婦科內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

王玲玲，柒泳奇，賴禮兵，植枝福

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南寧 530021； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院計(jì)劃生育病區(qū)，南寧 530021)

內(nèi)鏡檢查一直是發(fā)現(xiàn)人體內(nèi)器官病灶的有效手段，然而傳統(tǒng)內(nèi)鏡在顯示早期黏膜下病變時(shí)具有局限性。窄帶成像(narrow-band imaging，NBI)技術(shù)是一種臨床新型內(nèi)鏡圖像增強(qiáng)技術(shù)，能夠更清晰地顯示淺表黏膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而有效提高內(nèi)鏡病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確率，有助于疾病的早期診治并提高臨床療效[1]。自NBI技術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，其與內(nèi)鏡結(jié)合組成的NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于各種疾病的診治。目前，NBI技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)檢查以及頭頸部腫瘤的鑒別等領(lǐng)域，在發(fā)現(xiàn)腫瘤早期細(xì)微病變、明確病灶分型、準(zhǔn)確定位和切除病灶等方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值，有助于改善疾病預(yù)后[2-4]。近年來(lái)，NBI技術(shù)聯(lián)合宮腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用于婦科疾病的診療，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜病變、婦科惡性腫瘤來(lái)源的腹膜癌灶、輔助生殖技術(shù)和宮頸疾病等，在提高不同形態(tài)病變的檢出率、指導(dǎo)疾病診治和降低早期細(xì)微病變的漏診率等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在NBI宮腔鏡圖像分型方面取得一些進(jìn)展，但存在操作者的主觀性判讀，統(tǒng)一的判讀標(biāo)準(zhǔn)仍需不斷探索總結(jié)[1]?，F(xiàn)就婦科內(nèi)鏡NBI技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行闡述，以期有助于婦科內(nèi)鏡NBI技術(shù)的研究和探索。

1 NBI技術(shù)的原理

常規(guī)的內(nèi)鏡鏡頭裝置了電荷耦合器件，用來(lái)接收可見光源在組織黏膜的反射光線，并將光信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，再由計(jì)算機(jī)處理圖像并顯示在監(jiān)視器上。其中黑白電荷耦合器件成像方式通過(guò)特定的紅綠藍(lán)(R、G、B )濾光板將光線分解為紅、綠、藍(lán)三種顏色的光，再由轉(zhuǎn)動(dòng)濾光板順次將這3種光線照射到黏膜表面，反射的光線被電荷耦合器件捕捉后按三原色的順序依次成像，稱為黑白電荷耦合器件成像[5]。在這種模式下，可以得到清晰、還原性強(qiáng)、體積小且有利于信息處理的圖像，但是病變組織和正常組織的對(duì)比度不夠鮮明，只能通過(guò)形態(tài)和顏色特征的變化觀察病變，故檢出細(xì)微、平坦病變的難度較大[6]。

NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)在常規(guī)內(nèi)鏡系統(tǒng)黑白電荷耦合器件成像的基礎(chǔ)上添加了特殊的窄帶濾波器，在保留普通白光模式的同時(shí)，還增加了中心波長(zhǎng)分別為415 nm和540 nm光源的NBI模式。有研究表明，血管內(nèi)紅細(xì)胞的血紅蛋白有波長(zhǎng)415 nm(藍(lán)光)和波長(zhǎng)540 nm(綠光)兩個(gè)吸收峰。在NBI模式下，組織表面血管內(nèi)紅細(xì)胞的血紅蛋白對(duì)藍(lán)綠光為強(qiáng)吸收，而非血管區(qū)域黏膜表面對(duì)其為強(qiáng)反射，因而能夠得到對(duì)比度更加鮮明的圖像，清晰地觀察淺表組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管形態(tài)。在可見波中，波長(zhǎng)越長(zhǎng)，越易滲透黏膜，因此藍(lán)光穿透黏膜能力較綠光弱。這樣形成的圖像效果是黏膜表層的血管經(jīng)藍(lán)光照射后呈棕色，而黏膜下層的血管經(jīng)綠光照射后呈藍(lán)綠色，從而增強(qiáng)了組織表面不同深度微小病變和微血管形態(tài)的可見性[7-8]。

