創(chuàng)建醫(yī)患互信機(jī)制的思考

□ 袁園 YUAN Yuan 董縐縐 DONG Zhou-zhou

互信是當(dāng)事雙方相互誠(chéng)信和信任，是人際交往不可缺失的一部分。諸多典故和當(dāng)代故事均表明：“人而無(wú)信，不知其可也?！?/p>

醫(yī)患互信缺失的現(xiàn)象

患者在就診過(guò)程中，遇到不滿意的事情時(shí)，仇視、謾罵、動(dòng)粗現(xiàn)象時(shí)有所聞，甚至發(fā)生暴力傷醫(yī)案件，更為離奇的是各種醫(yī)鬧現(xiàn)象，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)院正常診療秩序，嚴(yán)重影響了其他患者的就診權(quán)益。九部委聯(lián)動(dòng)整治后，醫(yī)鬧現(xiàn)象和暴力傷醫(yī)案件得到遏制，但醫(yī)患矛盾尚未根本解決[1]。

醫(yī)患互信缺失的原因

改革開(kāi)放重要環(huán)節(jié)是解放思想，國(guó)家摒棄禁錮，明確私有財(cái)產(chǎn)和個(gè)人權(quán)利的法律地位，改變著不同社會(huì)群體經(jīng)濟(jì)利益格局，醫(yī)患關(guān)系隨之發(fā)生變化[2]。

1.部分患者經(jīng)濟(jì)條件落差的情緒化反映。部分先富起來(lái)的人，有能力選擇更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獲取更好醫(yī)療服務(wù)；中低收入人群經(jīng)濟(jì)條件有限，加之城鄉(xiāng)之間、穩(wěn)定就業(yè)群體與非穩(wěn)定就業(yè)群體之間醫(yī)療保障水平存在一定差異，尤其是低收入患者，感覺(jué)看病住院報(bào)銷(xiāo)太少，自費(fèi)負(fù)擔(dān)太重，心理不平衡，宣泄憤懣情緒，遷怒于醫(yī)務(wù)人員。

2.部分患者主張個(gè)人權(quán)利等同經(jīng)濟(jì)交易活動(dòng)。超出范圍的個(gè)人權(quán)利，膨脹起來(lái)就會(huì)離軌迷途，有患者把所有人際交往關(guān)系都當(dāng)作金錢(qián)買(mǎi)賣(mài)關(guān)系，包括看病就醫(yī)。有患者認(rèn)為看病就像買(mǎi)賣(mài)一樣，如果商品質(zhì)量有問(wèn)題，賣(mài)家要負(fù)責(zé)，要么退貨要么賠錢(qián)。殊不知醫(yī)務(wù)人員為患者提供診療服務(wù)，通過(guò)技術(shù)手段給予患者健康和生命希冀，并非一手交錢(qián)、一手交貨。

3.部分患者把“看病貴”矛頭唯獨(dú)對(duì)準(zhǔn)醫(yī)院和醫(yī)生。財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥商等利益相關(guān)方，在維護(hù)和爭(zhēng)取自身權(quán)益時(shí)即交融又分明，財(cái)政部門(mén)統(tǒng)籌安排和撥付財(cái)政款項(xiàng)，醫(yī)保部門(mén)是醫(yī)?；鸬墓芾硎刈o(hù)者，藥商在藥廠和醫(yī)院之間協(xié)助藥品流通，其與患者不直接發(fā)生利益關(guān)系，唯獨(dú)醫(yī)院和醫(yī)生與患者直面接觸，最終患者將“看病貴”的矛頭對(duì)準(zhǔn)醫(yī)院和醫(yī)生。

