運用吳門醫(yī)派溫病學說治療蘇州地區(qū)新型冠狀病毒肺 炎 臨 證 擷 要
——附驗案2則

徐 偉 孫 鋼 姜 宏，2

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州215009；2.蘇州市吳門醫(yī)派研究院，江蘇蘇州215009）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)以來，已導致全球范圍的大流行。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局先后制定并升級了七版診療方案，充分肯定中醫(yī)藥早期介入在抗擊新冠肺炎中的重要作用——縮短住院天數(shù)，防止輕癥轉(zhuǎn)成危重癥，使危重癥好轉(zhuǎn)等。蘇州市第五人民醫(yī)院疫情期間共收治87例新冠肺炎患者，經(jīng)過臨床觀察，并非純屬中醫(yī)“寒濕毒”范疇，而是多為“寒濕溫疫”表現(xiàn)[1]。我們作為蘇州市衛(wèi)健委指定的中醫(yī)專家全程參與蘇州地區(qū)新冠肺炎患者的救治，臨證時基于吳門醫(yī)派的溫病學說對新冠肺炎的病因病機、中醫(yī)分型進行分析，分型分期論治，并運用協(xié)定方柴仁湯治療普通型新冠肺炎40例，現(xiàn)將臨證體會匯報如下。

1 蘇州地區(qū)新冠肺炎患者中醫(yī)病因病機與致病特點

根據(jù)新冠肺炎在蘇州市的流行病學特征、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)病機演變規(guī)律，我們認為應歸屬于中醫(yī)“疫病”“溫病”兩者合而為之的“寒濕溫疫”范疇[2]。外感疫癘之氣，病位由表及里，遵從衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。疾病初始以寒邪、濕毒邪為主，部分患者迅速向溫病進展。因此，患者舌象無論是舌體胖瘦，或者軟硬，初期多有濕、寒、毒之象，如舌色偏暗，舌苔偏白或者偏黃，甚至厚膩，故蘇州地區(qū)新冠肺炎病程纏綿而難愈，病情易反復，且易于化熱，中后期還多伴有傷津傷陰，阻滯臟腑經(jīng)絡。

疫癘之邪侵犯人體，或感邪即發(fā)，或感而后發(fā)，關(guān)鍵是濕毒邪侵襲與自身正氣的強弱。新冠肺炎疫毒邪致病特點有4個方面：（1）傳染性強，人群普遍易感，體虛之人觸之即病，身體強壯之人則無癥狀或邪伏入里而漸發(fā)。（2）疫毒挾濕性寒，易阻遏陽氣與中焦脾胃，很多患者初起癥見惡寒、肢體酸痛、納差、腹瀉、乏力、無發(fā)熱或熱勢不高。（3）疫毒久不解易致瘀熱，凌心射肺，故見胸悶隱痛、干咳劇烈、喘促、舌質(zhì)紫暗。（4）后期疫毒損陽耗氣傷陰，年高體虛、素體多病之人，正不勝邪，或正氣不足，急轉(zhuǎn)危重，危及生命，或正邪交爭，則纏綿難愈。

基于上述分析，我們認為蘇州地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)治則應偏重扶正健脾、散寒除濕、和解、清肺祛毒。在治療上，除了參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]，還應注重地域氣候與人群體質(zhì)差異，以及發(fā)病后所體現(xiàn)的寒、濕、毒、熱、虛、瘀等證素輕重偏頗的特點[5]，結(jié)合蘇州本地流行病學特征，重在審證求因，謹守病機，辨型辨證辨期治療。

2 蘇州地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律及吳門醫(yī)派溫病理論指導下的中醫(yī)分期治則

2.1 早期/輕型 患者表現(xiàn)為癥狀較輕，主要為惡寒發(fā)熱或未發(fā)熱，無汗，咳嗽，乏力，舌淡苔薄白潤或微厚，脈浮。應治以芳香健脾、和胃、祛濕、解毒、宣暢氣機，又要兼顧預防疾病傳變，用藥要做到升降有度，可予藿香正氣散、三仁湯等化裁。

2.2 中期/普通型 患者主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱或寒熱往來，熱度不高，口苦或口干，咳嗽咯痰，或無痰，舌苔白或黃偏膩，脈弦或數(shù)。應治以調(diào)暢氣機、和解少陽、宣清和化，預防疾病突然入里，可予小柴胡湯加三仁湯加減。

2.3 重癥期/重型 患者癥狀進一步加重，癥見高熱不退，咳嗽重，呼吸急迫，咳逆氣急，喘促短氣，少痰或無痰，鼻煽，口渴，舌苔偏黃膩，脈滑數(shù)或濡。病機為外邪入里，疫毒加濕，郁而化熱，壅遏于肺。治療既要祛濕透毒、清熱護營，又要宣肺平喘，可予麻杏石甘湯、清營湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。

