老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

朱月新，槐金艷，萬明宇，張計(jì)成，焦建寶

(1.容城縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，河北 保定 071700； 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)作為臨床公認(rèn)的根治老年患者髖部骨折的首選手術(shù)方法，在臨床應(yīng)用廣泛[1]。目前，老年人因鈣質(zhì)流失、意外跌倒等原因所致的髖關(guān)節(jié)骨折越來越多，其中以股骨頸骨折和粗隆間骨折最為常見。其治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種，其中非手術(shù)治療依賴于長(zhǎng)時(shí)間臥床、持久靜養(yǎng)，由此帶來的相關(guān)并發(fā)癥(感染、肌肉萎縮、墜積性肺部感染等)給老年患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。因此結(jié)合老年患者的病例特點(diǎn)及輔助檢查，對(duì)臨床確診的髖部骨折病例，除有手術(shù)禁忌外，均選擇THA治療。但外科術(shù)后疼痛十分普遍，其不僅給患者帶來痛苦，還使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長(zhǎng)患者康復(fù)及住院時(shí)間。而有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以防止患者焦慮煩躁，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)組織創(chuàng)傷后修復(fù)，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)呼吸和胃腸功能的恢復(fù)，減少肺炎、深靜脈血栓等的發(fā)生。對(duì)于骨關(guān)節(jié)手術(shù)，因患者肢體活動(dòng)不足，引起關(guān)節(jié)肌肉功能廢用、組織慢性水腫、軟組織萎縮、局部骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]?，F(xiàn)就老年患者THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展予以綜述。

1 疼痛的基本原理

原始疼痛感通過四個(gè)步驟產(chǎn)生：①接觸刺激，包括機(jī)械性刺激(如壓力、撞擊)和化學(xué)性刺激(如燒傷、灼傷)，以及內(nèi)源性刺激(如內(nèi)臟炎性痛、牽涉痛)；②末梢神經(jīng)感受刺激信號(hào)；③神經(jīng)傳送刺激信號(hào)至大腦中樞；④大腦接收疼痛信息，以便進(jìn)一步“發(fā)號(hào)施令”[6-7]。任意神經(jīng)末梢中的疼痛信號(hào)均可以被痛覺感受器接受，髓鞘化的普通感覺神經(jīng)元具備快速傳送信號(hào)的能力，而低度甚至無髓鞘化的疼痛感覺神經(jīng)元的傳送速度因此大為減慢。痛覺感受器一般有3種：①Aδ機(jī)械感受器，作用為感受機(jī)械刺激(如壓力、撞擊)，髓鞘化程度低，傳送信號(hào)的速度快；②Aδ機(jī)械、熱感受器，作用為同時(shí)感受機(jī)械刺激(如壓力、撞擊)和熱度，髓鞘化程度相對(duì)較低，傳送信號(hào)的速度也較快；③多元痛覺感受器(C纖維)，多種疼痛刺激均可使之發(fā)生反應(yīng)，傳導(dǎo)速度因其未髓鞘化的特性而減慢。因此，可從減少感受器接受刺激、阻斷痛覺傳導(dǎo)路徑、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺的敏感性方面著手，以期達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[8-9]。