4.部分患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)造成的傷害無(wú)法容忍。馬有失蹄人有失策，任何行業(yè)都有發(fā)生錯(cuò)誤的概率。統(tǒng)計(jì)顯示，2017年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件3028件，二審判決中醫(yī)方敗訴為77%，原因是醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)[3]。說(shuō)明過(guò)錯(cuò)造成的醫(yī)療糾紛占有相當(dāng)數(shù)量，而患者和家屬對(duì)過(guò)錯(cuò)的無(wú)法容忍導(dǎo)致醫(yī)療糾紛甚至醫(yī)鬧事件的發(fā)生。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)原則處理方式助長(zhǎng)了醫(yī)鬧不正之風(fēng)。不知從何時(shí)起，社會(huì)出現(xiàn)一股耍潑斗狠式的劣習(xí)，往往是耍潑斗狠的一方能占到便宜，反之吃虧。處理醫(yī)療糾紛時(shí)，院方擔(dān)心負(fù)面輿論擴(kuò)大，影響公眾形象，往常采取息事寧人方法，結(jié)果助長(zhǎng)了患方的無(wú)理取鬧。告不如鬧、大鬧給大錢(qián)、小鬧給小錢(qián)、不鬧不給錢(qián)。北京市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2011—2013年醫(yī)療糾紛調(diào)解中，30%被認(rèn)定醫(yī)院無(wú)責(zé)的案件，為安撫患者院長(zhǎng)依舊簽署了賠償協(xié)議。

6.醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案件擔(dān)驚受怕。媒體報(bào)道顯示，2000—2015年期間，全國(guó)暴力傷醫(yī)案件逐年上升，2016年雖有所下降，但較為典型案件仍有12起。2018年最高檢報(bào)告，共起訴3202名暴力傷醫(yī)、聚眾擾醫(yī)的犯罪嫌疑人。數(shù)字更龐大的是醫(yī)鬧現(xiàn)象，據(jù)央視報(bào)道，2010年全國(guó)醫(yī)鬧事件有17243起。個(gè)別醫(yī)院，為防不測(cè)甚至戴頭盔穿防刺服上班。

7.新聞媒體為吸引眼球報(bào)道失真誤導(dǎo)公眾。有媒體認(rèn)為，“看病難”是醫(yī)患互信缺失的重要因素。其實(shí)不然，這種說(shuō)法是視點(diǎn)偏離主軸、以點(diǎn)概面的偽命題。當(dāng)下醫(yī)療體系相當(dāng)健全，群眾看病、開(kāi)藥十分方便，不存在難的問(wèn)題；難的是部分患者走高端就醫(yī)路線。一方面，患者追捧的名醫(yī)專家屈指可數(shù)，且分布在北上廣等大城市；另一方面，全國(guó)各地有數(shù)量眾多的尋醫(yī)患者，都想找名醫(yī)治病；在供求嚴(yán)重失衡的情況下，存在掛號(hào)時(shí)間及等候時(shí)間長(zhǎng)、外地患者路途遙遠(yuǎn)等客觀問(wèn)題，但這僅是部分患者就醫(yī)的客觀現(xiàn)狀。2010年全面推行新農(nóng)合，各大醫(yī)院人滿為患，一定要說(shuō)這是“看病難”的話，只能說(shuō)這是醫(yī)療事業(yè)改革中的必經(jīng)之路，也是患者健康追求中的訴求反應(yīng)。

重建醫(yī)患互信機(jī)制的對(duì)策

重建醫(yī)患互信機(jī)制，需要在提供有效醫(yī)療供給，端正群眾需求預(yù)期，提高診療護(hù)理能力，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)法律法規(guī)建設(shè)，落實(shí)各項(xiàng)管控措施等方面做好文章。

1.完善醫(yī)保制度，夯實(shí)醫(yī)患互信的利益基礎(chǔ)。我國(guó)實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)醫(yī)保制度，對(duì)暫未參保和建檔的困難群眾，還有醫(yī)療補(bǔ)救和醫(yī)療救助等政策，可謂覆蓋面廣、施惠力度大，尤其是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保者，大病住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)60%～70%。與國(guó)外醫(yī)保制度比，我國(guó)創(chuàng)建現(xiàn)行醫(yī)保制度，比私人醫(yī)保制度參保率高，比全民醫(yī)保制度更具活力，是統(tǒng)籌兼顧，符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)保制度[3]。我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距還很大，醫(yī)保制度建設(shè)不能只看經(jīng)濟(jì)總量，不考慮人均GDP，只顧眼前利益，不管長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，只有循序漸進(jìn)確保群眾長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)保利益，才能使患者真正收益。