2.4 危重期/危重型 患者可伴有神識昏蒙，淡漠，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少，舌紅絳或黯淡，脈沉細數(shù)。病機為濕毒深重，肺氣閉阻，邪毒內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。治療應注意結(jié)合患者具體舌脈和情況，陽虛患者需回陽救逆、扶陽固本，陰虛患者需益氣復脈、養(yǎng)陰生津，同時要結(jié)合疫病特點，佐以清熱解毒，可予參附湯、生脈飲加減。

2.5 恢復期 患者主要表現(xiàn)為神疲乏力，氣短，納谷不香，或大便軟散，口干不欲飲，咳嗽，痰少，納差，舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細?！坝形笟鈩t生，無胃氣則死”，治療不僅需要益氣養(yǎng)陰，更需要注重健脾扶正，可予沙參麥冬湯、六君子湯加減。

3 和解化濕解毒法在普通型新冠肺炎中的應用

中期/普通型新冠肺炎患者病機多為濕疫熱毒與正氣交結(jié)相搏，少陽三焦樞機不利，治法應偏重和解化濕解毒，我們擬協(xié)定方柴仁湯，隨證化裁。柴仁湯藥物組成：柴胡10～15 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，薏苡仁20 g，白蔻仁5 g，杏仁10 g，虎杖10 g，藿香10 g，姜厚樸6 g，生甘草5 g。本方由和解少陽、透邪外出的小柴胡湯，以及清熱化濕、宣暢中焦氣機的三仁湯為主，再加藿香散寒化濕，佐以虎杖清肺解毒，姜厚樸、陳皮寬中理氣。全方寒熱并用，虛實兼治，共奏和解少陽、散寒化濕、清解肺熱、扶正解毒之功效。針對本病疫毒邪氣特點，和中化濕解毒祛邪，截斷病勢傳變，同時顧護正氣，對防止疫毒侵犯臟腑與疾病復發(fā)尤其重要。

蘇州市87例新冠肺炎患者，其中輕型14例，普通型61例，重型10 例，危重2 例，使用中藥飲片治療61例，單純用中成藥治療15例，合計使用中醫(yī)藥治療的患者為76例，總參與率87.36%。在使用中藥飲片的61例中，輕型中10 例均有效，有效率100%；用柴仁湯治療的40 例普通型中，有效37例，無效3例，有效率92.5%；重型9例中6例有效，有效率66.7%；危重型2 例中1例有效，有效率50.0%。使用柴仁湯治療的40 例新冠肺炎患者治療后癥狀改善情況見表1。

4 驗案舉隅

4.1 新冠肺炎普通型案

柯某某，男，38歲。2020年2月5日診。

因乏力、肌肉酸痛2 d伴發(fā)熱1 d于2020年1月30日收住入院。蘇州市疾控中心查新型冠狀病毒核酸陽性。胸部CT示：兩肺見散在斑點、斑片狀影，部分呈磨玻璃密度，部分較致密，邊緣欠清?？滔拢夯颊咭褵o發(fā)熱，稍有咳嗽，無痰，乏力明顯，無胸悶氣急，無鼻塞流涕，訴略有口苦口干，食納可，夜眠尚可，小便正常。前幾日腹瀉，上腹部不適，考慮與克力芝藥物副作用相關(guān)，已停。舌脈：舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，脈數(shù)。病機為濕邪夾熱，樞機不利。治予和解化濕清熱，宣肺祛邪。以柴仁湯加減，處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，苦杏仁10 g，薏苡仁20 g，白蔻仁5 g，藿香10 g，姜厚樸6 g，茯苓15 g，虎杖10 g，生甘草5 g。3劑。日1劑，代煎，早晚各1次，飯后溫服。

二診（2月9日）：患者無發(fā)熱，咳嗽基本好轉(zhuǎn)，無痰，無乏力，無胸悶氣急，無鼻塞流涕，略有口干，咽中不適，食納可，夜眠尚可，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈弦。續(xù)予和解少陽，為防疾病傳變輔以清肺養(yǎng)陰、健脾化濁。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁20 g，虎杖10 g，北沙參15 g，茯苓10 g，射干10 g，神曲10 g，生甘草5 g。再予3劑。

