非酒精性脂肪肝病情程度與血清CK-18及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性

張蓓琳,黃玉偉,符策月,蔡雷鳴,王斌

(上海市第一人民醫(yī)院寶山分院消化內(nèi)科，上海 200071)

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，非健康行為人群中診斷為非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的概率明顯升高。NAFLD是排除乙醇及其他明確因素所致，以影像學(xué)或組織學(xué)形式表現(xiàn)出彌漫性大泡性肝細(xì)胞脂肪變性和直至貯存特征的臨床病理綜合征[1]。多數(shù)NAFLD患者的病理變化為單純性脂肪肝，是各種慢性肝病進(jìn)展至終末期肝硬化的必經(jīng)階段[2]，因此早期診斷至關(guān)重要。

NAFLD嚴(yán)重威脅著患者生命健康。目前對(duì)NAFLD的診斷仍以病理肝活組織檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但后者因有創(chuàng)性操作而不適宜在臨床廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，且費(fèi)用較高，診斷結(jié)果可能因取樣部位等有一定的偏倚，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病理檢測(cè)水平也有一定的要求。Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ,PCⅢ)、透明質(zhì)酸(hyaluronicacid,HA)等是臨床評(píng)估肝臟疾病患者病情進(jìn)展及肝功能狀況的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞角蛋白18(cytokeratin 18，CK-18)在肝細(xì)胞代謝中具有重要作用[3]。目前，尋求用于早期診斷NAFLD的無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性的診斷價(jià)值高的指標(biāo)，是臨床研究的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，不同病情程度的NAFLD患者血清CK-18 M30水平也不同[4]。因此，監(jiān)測(cè)CK-18 M30蛋白片段的表達(dá)水平對(duì)于判斷NAFLD的病情進(jìn)展程度具有一定的臨床價(jià)值。不同病情程度的NAFLD患者肝纖維化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果也不同[5]。因此，本研究主要分析NAFLD不同病情程度與血清CK-18和肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性，旨在為臨床早期評(píng)估NAFLD病情提供無(wú)創(chuàng)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2018年8月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院收治的100例NAFLD患者作為研究對(duì)象，按照NAFLD病情程度不同分為輕度組(37例)、中度組(33例)、重度組(30例)。病情程度劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]：輕度為肝臟密度降低，肝、脾CT值比值0.7～1.0；中度為肝內(nèi)血管不清，肝、脾CT值比值0.5～0.6；重度為肝臟密度明顯降低，肝、脾CT值比值≤0.5。選擇同期體檢健康的志愿者30名作為對(duì)照組。各組受試者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)上海市第一人民醫(yī)院寶山分院倫理委員會(huì)審核備案。

表1 各組受試者一般資料比較

NAFLD:非酒精性脂肪肝；a為χ2值，余為F值

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)肝臟超聲、CT的檢查結(jié)果,符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[7]中 NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～70歲。③患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官的功能障礙；②酒精性肝??；③病毒性肝炎、藥物性肝炎(甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等所致)、自身免疫性肝病等其他原因所致的肝臟疾病；④合并急慢性感染、膽管疾病、免疫系統(tǒng)疾病，肝臟或其他系統(tǒng)的惡性腫瘤；⑤精神類(lèi)疾病，無(wú)法正常配合研究；⑥近期(<1個(gè)月)服用了可能影響肝細(xì)胞色素P450酶功能的藥物。