2 臨床常用的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物

2.1阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物能夠阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的有害刺激或在發(fā)出有害刺激之前降低其興奮性，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性消除或降低。有研究發(fā)現(xiàn)，THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理中合理應(yīng)用阿片類藥物，對(duì)老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，在改善預(yù)后方面也起促進(jìn)作用[10]。目前，臨床常用的阿片類藥物包括：①嗎啡。嗎啡作為臨床使用最廣泛的阿片類止痛藥物之一，其作用機(jī)制為興奮μ受體。老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的給藥途徑主要包括經(jīng)直腸給藥、肌內(nèi)注射、靜脈注射、椎管內(nèi)注射等，效果確切。根據(jù)給藥途徑的不同，藥物的起效及維持時(shí)間也不同，起效較慢的為直腸給藥，奏效迅速但持續(xù)時(shí)間較短者為經(jīng)靜脈或肌肉給藥。另外，嗎啡的常見不良反應(yīng)(惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)在一定程度上限制了其使用[11]。老年患者重要臟器結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變(如心臟瓣膜的退行性變)，將直接降低其對(duì)嗎啡的耐受性，嚴(yán)重者甚至危及生命[12]。因此，老年患者圍手術(shù)期應(yīng)用嗎啡多采用小劑量分次注射或低劑量持續(xù)給藥，且需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、低血壓甚至呼吸抑制等，需立即停藥。此外有研究表明，采用嗎啡局部滲透給藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于鞘內(nèi)直接注射給藥[13]。②芬太尼。其作為c受體激動(dòng)劑，在親和力方面，與阿片類受體結(jié)合作用強(qiáng)于嗎啡，同時(shí)鎮(zhèn)痛作用也明顯優(yōu)于嗎啡。臨床上常用的芬太尼霧化吸入作為一種無損傷且簡(jiǎn)單的方法，安全性高，是術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥極具前景的發(fā)展方向。另有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合配伍在有效緩解THA術(shù)后疼痛、改善睡眠、降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率方面有積極作用[14]。③舒芬太尼。舒芬太尼在自控鎮(zhèn)痛方面具有突出的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于老年患者THA的術(shù)后鎮(zhèn)痛，合理使用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，其效果較芬太尼更好，同時(shí)其不良反應(yīng)的發(fā)生率也相對(duì)較低，臨床推薦使用[15]。④噴他佐辛。噴他佐辛可在老年患者THA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面安全性較高，其鎮(zhèn)痛效果與同樣劑量的嗎啡接近，持續(xù)皮下給藥鎮(zhèn)痛效果較好，且在緩解疼痛方面與患者年齡無關(guān)，短期持續(xù)用藥不良反應(yīng)較少。另外，噴他佐辛腰硬膜外鎮(zhèn)痛,可顯著減少老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，患者滿意度高[16-17]。因此在老年患者行THA后，對(duì)于因骨質(zhì)連接處、切口縫合處等部位引起的炎癥性、牽涉性疼痛，噴他佐辛可視為嗎啡的替代用藥。

2.2非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要在外周系統(tǒng)產(chǎn)生中度的鎮(zhèn)痛作用，其對(duì)因外在的創(chuàng)傷或內(nèi)臟引起的疼痛基本無效，而對(duì)于頭痛、關(guān)節(jié)痛、口腔內(nèi)疼痛等鎮(zhèn)痛效果較好[18]。老年患者THA后，手術(shù)部位會(huì)因應(yīng)激、損傷或炎癥產(chǎn)生釋放K+、H+、5-羥色胺、前列腺素等產(chǎn)生痛覺的物質(zhì)，其作用機(jī)制為可使得痛覺感受器對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性提高，增強(qiáng)痛感[19]。NSAIDs鎮(zhèn)痛的基本原理為：首先阻止前列腺素的生成；其次減弱淋巴細(xì)胞活性和抑制活化的T淋巴細(xì)胞進(jìn)一步分化，使得對(duì)傳入神經(jīng)的痛覺刺激減弱；最后作用于痛覺感受器，使致痛物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放受到抑制。圍手術(shù)期常用的NSAIDs有：①雙氯芬酸鈉。其鎮(zhèn)痛效果與0.1 g鹽酸哌替啶相當(dāng)，對(duì)于緩解中等程度的疼痛效果較好，皮下或直腸給藥效果更好，基本無明顯不良反應(yīng)。但使用雙氯芬酸鈉后，隨著用藥劑量的增加，患者的排汗量也隨之增加，因此對(duì)于老年患者使用該類藥物時(shí)需監(jiān)測(cè)出入量的平衡，以免脫水或增加心、腎的負(fù)擔(dān)[20]。另外，作為輔助治療的雙氯芬酸鈉栓劑不僅可以提高THA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，還可改善關(guān)節(jié)的靈活性及術(shù)后的功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)[21]。②氯諾昔康。其可以通過關(guān)節(jié)內(nèi)給藥起到鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后應(yīng)規(guī)范用藥，目前尚未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，氯諾昔康較適于老年患者THA后鎮(zhèn)痛，其可代替或部分代替阿片類藥物使用，以減少阿片類藥物的使用劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是老年患者THA后鎮(zhèn)痛的優(yōu)選方案之一。同時(shí)有研究表明，氯諾昔康在THA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛維持效果優(yōu)于阿片類藥物[22]。此外，NSAIDs可能會(huì)降低異位骨化的發(fā)生率，但NSAIDs的長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)以胃腸道反應(yīng)、消化道潰瘍和慢性失血為主的不良反應(yīng)，故應(yīng)避免術(shù)后長(zhǎng)期使用[23-25]。