三診（2月13日）：患者咳嗽好轉(zhuǎn)，無口干，唯咽中不適，繼以二診方3劑鞏固療效，后于2月15日痊愈出院。

按語：患者口干口苦，為邪入少陽；咳而無痰乃肺氣不宣；乏力明顯，為濕困太陰脾經(jīng)；舌質(zhì)暗，苔黃厚膩，則為寒濕毒邪入里化熱。吳又可《溫疫論》：“若表里分傳者，始則邪氣伏于膜原，膜原者，即半表半里也?！比f友生認為：“少陽為六經(jīng)辨證之綱領?！鄙訇枌侔氡戆肜镏C，故小柴胡湯為首選。三仁湯走中焦而開上焦，氣化則濕亦化，宜宣暢氣機。經(jīng)上述分析，首診處方小柴胡合三仁湯，去大棗之戀濕之弊，加藿香、姜厚樸辛溫芳香，茯苓健脾，虎杖利濕清肺解毒。全方寒熱并用，虛實兼治，共奏和解少陽、散寒化濕、清解肺熱、扶正解毒和宣暢氣機之功效。二診咳嗽乏力已好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄，唯口干咽中不適，濕毒已祛，為防利濕太過傷陰，故去白蔻仁、藿香和姜厚樸，加北沙參和射干養(yǎng)陰利咽，神曲消食護胃，旨在瘥后防復，當注意顧護胃氣。

4.2 新冠肺炎重癥案

阮某某，男，35歲。2020年2月5日診。

因發(fā)熱、咳嗽4 d于2020年2月2日急診收入院。蘇州市疾控中心查新型冠狀病毒核酸陽性。2月4日查房，體溫38.0 ℃，有時惡寒，咳嗽、咳痰呈陣發(fā)性，咳少許黃白黏痰，活動后稍有胸悶。查白細胞及中性粒細胞均偏低，伴肝功能異常；胸部CT示雙肺病灶廣泛；血氣分析示pH 7.425，二氧化碳分壓（PCO2）35.7 mmHg，氧分壓（PO2）75.6 mmHg?；颊甙橛械脱跹Y，下達病重書面通知，治療給予抗病毒、抗炎、保肝、升血細胞及對癥綜合治療?？紤]患者病情較重，擬轉(zhuǎn)ICU行無創(chuàng)呼吸支持治療。而2月5日中醫(yī)參與診療，查患者舌質(zhì)暗，苔白膩垢，脈濡。病機為疫毒夾濕，樞機不利，邪熱壅肺，肺失宣降。治療予清熱解毒，宣肺透邪平喘，化濕祛痰。方選麻杏石甘湯合達原飲加減，處方：

炙麻黃6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，生甘草10 g，檳榔10 g，連翹10 g，草果10 g，黃芩10 g，蒼術(shù)10 g，蟬衣5 g，白芍10 g，桔梗6 g。3劑。日1劑，水煎，早晚各1次，飯后溫服。

二診（2月8日）：患者復查血氣氧合指數(shù)良好。胸部CT示：兩肺見多發(fā)片絮狀影、斑片影，病灶以胸膜下為主，密度不均，部分較致密，內(nèi)見支氣管影，提示炎癥較前吸收。查體溫已正常，咳嗽少，咳痰黏少，無胸悶氣急，食納一般，夜眠尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。決定繼續(xù)留在普通病房治療。其時，病機為濕邪已去，陰液耗傷，樞機不利，不可再行攻伐，熱病后期，以固護陰液為本，投以葉天士沙參麥冬湯，養(yǎng)陰益氣、健脾益胃。處方：南沙參20 g，麥冬10 g，玉竹15 g，茯苓10 g，白扁豆10 g，桑葉10 g，黨參10 g，砂仁3 g，陳皮6 g，神曲15 g，生甘草5 g。3劑。

三診（2月12日）：病情明顯好轉(zhuǎn)，已停病重，依二診方加減繼進3劑。

2月14 日市疾控中心新型冠狀病毒核酸檢測陰性。

按語：患者為病重，當以四診合參，其屬“寒濕溫疫”范疇，病位在肺，病機特點為“濕、毒、瘀、熱、閉”雜合。發(fā)熱、惡寒、咳嗽咯黃痰、舌苔厚膩等提示外寒內(nèi)熱明顯，用麻杏石甘湯。麻杏石甘湯出自張仲景《傷寒論》，具有辛涼宣泄、清肺平喘的功效。著名中醫(yī)學家蒲輔周認為：“喘證，麻杏石甘湯亦治寒包火，有汗無汗，汗出不徹者，皆可用?！卑l(fā)熱、苔白膩垢，合用達原飲以開達膜原，辛溫燥烈，直達病巢，使邪氣潰敗，速離膜原，穢濁得化。方中炙麻黃平喘宣散，石膏清瀉肺熱，苦杏仁止咳平喘，檳榔、蒼術(shù)、草果辛溫燥濕，芍藥和血，黃芩、連翹清熱，蟬衣、桔梗止咳利咽，甘草調(diào)中。諸藥合用，祛濕透毒、清熱護營、宣肺平喘。二診濕毒已去，陰液耗傷，故又予葉天士沙參麥冬湯，旨在養(yǎng)陰清肺、益氣健脾、和胃助運。

