤立(疏離)EI情感壓抑DS缺陷/羞恥MA不信任/虐待NP消極/悲觀DI依賴/無能力缺乏自主性和能力FA失敗(去實(shí)現(xiàn))SU屈從AB遺棄(不穩(wěn)定)EM糾結(jié)(未發(fā)展的自我)VH對傷害的易感性SS自我犧牲過度的責(zé)任感與標(biāo)準(zhǔn)UR苛刻標(biāo)準(zhǔn)/吹毛求疵SP自我懲罰ET權(quán)利/夸張限制不足AS尋求稱贊(尋求認(rèn)可)IS缺乏自控/缺乏自律

早期適應(yīng)不良圖式對兒童來說是一個(gè)威脅，兒童就通過適應(yīng)良好的和適應(yīng)不良的行為來應(yīng)對(應(yīng)對方式)。但是適應(yīng)不良的應(yīng)對方式會(huì)導(dǎo)致并維持成年后的精神機(jī)能障礙[5-6]。應(yīng)對方式根據(jù)維度的不同分成了三種：順應(yīng)屈從(投降)、分離保護(hù)(凍結(jié)/被動(dòng)回避)和過度補(bǔ)償(戰(zhàn)斗)。在早期的圖式理論里，應(yīng)對方式并不包括其中[7]。

3 圖式療法的發(fā)展——模式模型

作為最常見的人格障礙——邊緣型人格障礙，當(dāng)Young處理此類來訪者時(shí)，來訪者在不同的圖式、圖式應(yīng)對方式和情緒狀態(tài)之間“切換”，他發(fā)現(xiàn)圖式模型過于復(fù)雜,18種圖式加上3種應(yīng)對方式組合太多 ，這導(dǎo)致他發(fā)展出了模式模型[8]。模式模型(mode model)是一個(gè)或多個(gè)激活的圖式與相關(guān)應(yīng)對方式的組合。模式可以分為四大類：適應(yīng)不良的應(yīng)對模式、內(nèi)在批評模式、兒童模式和健康成人模式。它們的關(guān)系見圖1。

圖1 四種模式關(guān)系

3.1 適應(yīng)不良的應(yīng)對模式

適應(yīng)不良的應(yīng)對模式表現(xiàn)為兒童與內(nèi)在批評模式的互動(dòng)所產(chǎn)生的行為，包括自動(dòng)思維和社會(huì)情緒，把應(yīng)對方式納入到了模式結(jié)構(gòu)中。見表2。

表2適應(yīng)不良的應(yīng)對模式

適應(yīng)不良的應(yīng)對模式表現(xiàn)順應(yīng)屈從消極的、尋求贊許的行為,容忍虐待和/或惡劣的待遇;不向他人表達(dá)健康的需要或愿望。分離保護(hù)切斷需求和感情;在情感上與人分離,拒絕他們的幫助。過度補(bǔ)償感覺和行為上表現(xiàn)的夸大、咄咄逼人、主導(dǎo)、競爭、傲慢和過度控制。

3.2 內(nèi)在批評模式

內(nèi)在批評模式，以前稱之為父母模式，保留兒童自幼聽到的重要其他人表達(dá)的內(nèi)化核心信息、信念和判斷。模式治療關(guān)注的是內(nèi)在功能失調(diào)的信念，而不是關(guān)于真實(shí)父母的記憶。所以模式治療用內(nèi)在批評模式取代父母模式，并且術(shù)語“內(nèi)在批評”也廣泛地用于其他理論的研究[9]。見表3。