2.3局部麻醉藥 老年患者圍手術(shù)期使用局部麻醉藥鎮(zhèn)痛，心血管類疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，對(duì)于本身就有心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年患者，局部麻醉藥的合理使用可明顯削弱手術(shù)帶來的應(yīng)激、損傷等一系列病理變化，從而改善患者預(yù)后、冠狀動(dòng)脈供血、肺部功能，因此合并冠心病或肺源性心臟病的老年患者可以選用局部麻醉藥進(jìn)行THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。羅哌卡因作為一類新發(fā)現(xiàn)的長(zhǎng)效局部麻醉鎮(zhèn)痛藥，硬膜外單次給藥、維持靜脈滴注或自控硬膜外鎮(zhèn)痛給藥，圍手術(shù)期止痛效果均較為確切。有臨床數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于老年患者將羅哌卡因、芬太尼、舒芬太尼聯(lián)合用藥，THA后鎮(zhèn)痛效果更好[26]。另有研究表明，局部滲透給藥或連續(xù)注入羅哌卡因作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，其鎮(zhèn)痛效果較好[27]。此外，局部麻醉藥的使用可以有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用量和依賴性[28]。因此，對(duì)于老年患者THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，局部麻醉藥聯(lián)合其他類型鎮(zhèn)痛藥合理配伍，效果甚佳[29]。

2.4其他 除上述圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥外，右美托咪定、曲馬多等也是一線常用藥，雖然單一使用這些藥物鎮(zhèn)痛效果尚不明顯，但若聯(lián)合其他藥物配伍使用，不僅止痛效果提高，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也大大降低。右美托咪定是一種新型佐劑，它在THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的最大優(yōu)點(diǎn)為可以減少嗎啡的使用量。有研究顯示，右美托咪定的合理使用可以有效抵消患者因疼痛產(chǎn)生的負(fù)面情緒，且因其在安全系數(shù)方面的優(yōu)勢(shì)，尤適用于老年患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[30]。此外，由于右美托咪定可抑制組胺釋放，也可舒張支氣管平滑肌，故對(duì)于合并支氣管哮喘的老年患者，右美托咪定為首選用藥，但作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥，其最大不良反應(yīng)為易導(dǎo)致低血壓的出現(xiàn)，因此應(yīng)密切關(guān)注老年患者的血壓。曲馬多控釋片可經(jīng)直腸黏膜吸收，且循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)相對(duì)較少，故可作為老年患者THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選，但需注意必要時(shí)，需予以適量止吐藥合用，以減輕腹脹、反酸、胃灼熱、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。另外，對(duì)于老年肥胖患者THA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，曲馬多可作為首選藥物之一[31-33]。