5 討論

蘇州地區(qū)新冠肺炎多屬“寒濕溫疫”范疇，從病原學角度，新型冠狀病毒被證實主要通過飛沫傳播，這一點與疫病“溫邪上受，首先犯肺”，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”等特征相符。吳又可《溫疫論》云：“傷寒之邪，自毫竅而入；時疫之邪，自口鼻而入。”疫病通過口鼻受病，而肺常作為疾病初發(fā)的病位，這一點與傷寒不同，傷寒通過皮毛受病，首犯太陽。所以新冠肺炎，病位由表及里，遵從溫病學衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律，極易累及心肝腎等重要臟器。我們根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[3]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[4]，結(jié)合對蘇州地區(qū)40 例新冠肺炎普通型病例的治療分析，認為新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力、口干、納減為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、咽痛、肢體酸痛或腹瀉等癥狀，普通型患者可出現(xiàn)低熱，或無明顯發(fā)熱，或寒熱往來、咳嗽咯痰或無痰、納減、乏力、口苦等，苔白膩或白黃膩，脈弦或濡，具有發(fā)病迅速、傳染性強等特征。CT影像可見肺部出現(xiàn)磨玻璃樣、云霧狀、纖維化樣改變等。病機為濕疫毒與正氣交結(jié)相搏，少陽三焦樞機不利。我們采用和解化濕解毒之協(xié)定方柴仁湯加減治療普通型新冠肺炎，取得較好的療效。目前新冠肺炎的出院標準主要以不再發(fā)熱的天數(shù)、核酸2 次檢測結(jié)果以及肺部影像學改善等三個方面為主，而中醫(yī)藥更加注重發(fā)熱、咳嗽、胸悶、咳痰、乏力、納差、舌苔等癥狀的改善，要評價中醫(yī)藥的療效，需將臨床癥狀、CT影像和核酸檢測三者有機結(jié)合，綜合考量，才能得到較為客觀的臨床療效評價結(jié)果。

《素問·刺法論》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……”仝小林院士等[6]認為此次新冠肺炎屬于中醫(yī)“寒濕疫”范疇。而王玉光團隊[7]認為該病屬于濕邪為主的疫癘范疇，可稱之為“濕毒疫”。雖然各家對本病的論述稍有不同，但總體來說病理因素多歸納為“寒、濕、毒”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”國家版新冠肺炎診療方案中，無論是輕型的寒濕郁肺或者濕熱蘊肺型，還是普通型的濕毒郁肺或寒濕阻肺型，均突出一個濕邪問題，“濕”是共識，這與吳門醫(yī)派歷來注重并擅長的治濕經(jīng)典學說不謀而合。因為蘇州地區(qū)乃江南水鄉(xiāng)，河流湖泊眾多，且全年氣候潮濕，與武漢地區(qū)江河橫流有相似之處，因此疾病初始以寒邪濕邪為主，可以迅速向溫病進展，變化為寒濕溫疫。武漢地區(qū)新冠肺炎患者以“寒濕并重”為主，而蘇州地區(qū)患者起病以“濕”邪為主，“寒”邪為輔，“熱”邪為變，起病即可見厚膩苔，表證不顯，濕邪為主患，治法應偏重扶正健脾、除濕、散寒、和解、清肺、祛毒，分期辨治。針對本次新冠肺炎疫情，應堅持中醫(yī)整體觀念和辨證論治的基本思想，“十三科一理貫之”，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，注重防治結(jié)合，同時“三因制宜”，在不同階段采取相應的有針對性的措施，全程發(fā)揮中醫(yī)藥的作用和優(yōu)勢。

此次我們運用中醫(yī)藥救治新冠肺炎患者的成效，也從一個側(cè)面證明了吳門醫(yī)派溫病學經(jīng)典理論在抗擊此次疫情的有效性和可行性，其指導的分期分型辨治能夠很好地緩解新冠肺炎的臨床癥狀，促進肺部炎癥吸收，特別是中醫(yī)參與后的零轉(zhuǎn)重和零死亡等數(shù)據(jù)，體現(xiàn)出了吳醫(yī)治疫所具有的優(yōu)勢和特色，值得臨床應用推廣。但由于病例數(shù)有限，其科學機理還有待深入的總結(jié)研究，并有待與同道們進一步探討。