2.把控輿論導(dǎo)向和輿情主導(dǎo)權(quán)，筑實(shí)醫(yī)患互信的認(rèn)知基礎(chǔ)。巴甫洛夫認(rèn)為：暗示是人類最簡(jiǎn)化、最典型的條件反射。新聞媒體具有心理暗示功能，是社會(huì)價(jià)值取向的導(dǎo)引器，正向暗示會(huì)有積極效應(yīng)，負(fù)向暗示則起誤導(dǎo)作用[4]。

2.1 引導(dǎo)群眾對(duì)生命健康預(yù)期遵循自然規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本身就是個(gè)長(zhǎng)期探索過(guò)程。一般情況下，醫(yī)生藥到病除，患者痊愈康復(fù)是最好結(jié)果；但有時(shí)出現(xiàn)病情反復(fù)，治療時(shí)間延長(zhǎng)乃屬正常；有的疾病預(yù)后差，就算醫(yī)患雙方竭盡全力也無(wú)力回天。人的生命極其寶貴，追求健康長(zhǎng)壽無(wú)可厚非，但追求不能誤入鏡花水月，欲望過(guò)高就成奢望。有道是，欲望猶如風(fēng)箏，既要放飛它，也要控制它。故孟子曰：“養(yǎng)心莫于寡欲”。

2.2 引導(dǎo)群眾對(duì)醫(yī)療隊(duì)伍看整體、看主流。任何系統(tǒng)任何單位，只要有一定數(shù)量的人群，就會(huì)有害群之馬，關(guān)鍵是找出存在害群之馬的原因。如藥品回扣問(wèn)題，徹底鏟除其滋生蔓延的土壤，營(yíng)造廉潔的工作環(huán)境。應(yīng)該說(shuō)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員不忘初心、負(fù)重前行，為救治、撫慰患者及家屬始終在不懈努力，這個(gè)基本面應(yīng)充分得到肯定。

2.3 利用各類媒介抓住輿情主導(dǎo)權(quán)。輿情主導(dǎo)是有規(guī)律的，“少數(shù)人提名之后，多數(shù)人才能選舉”，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立媒體信息科室，主動(dòng)依靠主流媒體影響力，充分利用微博、微信、顯示屏等新媒介，第一時(shí)間推送事實(shí)真相信息，搶占社會(huì)輿情第一印象制高點(diǎn)，預(yù)防和平息可能發(fā)生的公關(guān)危機(jī)。醫(yī)院醒目位置設(shè)立顯示屏，復(fù)放提示警示語(yǔ)，如尊重醫(yī)生護(hù)士，就是尊重自己；醫(yī)生只能看病，不能看命；有話好好講，不要?jiǎng)哟窒?；醫(yī)鬧犯法，依法處理等等。新聞媒體刊登負(fù)面新聞，應(yīng)客觀公正，控制頻度和力度，過(guò)于渲染就會(huì)污名整個(gè)行業(yè)，如果有一天“勸人學(xué)醫(yī)，天打雷劈”成真，那是社會(huì)的悲哀。

3.重視醫(yī)護(hù)素質(zhì)與權(quán)利相結(jié)合，提升醫(yī)患互信的技能基礎(chǔ)。醫(yī)療行業(yè)是技術(shù)行業(yè)，醫(yī)生職業(yè)是高技能職業(yè)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)的作用不可替代，醫(yī)護(hù)群體關(guān)鍵是做好自己，爭(zhēng)取和確保自身合法權(quán)益。

3.1 注重提高自身業(yè)務(wù)能力，盡可能避免差錯(cuò)發(fā)生。學(xué)無(wú)止境，藝不壓身。盡可能避免技術(shù)原因造成的差錯(cuò)，盡可能杜絕實(shí)驗(yàn)性臨床治療事故發(fā)生。醫(yī)者仁心，以仁愛(ài)之心待患者，不分貧富一視同仁，人文關(guān)懷的核心是尊重。患者就診心態(tài)各異，相面識(shí)人不靠譜，察言觀色需有心，主要方法是“一看二問(wèn)三處置”，從衣著打扮和相貌特征，了解患者性格趨向；詢問(wèn)病情和就診要求，探詢患者經(jīng)濟(jì)承受能力；處置要注意如何接診、如何給予診治或介紹轉(zhuǎn)院等。

