骨盆骨折圍手術(shù)期的治療現(xiàn)狀與康復(fù)進(jìn)展

張金釵，王連成，吳育真

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617; 2.天津醫(yī)院康復(fù)科，天津 300202； 3.貴州省銅仁市碧江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，貴州 銅仁 554300； 4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展以及基本工業(yè)建設(shè)的增加，因交通或工業(yè)事故等導(dǎo)致骨折的患者較多，其中以骨盆骨折或合并骨盆骨折較常見[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，交通事故及高墜傷占所有骨盆骨折創(chuàng)傷因素的80%，病死率達(dá)10.2%，致殘率高，且并發(fā)癥較多；而骨盆骨折合并大出血的病死率高達(dá)40%，合并多臟器損傷者接近100%[2-6]。既往骨盆骨折治療以保守治療為主，晚期并發(fā)癥較多，治療效果不理想。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，提出了以手術(shù)治療為主，并遵循“復(fù)位、固定、康復(fù)治療”三大治療原則的骨盆骨折治療理念，三者有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)了骨折的愈合，有助于盡早恢復(fù)原有骨盆的解剖形態(tài)及性能[7]。隨著臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展，多學(xué)科診療成為診斷和治療疾病的主要手段，骨盆骨折手術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合治療圍手術(shù)期骨盆骨折逐漸受到關(guān)注。近年來，新的康復(fù)技術(shù)的提出和應(yīng)用為骨盆骨折患者的康復(fù)帶來了希望。現(xiàn)就骨盆骨折圍手術(shù)期的治療現(xiàn)狀和康復(fù)進(jìn)展予以綜述。

1 骨盆骨折的分型

目前骨盆骨折的分類方式有骨科創(chuàng)傷協(xié)會(AO)分型、Tile分型及Young-Bergese分型等[8-10]。臨床以Tile分型較常用，根據(jù)損傷類型分為A、B、C三型，其中A型為穩(wěn)定型骨折，B和C型為不穩(wěn)定型骨折，A型骨盆環(huán)完全穩(wěn)定，骨折輕度移位，基本不累及骨盆環(huán)，如骨盆邊緣骨折、骶骨或尾骨的橫斷骨；B型主要為骨盆環(huán)損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，但垂直穩(wěn)定；C型在骨盆旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定。骨盆骨折的系統(tǒng)分類有助于明確診斷，及時(shí)預(yù)防相關(guān)損傷及并發(fā)癥，并有利于確定治療方案、完善術(shù)前準(zhǔn)備、提高手術(shù)復(fù)位效率、促進(jìn)康復(fù)。骨盆骨折臨床上可分為低能量和高能量損傷，低能量損傷為穩(wěn)定性骨折，治療上相對比較容易，高能量損傷導(dǎo)致骨盆穩(wěn)定性破壞，且并發(fā)癥較多，病情較嚴(yán)重。臨床上，常通過X線以及CT等影像學(xué)檢查獲得的骨折損傷特征明確診斷，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

2 骨盆骨折的治療

骨盆骨折治療的基本原則主要為進(jìn)行骨盆復(fù)位、固定、功能鍛煉，治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。臨床上不同類型的骨盆骨折患者在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同的治療方法。對于穩(wěn)定型骨盆骨折患者，非手術(shù)治療一般有效；而對于不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，保守治療可能出現(xiàn)各種相關(guān)并發(fā)癥，在條件允許情況下建議其選擇手術(shù)治療。

2.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要用于A型穩(wěn)定型盆骨骨折，包括臥床、骨盆懸吊、手法復(fù)位、牽引、石膏固定、中藥外敷等。在非手術(shù)治療過程中，需要注意患者的皮膚護(hù)理、疼痛管理等，預(yù)防壓瘡、失活性肌萎縮等疾病的出現(xiàn)。邱文奎[11]對94例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者行內(nèi)固定、外固定和非手術(shù)治療的研究顯示，與外固定和非手術(shù)治療相比，內(nèi)固定的骨盆復(fù)位和愈合效果較好，但非手術(shù)治療患者出現(xiàn)復(fù)位不良以及骨盆畸形、疼痛、功能障礙等遠(yuǎn)期多并發(fā)癥的可能性較高。

2.2手術(shù)治療 隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高，骨盆骨折的手術(shù)治療方法不斷改進(jìn)，目前，骨盆骨折手術(shù)治療方式主要有外固定、內(nèi)固定、內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療三大類，應(yīng)根據(jù)不同類型骨盆骨折患者的并發(fā)癥制訂合理、嚴(yán)密、個(gè)體化的治療方案。