表3內(nèi)在批評模式

內(nèi)在批評模式表現(xiàn)懲罰的內(nèi)在批評通常是重要他人批評和懲罰自己的內(nèi)在聲音。因?yàn)閭€(gè)體的環(huán)境沒有讓他表達(dá)或表現(xiàn)出正常的需求,所以會(huì)對自己生氣,并覺得自己應(yīng)該受到懲罰。這種模式的基調(diào)是嚴(yán)酷、批判和無情的。癥狀包括自我憎恨、自我批評、自我否定、自殘、自殺意念和其他自我毀滅行為。這種模式也可以表現(xiàn)為針對他人?？量痰膬?nèi)在批評不斷推動(dòng)并對孩子(或其他人)施加壓力,以達(dá)到過高的標(biāo)準(zhǔn)。它覺得“正確”的方式是完美或達(dá)到很高的水平,保持一切有序,爭取高地位或高效率,避免浪費(fèi)時(shí)間。

3.3 兒童模式

如果無法滿足依戀或自信的需要，表達(dá)基本的情緒。因此，它具有信號(hào)的特征?？鞓穬和Ｊ酱碇康男枨蟮玫搅顺浞譂M足。當(dāng)圖式被激活，個(gè)人像進(jìn)入時(shí)光機(jī)器回到了童年的類似場景。成人再次變成兒童，這種狀態(tài)稱之為兒童模式。見表4。

表4兒童模式

兒童模式表現(xiàn)脆弱的兒童通常感到空虛、孤獨(dú),社交被排斥,不可愛并且重要的情感需求沒有得到滿足。憤怒的兒童通常感到憤怒、沮喪、不耐煩,因?yàn)楹诵那楦?或身體)需求沒有得到滿足。憤怒兒童模式可能會(huì)掩蓋脆弱兒童模式。暴怒的兒童當(dāng)自信或自主權(quán)受到威脅時(shí),導(dǎo)致失控的強(qiáng)烈的憤怒情緒,去傷害或損害人或物。沖動(dòng)的兒童通常難以推遲滿足的需要,不能容忍限制,以自私或不受控制的方式?jīng)_動(dòng)行事,不考慮對自己或他人的可能后果。無紀(jì)律的兒童不能強(qiáng)迫自己完成日?；驘o聊的任務(wù),很容易受挫而放棄?？鞓返膬和?yàn)楹诵那楦行枨蟮玫搅撕芎玫臐M足,通常感到平靜、被愛、安全、有能力。

3.4 健康成人模式

一種執(zhí)行功能，用于整合其他模式并以基于需求、價(jià)值觀、靈活彈性的功能性應(yīng)對行為。最新的研究補(bǔ)充了這一定義，健康成人模式可以被認(rèn)為是一種由當(dāng)時(shí)當(dāng)下的意識(shí)構(gòu)成的狀態(tài)；一種自發(fā)的、對適應(yīng)不良的應(yīng)對行為的中斷；一種情緒上的分離性的重新評估；至少支持自我指導(dǎo)，以誘導(dǎo)和維持功能性應(yīng)對[10]。見表5。

表5健康成人模式

健康成人模式表現(xiàn)健康成人履行適當(dāng)?shù)某扇斯δ?如工作、養(yǎng)育子女、承擔(dān)責(zé)任和承諾,并能以功能性方式享受快樂。

4 模式治療的機(jī)制

模式被描述為強(qiáng)烈的主導(dǎo)情緒狀態(tài)，與基于一組特定需求的思維、感覺和行為模式聯(lián)系在一起。模式通常由外部刺激或內(nèi)部狀態(tài)激活，包括適應(yīng)和不適應(yīng)反應(yīng)[1]1。每一類模式都與特定的失調(diào)情緒和失調(diào)策略有關(guān)。

