從《溫?zé)嵴摗房剂啃滦凸跔畈《痉窝椎闹嗅t(yī)辨治

奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：周仲瑛

2019 年歲末以來(lái)，新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情肆虐。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室先后制定了六版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，從試行第三版開始，明確本病屬于中醫(yī)“疫病”范疇，指導(dǎo)辨證論治，并不斷完善方案。江蘇省制定江蘇省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)辨治方案（試行第一、二、三版），其他大部分?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）也陸續(xù)結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)制定了相應(yīng)的中醫(yī)藥診療和預(yù)防方案。從“疫”論治，中醫(yī)藥呈現(xiàn)出前所未有的參與度。

筆者深受國(guó)醫(yī)大師周仲瑛、徐景藩學(xué)術(shù)思想的熏陶，曾師從汪履秋（山陽(yáng)）、李石青（吳門）教授，且參與2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）救治，主持省2009年甲型H1N1流感的防治[1-2]、國(guó)家2013—2014年人感染H7N9禽流感重癥肺炎[3-4]及本次新冠肺炎的中醫(yī)藥臨床救治，對(duì)中醫(yī)治療風(fēng)溫肺熱病（肺炎）積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文通過重溫中醫(yī)經(jīng)典著作，從《溫?zé)嵴摗贩治鲂鹿诜窝椎牟∫虿C(jī)、病機(jī)轉(zhuǎn)歸和傳變，防治并舉，談?wù)勑鹿诜窝椎闹嗅t(yī)辨治。

1 辨治大綱

《溫?zé)嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異?！泵鞔_指出新型冠狀病毒肺炎溫疫致病的傳變途徑，由肺衛(wèi)之表傳氣傳營(yíng)血，此為順傳。逆?zhèn)鳛橛尚l(wèi)分直入營(yíng)分，產(chǎn)生危重癥[5]。溫邪化熱最速，未傳心包，邪尚在肺。

《溫?zé)嵴摗费浴扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”，明確指出濕邪為此類新發(fā)高致病性疾病的主要病邪。此段話應(yīng)從廣義理解，吾吳可理解為我國(guó)的濕域地帶，如2003年的廣州珠三角地區(qū)，2013—2014年的長(zhǎng)江三角洲地區(qū)，以及這次的湖北武漢，都處于我國(guó)的濕潤(rùn)地帶。此“濕”邪則應(yīng)從狹義理解，有別于廣義的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪。濕邪可以?shī)A寒，但更容易與熱相合，形成溫?zé)嶂?，成為疫毒廣泛傳播，患者普遍出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、苔膩等癥狀體征。

葉天士《溫?zé)嵴摗反缶V中首以“初用辛涼輕劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相摶，勢(shì)必孤矣”治法立論?；诖耍覀儗?duì)于新冠肺炎初期的輕癥、普通型患者，采用疏風(fēng)透表、輕清化濕的“羌、蘇、杏、橘、桔、前、薄”等，取得了一劑止，二劑已的效果。可見，病邪早期初犯肺衛(wèi)，雖易由衛(wèi)至氣順傳傳播，但葉氏告誡“溫邪化熱最速，未傳心包，邪尚在肺”，仍可從肺衛(wèi)而解，防止了邪向心包、衛(wèi)營(yíng)的逆?zhèn)鱗4]。

2 濕邪流連，外邪入里，邪留三焦，當(dāng)分消上下

《溫?zé)嵴摗ふ摑裥啊罚骸霸陉?yáng)旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少?！毙鹿诜窝壮跗诘蜔?、乏力、大便溏軟，也可見身熱不揚(yáng)，或低熱不退，咳痰黏滯，胸悶氣喘，納差，便溏，舌苔白膩或淡黃膩，是外濕與里濕相合，肺胃同病的表現(xiàn)。

循葉氏“猶之傷寒中少陽(yáng)病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)。隨證變法：如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。曾會(huì)診3例重癥轉(zhuǎn)輕癥后體溫反復(fù)、血氧偏低的新冠肺炎患者，“轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”后，在原支持對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上擬方：杏仁、厚樸、半夏、柴胡、茯苓、竹茹、枳實(shí)、白術(shù)、陳皮、甘草等。藥后患者體溫正常，血氧飽和度維持在正常范圍，出院。

3 濕與溫合，邪伏募原，治以辛開苦泄

新冠肺炎的病變特點(diǎn)如《溫?zé)嵴摗匪浴皾衽c溫合……濁邪害清也”，患者常見發(fā)熱、胸悶、氣喘、中脘痞悶、氣上沖胸、大便稀溏，舌苔黏膩、垢膩，或黃或濁或如積粉，是邪伏募原，氣機(jī)不暢，當(dāng)治以辛開苦泄，輕清透達(dá)。