2.2.1外固定術(shù) 外固定術(shù)是合并傷及復(fù)雜骨盆骨折創(chuàng)傷急救復(fù)蘇的一種重要急救措施[12]，常用于急診救治不穩(wěn)定型骨盆骨折，其目的是快速控制骨盆容積，減少骨折部位出血以及失血性休克和死亡的發(fā)生，并將斷裂骨盆環(huán)整復(fù)并固定于解剖位，為骨折處提供適合其生長的生物學(xué)環(huán)境，使患者能夠盡早進(jìn)行功能鍛煉[13]。骨盆前環(huán)不穩(wěn)定患者常選擇骨盆外固定架固定，外固定手術(shù)不需要切開復(fù)位，切口較小，操作簡便，在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、搶救室等場所均可進(jìn)行，骨折愈合后取出方便，但外固定架龐大，導(dǎo)致患者行動不便，嚴(yán)重影響患者日?；顒?。外固定患者長期臥床易導(dǎo)致壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，此外，外固定可能需要多次復(fù)位，且易發(fā)生外固定架部件摩擦撞擊皮膚、鋼針?biāo)蓜?、針道感染等不良后果[14]。

2.2.2內(nèi)固定術(shù) 恢復(fù)骨盆正常結(jié)構(gòu)一直是不穩(wěn)定性骨盆骨折治療的難點(diǎn)，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是骨盆骨折的常用手術(shù)方法，能夠最大限度地恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖和內(nèi)部穩(wěn)定，使骨盆快速復(fù)位，解除周圍臟器、血管及神經(jīng)壓迫等，不僅符合生物力學(xué)特點(diǎn)，還能有效提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者早期活動和負(fù)重行走，改善患者康復(fù)后的肢體功能，降低致殘率[15-16]。但內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，可能出現(xiàn)血管、神經(jīng)損害，且術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的發(fā)生[17]。因此，內(nèi)固定術(shù)前需要精準(zhǔn)的術(shù)前評估和周詳?shù)氖中g(shù)計(jì)劃，制訂合適的手術(shù)方案。蔡成成等[18]報(bào)道，改良Stoppa入路內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折復(fù)位的效果優(yōu)于外固定術(shù)，骨折復(fù)位良好，且患者疼痛感降低，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于骨盆功能的恢復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，近年來臨床骨盆骨折的治療逐漸趨于微創(chuàng)化。張成亮和劉守正[19]研究顯示，逆行經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療能很好地重建骨盆骨折時(shí)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定性。

2.2.3內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù) 目前，內(nèi)固定聯(lián)合外固定術(shù)已經(jīng)成為骨盆骨折治療的重要手段。李翔[20]的研究顯示，與傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合骨盆前外固定術(shù)治療不穩(wěn)定性骨盆骨折的術(shù)后出血較少，感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率、死亡率均降低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉、改善骨盆骨功能、促進(jìn)骨折愈合、縮短住院時(shí)間，療效更佳[21]。

近年來，隨著數(shù)字技術(shù)及3D打印技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)在骨科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸實(shí)施，如術(shù)前診斷評估、個(gè)性化手術(shù)的規(guī)劃和制訂、術(shù)中導(dǎo)航及術(shù)后應(yīng)用等[22-23]。Bauermeister等[24]的研究顯示，在術(shù)前診斷和評估中，3D打印能清晰顯示骨折的解剖結(jié)構(gòu)和骨折線走向，有助于全面詳細(xì)掌握骨折塊的幾何空間分布及骨折畸形，從而準(zhǔn)確判斷骨折分型。術(shù)前3D模擬手術(shù)能夠更好地了解手術(shù)流程及關(guān)鍵步驟，提高手術(shù)效率及手術(shù)安全性、縮短術(shù)中時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[25-26]。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)在3D打印手術(shù)導(dǎo)板引導(dǎo)下精準(zhǔn)、安全置入骶髂螺釘，可實(shí)現(xiàn)復(fù)雜髖臼骨折治療的精準(zhǔn)化、個(gè)性化、微創(chuàng)化[27]。隨著3D技術(shù)在外科及骨科的推廣，實(shí)現(xiàn)了對患者的個(gè)性化治療，術(shù)后利用3D模型進(jìn)行康復(fù)教育和康復(fù)鍛煉滿足了個(gè)體化、精準(zhǔn)化醫(yī)療康復(fù)的需求，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[28-29]。

3 骨盆骨折的康復(fù)治療

骨盆骨折愈合的最終目的是恢復(fù)原有骨結(jié)構(gòu)和性能。骨折愈合期間長時(shí)間患肢制動會導(dǎo)致心血管、呼吸及泌尿系統(tǒng)的功能下降以及制動肢體的腫脹、肌肉萎縮、肌力和耐力下降、組織粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目前，臨床骨盆骨折的康復(fù)治療主要包括運(yùn)動康復(fù)治療、物理因子療法、加速康復(fù)外科、傳統(tǒng)康復(fù)治療、社區(qū)家庭康復(fù)等形式。楊峰[30]對老年骨盆骨折患者進(jìn)行物理因子治療以及運(yùn)動康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療可以加快骨折愈合，縮短患者臥床時(shí)間。此外，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制訂針對性的運(yùn)動康復(fù)治療方案，從而促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