3.2 勞動(dòng)報(bào)酬應(yīng)體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，使醫(yī)務(wù)人員過(guò)的得體而有尊嚴(yán)。資料顯示，2018年醫(yī)療行業(yè)平均薪資7385元，在30個(gè)技術(shù)行業(yè)中位于倒數(shù)第五[5]。從醫(yī)投入大，技術(shù)含量高，工作辛苦，收入?yún)s這么低，勞動(dòng)付出與回報(bào)嚴(yán)重不對(duì)等，應(yīng)引起高度重視。醫(yī)衛(wèi)界兩會(huì)代表委員可提議案建議國(guó)家把醫(yī)療健康事業(yè)列入基本國(guó)策，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法參照教師法，力爭(zhēng)把公立醫(yī)院醫(yī)生收入(取中位數(shù)而非平均數(shù))水平，高于當(dāng)?shù)毓珓?wù)員收入水平納入法律。有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)待遇，才有相應(yīng)的工作熱情和社會(huì)地位。

3.3 為體現(xiàn)醫(yī)患雙方平等權(quán)利，應(yīng)賦予醫(yī)生拒診權(quán)。在法律層面，醫(yī)患關(guān)系是民事關(guān)系，雙方權(quán)利和義務(wù)對(duì)等，患者有選擇醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)生也應(yīng)有選擇患者的權(quán)利。醫(yī)患關(guān)系又是非典型契約關(guān)系，看病前雙方未簽過(guò)協(xié)議，醫(yī)生拒診(急危病患除外)不存在違約問(wèn)題，更不能用道德標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判，因?yàn)檫@是醫(yī)生一種自保權(quán)利。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)師倫理規(guī)章，一般允許醫(yī)師拒診，只是前置條件有所不同[6]。符合醫(yī)生拒診的條件有：在醫(yī)生救治范圍內(nèi)，但患者不信任；患者對(duì)治療后遺情況不理解，預(yù)期過(guò)高；醫(yī)生遭遇暴力身心受到傷害，無(wú)法面對(duì)患者；醫(yī)生預(yù)判有發(fā)生糾紛和暴力的可能等。實(shí)行醫(yī)生拒診制度，初始時(shí)可能會(huì)有抵觸情緒，但過(guò)了磨合期，習(xí)慣成自然。

4.實(shí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)收支公開(kāi)透明，增進(jìn)醫(yī)患互信的情感基礎(chǔ)。公立醫(yī)院是政府辦的，群眾只知財(cái)政有補(bǔ)貼，不知補(bǔ)貼有限。為維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院籌資主要途徑：一是外源性籌資，銀行貸款和商業(yè)信用等；二是主業(yè)性籌資，患者診療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)保支持金等。這些情況群眾不了解，造成一定誤會(huì)，說(shuō)明公立醫(yī)院需提高有關(guān)信息透明度，如以院務(wù)公開(kāi)為基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)公開(kāi)。2002年6月，中央兩辦關(guān)于實(shí)行廠務(wù)公開(kāi)的通知，明確指出原則上適用于衛(wèi)生事業(yè)單位，隨后衛(wèi)生部發(fā)文進(jìn)一步推行這項(xiàng)工作。最為重要的是告知公眾，收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，使患者知情，因?yàn)檫@是醫(yī)患關(guān)系的要害問(wèn)題。

總之，重建醫(yī)患互信機(jī)制，確是一項(xiàng)龐雜的系統(tǒng)工程，僅靠醫(yī)方單打獨(dú)斗恐難奏效，應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)與基層落實(shí)上下聯(lián)動(dòng)，醫(yī)方主動(dòng)與患方配合互動(dòng)，使上述“四個(gè)基礎(chǔ)”相互發(fā)揮作用，有序良性循環(huán)起來(lái)，逐漸形成機(jī)制，最終達(dá)到醫(yī)患互信目的。