“外邪未解里先結(jié)者，或邪郁未伸……宜從開泄，宣通氣滯以達(dá)歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳?！背？蓮?fù)入草果、檳榔、菖蒲等芳香辟穢之品，開達(dá)募原，以防濁邪害清，變生他癥?！叭羯喟兹绶鄱?，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳入而為險(xiǎn)惡之癥”，可加羌活、蒼術(shù)等。若里結(jié)陽(yáng)明，“在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法”。新冠肺炎患者多便溏，舌苔或黃或濁，此多濕熱內(nèi)摶，下之宜輕。宜從苦泄以小陷胸湯、瀉心湯隨證治之。燥屎下之可用小承氣湯、檳榔、枳實(shí)、青皮等?！皾駵夭。蟊沅鐬樾拔幢M，必大便硬，乃為無(wú)濕，始不可再攻也?！?/p>

4 熱與濕結(jié)，留連氣分，邪盛正虛，須顧其陽(yáng)氣

“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出?！毙鹿诜窝撞⌒耙喑ｍ槀鳉夥郑憩F(xiàn)為高熱、氣短、喘息、汗出，我們臨床治以麻杏石甘湯宣肺清熱，祛濕解毒，?？稍跉夥侄狻?/p>

若熱與濕結(jié)，留連氣分，衛(wèi)氣同病，汗出而熱不解，邪盛正虛，則須顧其陽(yáng)氣，可在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上加生曬參或西洋參、甘草，冀其戰(zhàn)汗透邪，以挫熱勢(shì)。誠(chéng)如葉氏所言“顧其陽(yáng)氣”，慎用辛溫發(fā)汗苦寒泄熱之品。曾治療4例新冠肺炎重癥（痰熱壅肺證），患者體溫不降，筆者在宣肺泄熱、清熱解毒的基礎(chǔ)上加用人參、白術(shù)等補(bǔ)氣益胃，藥后患者熱退，熱勢(shì)未反復(fù)。中醫(yī)藥參與治療的3例新冠肺炎重癥患者，治療后血氧飽和度正常，脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，胸部CT兩肺斑片狀、磨玻璃影病灶逐漸吸收，密度增高，實(shí)變部分明顯吸收。

5 逆?zhèn)餍臓I(yíng)或衛(wèi)營(yíng)同病，予泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也

《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦皠t熱變最速”，衛(wèi)分濕濁未清，營(yíng)分熱勢(shì)又長(zhǎng)。新冠肺炎的重癥、危重癥患者，舌淡絳色中兼淡黃膩色，心煩，神朦，喘促，痰閉或斑疹隱隱，持續(xù)高熱。此為熱與濕結(jié)，濕與溫合，邪從衛(wèi)氣迅入氣營(yíng)，氣營(yíng)兩燔，痰濕未清，溫?zé)嶂畡?shì)難以頓挫。

葉天士治曰：“泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也?！彼幱茫核＝恰⒅袢~、金銀花、青蒿、梔子、丹皮、赤芍等辛涼散風(fēng)、涼營(yíng)解毒。?？膳湮槿藚?、紫蘇子、葶藶子、茯苓、石菖蒲等瀉肺平喘、滌痰開閉。為衛(wèi)營(yíng)逆?zhèn)鞯呐R證辨治提供了很好的思路?！皠?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入耳”，以防成邪閉正脫的危重癥。

6 恢復(fù)期重在安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)

恢復(fù)期患者邪退正虛，或陽(yáng)從汗泄，或濕邪傷氣，這時(shí)“宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)”，飲食清淡，減少食復(fù)、勞復(fù)，予黃芪、白術(shù)、太子參、茯苓、陳皮、炒谷芽、玉竹健脾益胃，益氣養(yǎng)陰以善其后。近會(huì)診1例98歲高齡新冠肺炎患者，進(jìn)入恢復(fù)期后核酸檢測(cè)陽(yáng)性，擬益胃養(yǎng)陽(yáng)治療1周后，核酸4次復(fù)查陰性而出院。

7 結(jié)語(yǔ)

筆者按照《溫?zé)嵴摗窛駸犷悳夭髯冎委熜鹿诜窝祝讲綖闋I(yíng)，時(shí)時(shí)固護(hù)陽(yáng)氣，“苦重之藥當(dāng)禁”，輕清靈動(dòng)，為中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎作了探索。

截至2020年3月2日，江蘇省中醫(yī)藥參與救治確診病例共計(jì)608例，其中：輕型36例、普通型503例、重型67例、危重型2例；單獨(dú)使用中藥湯劑234例，單獨(dú)使用中成藥120例，中藥湯劑和中成藥聯(lián)合使用254例；治愈出院507例，平均住院15.7 d；在院病例臨床癥狀改善，肺部影像學(xué)檢查肺部炎癥吸收明顯。全省救治新冠肺炎的中醫(yī)藥參與率為96.35%，無(wú)死亡病例。中醫(yī)藥高度參與對(duì)新型冠狀病毒肺炎的早期治療有較好的療效，防止了重癥邪犯心包、衛(wèi)營(yíng)的逆?zhèn)鳌?/p>