3.1運(yùn)動康復(fù)治療 運(yùn)動康復(fù)在骨盆骨折術(shù)后康復(fù)治療中占主要地位，包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)粘連松解、負(fù)重和平衡訓(xùn)練等。早期主動運(yùn)動是最有效、最可行且性價(jià)比最高的消除水腫的方法。中期主動運(yùn)動可消除殘存腫脹，軟化和牽伸攣縮的纖維組織，增加肌力、關(guān)節(jié)活動范圍，重新訓(xùn)練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。后期主動運(yùn)動有助于平衡及協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者日常生活能力和工作能力的恢復(fù)[31]。

3.2物理因子治療 物理因子治療能改善骨折周圍血液循環(huán)，消除消腫，減輕疼痛和粘連，防止肌肉失活性萎縮，促進(jìn)骨折良好愈合。有報(bào)道稱，脈沖超短波能夠有效改善骨折初期骨折部位的血液循環(huán)，促進(jìn)骨痂快速形成并增加骨痂數(shù)量，能顯著提高骨折愈合軟骨痂與硬骨痂形成時(shí)期的骨痂最大扭力強(qiáng)度與韌度，保證患者的高效迅速康復(fù)[32-33]。陳雪飛等[34]采用紅外線照射治療60例下肢骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，紅外線治療能夠顯著縮短腫脹消退時(shí)間、骨痂生長時(shí)間，促進(jìn)骨折愈合。有研究顯示，低頻電磁療治療能夠促進(jìn)骨折患者成骨再生區(qū)代謝以及纖維細(xì)胞和成骨細(xì)胞的生長，緩解肢體腫脹疼痛并加速骨的重建和修復(fù)[35-36]。另有研究表明，神經(jīng)肌肉電刺激可有效緩解骨折患者的肢體腫脹，縮短肢體腫脹時(shí)間，加快患側(cè)肢體肌肉功能的恢復(fù)，恢復(fù)肢體運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量改善[37]。

3.3加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治療 20世紀(jì)90年代，ERAS被提出并廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期骨盆骨折的治療[38]。ERAS措施主要包括術(shù)前宣教、術(shù)前和術(shù)后心理輔導(dǎo)、麻醉方式改進(jìn)，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和管理以及術(shù)后早期康復(fù)等，大大加快了患者術(shù)后康復(fù)的速度。近年來，ERAS已在外科、婦產(chǎn)科廣泛應(yīng)用，在胃癌、宮頸癌、肺癌等疾病的圍手術(shù)期中效果明顯，不僅可減少并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間，還可提高患者滿意度[39-41]。隨著骨科技術(shù)的發(fā)展，ERAS逐漸應(yīng)用到了骨科領(lǐng)域。常志泳等[42]報(bào)道，圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科治療能明顯減少高齡股骨頸骨折的并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低住院費(fèi)用。

3.4傳統(tǒng)康復(fù)治療 針灸、中藥外敷及熏洗療法等祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨盆骨折的臨床療效較明確，在治療及康復(fù)方面有極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。張宏明[43]研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合中醫(yī)針灸有助于緩解骨折患者術(shù)后功能障礙，改善骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。楊銀芬[44]在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上對移位型骨盆骨折患者進(jìn)行中醫(yī)分期辨證治療，術(shù)后早期采用血府逐瘀湯行氣活血化瘀止痛，中期采用生血補(bǔ)髓湯接骨續(xù)筋、和營生新，后期采用補(bǔ)腎壯筋湯補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血，結(jié)果表明，中醫(yī)分期辨證治療結(jié)合內(nèi)固定術(shù)能夠促進(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢。

3.5社區(qū)、家庭康復(fù)治療 隨著社會的進(jìn)步和康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，康復(fù)理念逐漸受到人們的重視，骨盆骨折患者由于康復(fù)時(shí)間較長，且長期住院以及門診康復(fù)治療的費(fèi)用較高，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)成為康復(fù)治療的發(fā)展趨勢。家庭康復(fù)的治療效果良好。Papalia等[45]研究發(fā)現(xiàn)，家庭康復(fù)與門診康復(fù)治療的總體治療效果無顯著差異。隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，家庭康復(fù)訓(xùn)練的治療依從性明顯更高[46]。目前，一些醫(yī)院開展的醫(yī)護(hù)人員社區(qū)服務(wù)，通過康復(fù)治療宣傳冊、小視頻講解社區(qū)康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容，大大促進(jìn)了家庭康復(fù)訓(xùn)練的發(fā)展。

4 小 結(jié)

及時(shí)的救治、適當(dāng)?shù)闹委煼桨敢约靶g(shù)前、術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉均能夠降低骨盆骨折患者的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，圍手術(shù)期骨盆骨折治療和康復(fù)治療被認(rèn)為是促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)的最佳辦法，術(shù)后早期康復(fù)治療對促進(jìn)患者主動及被動運(yùn)動，恢復(fù)機(jī)體功能具有重要作用。社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)是骨盆骨折術(shù)后康復(fù)治療的重要部分，制訂和實(shí)施規(guī)范且詳細(xì)的家庭康復(fù)方案可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。對骨盆骨折圍手術(shù)期規(guī)范化康復(fù)治療的研究，將為骨盆骨折提供更經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)治療方案。