3 合理用藥選擇

目前，THA后常用鎮(zhèn)痛藥物首選阿片類藥物。其中，舒芬太尼是近年常用的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，其起效快、作用強(qiáng)，但易導(dǎo)致低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，故限制了其使用。有研究表明，單一應(yīng)用舒芬太尼，不良反應(yīng)事件出現(xiàn)比例高，從而影響鎮(zhèn)痛效果[34]。若聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物使用，其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降[35]。另外，對(duì)于特異性環(huán)加氧酶抑制劑，其代表藥物塞來昔布的作用機(jī)制類似于NSAIDs，主要通過降低外周神經(jīng)敏感性和中樞神經(jīng)內(nèi)敏感性達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛目的。有臨床研究表明，環(huán)加氧酶2特異性阻滯劑在胃腸道、肝、腎損傷等方面的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低[36]。近年來，新興的關(guān)節(jié)腔內(nèi)或周圍注射“雞尾酒式”鎮(zhèn)痛藥物逐漸受到學(xué)者關(guān)注，其通常包含局部麻醉藥物、非甾體藥物和激素等[37]。因此，目前臨床最常使用的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥仍以阿片類藥物及非甾體藥物為主，其他鎮(zhèn)痛藥為輔，如何合理配伍，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果是未來THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的研究熱點(diǎn)。

4 多模式鎮(zhèn)痛

多模式鎮(zhèn)痛是指單獨(dú)用藥難以達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果，而采用不同的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方式(包括非藥物方式)相互疊加，以顯著改善鎮(zhèn)痛效果，提升鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量。多模式鎮(zhèn)痛的使用，可有效減少單種藥物的用量，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也降低。其中，多模式鎮(zhèn)痛的“5個(gè)P”原則分別為：預(yù)測(cè)(predictive)、預(yù)防(preventive)、個(gè)體(personalized)、參與(participatory)、早干預(yù)(preinterventional)；“4個(gè)結(jié)合”原則分別為：①切口止痛-炎性止痛-內(nèi)臟止痛；②局部麻醉藥-阿片類鎮(zhèn)痛藥-非阿片類鎮(zhèn)痛藥：③神經(jīng)阻滯-靜脈止痛-口服止痛；④預(yù)防性止痛-手術(shù)過程中止痛-術(shù)畢止痛[38]。

多模式鎮(zhèn)痛不僅包含了不同藥理作用的鎮(zhèn)痛藥，還囊括了不同給藥方法的融合。其中，阿片類藥、NSAIDs、局部麻醉藥是臨床一線鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥、硬膜外給藥、局部阻滯是臨床常用的給藥方式，除上述給藥方式外，經(jīng)皮膚電刺激神經(jīng)是近年使用的新型非藥物鎮(zhèn)痛方式[39]。與營(yíng)養(yǎng)學(xué)中“平衡膳食寶塔”提出的膳食均衡要求相同，多模式鎮(zhèn)痛也需要合理、科學(xué)、高效的配伍。對(duì)于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，臨床醫(yī)師需遵循的用藥基本原則主要有：藥理作用取長(zhǎng)補(bǔ)短、鎮(zhèn)痛效果相互疊加、不良反應(yīng)彼此削弱甚至抵消、避免多種NSAIDs大劑量使用等[40]。