1.3方法 所有受試者于晨起空腹(8 h后)采集肘靜脈血4 mL，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min，取1 000 μL上清液，保存于-70 ℃冰箱，待統(tǒng)一檢測(cè)(3個(gè)月內(nèi))CK-18及肝纖維化指標(biāo)[PCⅢ、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ,CⅣ)、層粘連蛋白(laminin,LN)、HA]。①血清CK-18含量：根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)受試者血清CK-18含量，應(yīng)用KHBST-360酶標(biāo)儀(上?？迫A實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，在450/540 nm波長(zhǎng)下讀取吸光度(A)值，由標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算CK-18的含量(濃度)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司(批號(hào)：20140709)。②肝纖維化指標(biāo)：根據(jù)電化學(xué)發(fā)光法和夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)受試者肝纖維化指標(biāo)(PCⅢ、CⅣ、LN、HA)，電化學(xué)發(fā)光法所用儀器為Centaur CP電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)拜耳公司)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作；夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法試劑盒購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司(批號(hào)：20140513)，并嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4觀察指標(biāo) 比較各組血清CK-18、PCⅢ、CⅣ、LN、HA的表達(dá)水平，分析NAFLD患者病情程度與CK-18及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1各組血清CK-18和肝纖維化指標(biāo)的比較 各組血清CK-18和肝纖維化指標(biāo)(PCⅢ、CⅣ、LN、HA)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),NAFLD輕度、中度、重度組血清CK-18和肝纖維化指標(biāo)高于對(duì)照組，NAFLD中度和重度組高于輕度組，NAFLD重度組高于中度組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2NAFLD病情程度與血清CK-18及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，NAFLD病情程度與CK-18、PCⅢ、CⅣ、LN、HA均呈正相關(guān)(rs=0.618，P<0.001；rs=0.215，P=0.027；rs=0.506，P=0.004；rs=0.579，P<0.001；rs=0.528，P=0.001)。

3 討 論

目前，NAFLD發(fā)病率已超過(guò)酒精性肝病和病毒性肝病，但NAFLD的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，目前認(rèn)為其與多種基因的遺傳、相關(guān)疾病、生活習(xí)慣、環(huán)境等因素有關(guān)，臨床尚無(wú)靶向治療藥物，但中心性肥胖與NAFLD嚴(yán)重程度密切相關(guān)。NAFLD病理特征主要為彌散性肝細(xì)胞大泡性脂肪變，無(wú)明確肝損傷,非長(zhǎng)期飲酒所致。從病理類(lèi)型劃分，NAFLD包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝硬化。NAFLD患者肝內(nèi)脂肪酸60%來(lái)自脂肪組織的非酯化脂肪酸、其余部分來(lái)自肝內(nèi)脂肪生成和飲食中，早期NAFLD患者無(wú)明顯臨床癥狀[8]。在NAFLD病情發(fā)展中，肝細(xì)胞在脂質(zhì)的長(zhǎng)期浸潤(rùn)下可發(fā)生變性、壞死，最終可形成肝組織纖維化，導(dǎo)致肝硬化[9]。NAFLD患者的最終臨床結(jié)局可能發(fā)展成肝細(xì)胞癌。因此，對(duì)于NAFLD的早期診斷極其重要。近年來(lái),有關(guān)血清標(biāo)志物診斷NAFLD的研究逐漸增多，研究熱點(diǎn)均集中在如何減少肝活組織檢查、開(kāi)展無(wú)創(chuàng)的診斷和評(píng)估肝臟脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化疾病過(guò)程的臨床應(yīng)用。

組別例數(shù)CK-18(ng/L)PCⅢ(μg/L)CⅣ(μg/L)LN(μg/L)HA(μg/L)對(duì)照組373.9±1.194.9±18.053.8±13.283.9±18.579.4±12.4NAFLD輕度組339.1±3.3a 116.2±26.8a57.8±12.1a98.6±27.5a82.6±17.4aNAFLD中度組3012.0±5.0ab128.2±29.6ab73.3±16.9ab112.1±25.2ab91.2±18.7abNAFLD重度組3013.7±5.3abc132.7±47.9abc86.2±23.9abc134.5±22.1abc122.4±25.8abc F值40.377 9.747 25.242 27.474 34.226P值<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

NAFLD:非酒精性脂肪肝；CK-18：細(xì)胞角蛋白18；PCⅢ：Ⅲ型前膠原；CⅣ：Ⅳ型膠原；LN：層粘連蛋白；HA：透明質(zhì)酸；a與對(duì)照組比較，P<0.05；b與NAFLD輕度組比較，P<0.05；c與NAFLD中度組比較，P<0.05