第一類包含功能失調(diào)的應(yīng)對模式，如過度補(bǔ)償、回避或屈從。應(yīng)對模式是一種有問題的調(diào)節(jié)策略，它產(chǎn)生短暫的緩解，但最終保持失調(diào)的情緒狀態(tài)，類似于精神分析所稱的防御機(jī)制。第二類模式是功能失調(diào)的內(nèi)在批評模式，它產(chǎn)生最嚴(yán)重的失調(diào)情緒(如導(dǎo)致過度內(nèi)疚)。第三類兒童模式的特點(diǎn)是特定的失調(diào)情緒，如憤怒、羞恥、悲傷等。在這種模式下，有兩種失調(diào)的機(jī)制：防御效應(yīng)(如在表達(dá)憤怒時(shí)感到羞愧)；持續(xù)性焦慮(與溫柔的依戀感相聯(lián)系的焦慮)。第三類健康成年人模式，可以看作是自我安慰和基于接受的調(diào)節(jié)策略的集合，這些策略可以調(diào)節(jié)情緒并產(chǎn)生快樂的兒童心理狀態(tài)[11]。

適應(yīng)不良的應(yīng)對模式通常是治療的首要目標(biāo)。起初應(yīng)該減少它們，這樣患者就可以很容易地用更健康的策略來取代它們。同時(shí)，功能失調(diào)的內(nèi)在批評模式應(yīng)該被制止，一旦停止，它們誘導(dǎo)情緒失調(diào)的能力就會(huì)停止。按照這兩個(gè)步驟，治療師可以在兒童模式下工作。當(dāng)患者進(jìn)入兒童模式時(shí)，治療師必須支持和安慰他們，讓患者在治療關(guān)系中體驗(yàn)到一種安全的依戀，從而滿足核心的情感需求，他們就可以創(chuàng)造和加強(qiáng)健康的成人模式。

5 模式治療的治療效果和應(yīng)用范圍

在循證心理治療中，作為評估療法的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)設(shè)計(jì)。迄今為止，所有成功的圖式治療RCT都使用了模式模型[12]。模式模型不僅適合成年人，在青少年和老年人中也得到了驗(yàn)證[13-14]。

5.1 人格障礙

模式療法是患有人格障礙的人的關(guān)鍵循證治療方法之一。對于不同的人格障礙，發(fā)現(xiàn)了各自獨(dú)特的模式模型，這表明了模式模型的良好構(gòu)造有效性[15]。國際疾病分類第11版(international classification of diseases,11th revision,ICD-11)和精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版(diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition,DSM-5)中的人格障礙維度框架在很大程度上也和模式模型兼容，可以將人格功能的水平概念化為健康的成人模式(如身份意識(shí)、自我價(jià)值、情緒調(diào)節(jié)、親密感和滿足感)[16]。

Taylor等[17]回顧了1990年～2016年的文獻(xiàn)，證明模式療法在改善人格障礙癥狀方面取得了初步的顯著成果。Peled等[18]研究了回避型人格障礙(avoidance personality disorder,APD)的圖式治療過程。首先分離保護(hù)模式是出現(xiàn)最多、最強(qiáng)烈和最不穩(wěn)定的模式；其次是脆弱的兒童模式和內(nèi)在批評模式；最后是過度補(bǔ)償、屈從和健康成人模式，但健康成人模式比其他所有模式都更穩(wěn)定。Bach等[19]研究了邊緣型人格障礙(borderline personality disorder,BPD)患者、其他人格障礙患者和健康對照的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)憤怒的兒童、沖動(dòng)的兒童和(低)快樂的兒童的模式將BPD患者與其他人格障礙患者區(qū)分開。同樣，脆弱兒童、憤怒兒童和(低)快樂兒童的模式，將BPD患者與健康對照區(qū)分開來。這些模式可能是BPD概念化和治療中的重要焦點(diǎn)。Tan等[20]從BPD患者的角度研究了圖式療法，分別對治療的收獲、對比其他療法、患者之間的小組經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)態(tài)、治療的結(jié)構(gòu)形式和治療關(guān)系五個(gè)方面進(jìn)行了分析，結(jié)果支持了以往的定量研究，治療增益歸因于模式模型的組成部分。實(shí)踐證明，圖式療法對多種人格障礙的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，不僅可以減輕癥狀，而且可以促進(jìn)真正的康復(fù)。