選擇性環(huán)加氧酶抑制劑、非選擇性NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，其鎮(zhèn)痛效果確切。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)后疼痛管理指南指出，當(dāng)存在用藥適應(yīng)證時(shí)，如有較長(zhǎng)時(shí)間的用藥需求時(shí)，建議選擇選擇性環(huán)加氧酶抑制劑、非選擇性NSAIDs以及對(duì)乙酰氨基酚作為首選用藥進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛[41]。選擇性環(huán)加氧酶抑制劑、非選擇性NSAIDs以及對(duì)乙酰氨基酚的聯(lián)合應(yīng)用效果明顯，降低了阿片類藥物的依賴性和不良反應(yīng)的發(fā)生率，但在用藥時(shí)需遵守“早出晚歸”原則，即“最先用藥，最晚停藥”，需注意過劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可損害肝腎功能，致其功能不全，因此合并用藥時(shí)需嚴(yán)格控制使用劑量[42]。另外，非選擇性NSAIDs致出血不良反應(yīng)明顯，尤以胃腸道消化性潰瘍出血為甚。因此歐洲麻醉協(xié)會(huì)指出，對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)或心臟瓣膜置換術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝的老年患者需停用非選擇性NSAIDs[43]。而選擇性環(huán)加氧酶抑制劑有效避免了上述不良反應(yīng)，其安全系數(shù)更高，故THA圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是替代非選擇性NSAIDs的首選[44]。如帕瑞昔布作為注射用選擇性環(huán)加氧酶抑制劑的一種，科克倫評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，40 mg帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果較10 mg嗎啡更好，因此其臨床使用更為廣泛[45]。目前，阿片類激動(dòng)藥仍是已發(fā)現(xiàn)的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，其中輕-中度疼痛的控制可選用NSAIDs、可待因類等弱阿片類激動(dòng)藥口服；中-重度疼痛的控制應(yīng)選用嗎啡、芬太尼、鹽酸哌替啶等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可口服也可靜脈給藥。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果雖好，但若是單一服用此類藥物，且不控制用量，不僅會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等消化系統(tǒng)癥狀，還會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，從而直接威脅圍手術(shù)期患者生命[46]。

除上述藥物外，一些新藥(利多卡因)也可有效緩解損傷組織神經(jīng)信息的傳遞，減弱疼痛強(qiáng)度，同時(shí)可有效減少其他鎮(zhèn)痛藥使用量。如普瑞巴林可有效降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。在臨床實(shí)際工作中，髖部骨折分型、THA手術(shù)方式的選擇以及患者自身的臨床情況差異很大，因此多模式鎮(zhèn)痛也應(yīng)因人而異，有針對(duì)性地調(diào)整用藥。

另外，老年患者因髖部骨折需行THA前，骨折部位由于紅腫，冷敷治療對(duì)于消腫止痛顯得十分重要，術(shù)后早期在切口周圍應(yīng)用冰袋冷敷法可改善疼痛癥狀。一些與心理學(xué)相關(guān)的鎮(zhèn)痛措施，如術(shù)前使用音樂療法，可使患者放松心情，對(duì)減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的使用也有積極作用。除上述非藥物鎮(zhèn)痛方式外，脈沖式電療、超聲、中醫(yī)推拿、針灸等也是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛可供選擇的方法之一。

目前，外科領(lǐng)域微創(chuàng)、腔鏡、小切口等新興技術(shù)的引入和手術(shù)方式的改進(jìn)，在一定程度上緩解了圍手術(shù)期的疼痛，但其在鎮(zhèn)痛效果、安全系數(shù)、患者的接受程度、醫(yī)護(hù)人員使用鎮(zhèn)痛藥的指征等方面仍有所欠缺。圍手術(shù)期應(yīng)激是老年患者疼痛產(chǎn)生的主要因素，因此如何降低手術(shù)應(yīng)激，是從根本角度解決疼痛的方法。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不等于術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防性鎮(zhèn)痛(超前鎮(zhèn)痛)以及多模式鎮(zhèn)痛，作為THA圍手術(shù)期疼痛管理的三大新理念，科學(xué)合理地協(xié)調(diào)好三者的關(guān)系將成為鎮(zhèn)痛領(lǐng)域未來的研究熱點(diǎn)。

5 小 結(jié)

THA作為治療老年患者髖部各型骨折的首選方案，臨床被廣泛使用，圍手術(shù)期疼痛雖因人而異，但不可避免。因此，除了最主要的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式(藥物療法)外，非藥物鎮(zhèn)痛越來越受關(guān)注，同時(shí)交叉學(xué)科的相互融合也為鎮(zhèn)痛管理提供了新方向。以“多模式鎮(zhèn)痛”和“超前鎮(zhèn)痛”理論為基礎(chǔ)，聯(lián)合中醫(yī)藥、心理學(xué)鎮(zhèn)痛方法以及非藥物鎮(zhèn)痛方法等的應(yīng)用，將為進(jìn)一步完善老年患者THA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供全新視角。