NAFLD與胰島素抵抗及遺傳易感性相關(guān)[10-11]。以往研究表明，NAFLD發(fā)病由多重病因所致，包括高體質(zhì)指數(shù)、高胰島素水平及甲狀腺水平異常等[12]。凋亡是肝細(xì)胞死亡的主要方式。CK-18可維持肝細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)、預(yù)防機(jī)械或非機(jī)械性的損傷,與肝細(xì)胞凋亡相關(guān)[13]。當(dāng)肝細(xì)胞凋亡時(shí)，血循環(huán)中CK-18含量隨之升高，通過(guò)檢測(cè)CK-18可預(yù)測(cè)相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展[14]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD輕度、中度、重度組患者血清CK-18水平高于對(duì)照組(P<0.05)。萬(wàn)艷等[15]研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血清中CK-18與丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等呈正相關(guān)，能夠準(zhǔn)確地反映患者病變狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，不同病情程度NAFLD患者的血清CK-18水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在NAFLD病程發(fā)展過(guò)程中隨著隨著胰島素抵抗的進(jìn)展，脂肪肝的病情逐漸加重，肝細(xì)胞凋亡程度加劇，因此CK-18在NAFLD病程發(fā)展過(guò)程中發(fā)生了顯著性變化。童明富等[16]研究報(bào)道，臨床可以通過(guò)檢測(cè)血清中CK-18表達(dá)水平來(lái)評(píng)估NAFLD的病情程度。此外，本研究Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，NAFLD病情程度與血清CK-18呈正相關(guān)，提示臨床可以通過(guò)檢測(cè)血清CK-18評(píng)估NAFLD患者的病情程度。

肝纖維化幾乎出現(xiàn)于所有慢性肝損傷后，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及涉及的一系列細(xì)胞因子相互作用共同介導(dǎo)肝纖維化進(jìn)程，是向肝硬化進(jìn)展的必經(jīng)階段，多種慢性肝臟疾病的共同病理過(guò)程，也是多種慢性肝臟疾病的重要病理特征[17-18]。NAFLD病程向肝硬化發(fā)展的過(guò)程，是一種因細(xì)胞外基質(zhì)(如非膠原糖蛋白、蛋白多糖)膠原成分過(guò)度堆積的病理過(guò)程。因此，有學(xué)者指出，對(duì)NAFLD患者肝纖維化指標(biāo)的檢測(cè)或可成為診斷NAFLD的重要指標(biāo)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD輕度、中度、重度組肝纖維化指標(biāo)(PCⅢ、CⅣ、LN、HA)高于對(duì)照組(P<0.05)。肝纖維化指標(biāo)中CⅣ、HA及LN均為血管和細(xì)胞的重要組成成分，能較敏感地反映肝纖維化狀況。此外，本研究中NAFLD中度和重度組肝纖維化指標(biāo)高于輕度組，NAFLD重度組高于中度組(P<0.05)，說(shuō)明隨著胰島素抵抗的不斷進(jìn)展，NAFLD患者的肝功能呈不同程度的惡化，提示肝纖維指標(biāo)可以反映NAFLD患者的肝纖維化程度。周琳等[21]探討非酒精性脂肪肝與血清CK-18、肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果表明CK-18對(duì)NAFLD臨床診斷具有一定價(jià)值，可作為NAFLD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，NAFLD病情程度與PCⅢ、CⅣ、LN、HA均呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明隨著病情加重，NAFLD患者的肝纖維化指標(biāo)均升高。

本研究中對(duì)NAFLD患者的最終診斷綜合了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并非經(jīng)病理活組織檢查而確診，對(duì)納入的100例NAFLD患者未做病理性分組，故本研究對(duì)NAFLD患者的分組存在一定的局限性。另外，本研究樣本量較少，可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的偏倚。

綜上所述，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)血清CK-18及肝纖維化指標(biāo)水平來(lái)診斷NAFLD患者肝纖維化的病變及評(píng)估其病情程度，具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)。