5.2 其他障礙

近些年來，模式療法對于抑郁癥、進(jìn)食障礙等也進(jìn)行了初步的研究，顯示良好的治療前景。

Renner等[21-22]研究提供了證據(jù)，表明圖式療法是一種有效的治療慢性抑郁癥患者的方法，并在隨后的研究中對慢性抑郁癥圖式治療的機(jī)制進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)核心信念和抑郁癥狀會(huì)同時(shí)發(fā)生改變。Lim等[23]對圖式模型對抑郁癥的影響進(jìn)行了回顧研究，結(jié)果支持了有害的童年經(jīng)驗(yàn)是抑郁癥的脆弱因素，驗(yàn)證了圖式模型的假設(shè)。Curley等[24]對行為激活技術(shù)和圖式技術(shù)治療抑郁癥患者進(jìn)行了對比，雖然行為激活技術(shù)是抑郁癥有效的一線治療方法，但是圖式技術(shù)比行為激活技術(shù)更加可靠。

Talbot等[25]的研究為進(jìn)食障礙的模式模型提供了初步的經(jīng)驗(yàn)支持。Pugh[26]提供了對實(shí)證文獻(xiàn)的綜述，探討進(jìn)食失調(diào)中的模式和模式過程。當(dāng)前的證據(jù)支持以進(jìn)食為重點(diǎn)的飲食模式概念化，并證實(shí)飲食失調(diào)的特征是明顯的適應(yīng)不良的進(jìn)食模式。治療結(jié)果還表明，圖式的模式模型和相關(guān)技術(shù)是解決復(fù)雜飲食失調(diào)的有前途的干預(yù)措施。Simpson等[27]驗(yàn)證了進(jìn)食障礙圖式模式量表(schema mode inventory-eating disorder,SMI-ED)的因子結(jié)構(gòu)，從SMI-ED的心理測量評估中發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)有用的工具，可以進(jìn)一步幫助對該人群中模式模型的測量和概念化。Basile等[28]在超重和肥胖人群中也發(fā)現(xiàn)了獨(dú)特的模式模型，建議對模式更深入理解有助于理解功能障礙的人格特征，從而促進(jìn)肥胖癥干預(yù)的長期療效。

Basile等[29]實(shí)證研究驗(yàn)證了以前應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的模式模型的發(fā)現(xiàn)。Sunde等[30]研究結(jié)果表明具有較高圖式評分的強(qiáng)迫癥患者，對于標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知行為療法(cognitive-behavior therapy,CBT)或暴露與反應(yīng)阻止(exposure response prevention,ERP)治療反應(yīng)較差，并且復(fù)發(fā)率較高。建議結(jié)合圖式療法對強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行治療。

6 結(jié)語

圖式療法是CBT的發(fā)展，旨在為嚴(yán)重和慢性精神障礙的患者提供全面的心理治療，在這種綜合性心理治療方法中，認(rèn)知、情感和行為干預(yù)以及與治療關(guān)系的工作都相互聯(lián)系。首先，模式模型是圖式療法的進(jìn)一步發(fā)展，簡化了復(fù)雜的概念，以簡單明了的方式展示它們，能地圖式地引導(dǎo)治療方向，讓治療師和患者都容易理解。其次，模式模型的使用可以讓治療師在保持治療聯(lián)盟的同時(shí)更簡單地共情面質(zhì)，從而促進(jìn)僵化、適應(yīng)不良行為的轉(zhuǎn)變。最后，模式模型讓心理障礙正常化，每個(gè)人都有兒童模式、內(nèi)在批評模式、應(yīng)對模式和健康成人模式。

隨著心理治療第三波浪潮的到來，圖式療法在西方國家得到廣泛的重視。而國內(nèi)對此的研究還寥寥無幾，希望隨著研究的深入，圖式療法能在國內(nèi)得到更多的推廣和應(yīng)用。