NBI內(nèi)鏡系統(tǒng)的兩種模式之間切換僅需一個(gè)按鈕，不僅保留了常規(guī)內(nèi)鏡的全部功能，而且不需要色素作為對(duì)比劑也能達(dá)到類似于染色內(nèi)鏡染色后使病變顯露的觀察效果，既操作方便又可避免染料分布不均可能導(dǎo)致的誤診以及染料引起的DNA損傷等不良反應(yīng)。因此，NBI內(nèi)鏡可作為顯像更加清晰且具有電子染色功能的增強(qiáng)版內(nèi)鏡。

2 NBI在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用

2.1NBI腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用

2.1.1NBI腹腔鏡應(yīng)用于腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥 腹腔鏡被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在一定的漏診率，對(duì)不同形態(tài)的病灶分辨率不高，影響病灶的手術(shù)完全切除。目前子宮內(nèi)膜異位癥形成的具體機(jī)制尚不完全清楚，但研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔內(nèi)的異位內(nèi)膜有豐富的血管形成[9-10]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)比NBI宮腔鏡與普通白光宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥差異的研究顯示，在255個(gè)組織活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥的病灶中，NBI腹腔鏡識(shí)別率達(dá)到100%，而白光腹腔鏡識(shí)別的靈敏度只有79%[11]。有研究分別用NBI和白光兩種模式的腹腔鏡對(duì)疑似腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的病灶進(jìn)行鑒別診斷，再由病理組織學(xué)確診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白光模式+NBI模式與腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的病理活檢結(jié)果一致[12-13]。由此可見，NBI腹腔鏡較白光腹腔鏡能夠更準(zhǔn)確地識(shí)別腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥病灶的范圍并進(jìn)行診斷，更有利于徹底切除病灶和改善預(yù)后。

2.1.2NBI腹腔鏡在少見部位子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜異位癥可以侵犯許多部位的組織和器官，最常見于卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等，侵犯腸道、膀胱、直腸等部位不常見。由于經(jīng)驗(yàn)不足或技術(shù)局限等，這類患者多數(shù)會(huì)被誤診或漏診[14]?？紤]到子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)和NBI技術(shù)對(duì)血管的觀察能力，有研究應(yīng)用NBI技術(shù)診斷這類較少見的子宮內(nèi)膜異位癥，如張志偉等[15]用NBI腸鏡診斷1例直腸壁子宮內(nèi)膜異位癥。可見，NBI技術(shù)結(jié)合腹腔鏡可能更好地觀察這些少見部位的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，減少誤診，但需要臨床醫(yī)師增加對(duì)此類少見子宮內(nèi)膜異位癥的了解和重視。

2.2NBI腹腔鏡在婦科惡性腫瘤來(lái)源腹膜癌灶中的應(yīng)用 晚期婦科惡性腫瘤往往出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，多為腹腔轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶往往意味著疾病的分期、手術(shù)方式以及輔助治療方式都需要重新考慮。因此，準(zhǔn)確判斷是否存在腹膜轉(zhuǎn)移性病變對(duì)婦科惡性腫瘤的診治有很大幫助。根據(jù)腫瘤病灶血管豐富的特點(diǎn)，結(jié)合對(duì)NBI原理的了解，利用NBI腹腔鏡觀察婦科腫瘤患者的腹膜表面發(fā)現(xiàn)，NBI腹腔鏡能夠清晰地顯示微血管結(jié)構(gòu)和可疑區(qū)域，并對(duì)NBI腹腔鏡顯示的可疑區(qū)域進(jìn)行活檢冷凍切片檢查，提示腹膜有異常組織，并且得到了病理結(jié)果的證實(shí)[16-17]?？梢?，NBI腹腔鏡可以更準(zhǔn)確地識(shí)別腹膜表面的病變組織，從而更好地識(shí)別早期腫瘤轉(zhuǎn)移性腹膜病變，有助于重新進(jìn)行腫瘤分期并選擇治療方式。然而，Aloisi等[18]的前瞻性研究表明，與白光高清晰度腹腔鏡相比，盡管NBI腹腔鏡發(fā)現(xiàn)的腹膜異常明顯增多，但NBI增強(qiáng)型腹腔鏡未能更好地檢測(cè)腹膜表面的惡性腫瘤，因此NBI技術(shù)能否提高腹腔鏡發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的敏感性仍有待更多研究的證實(shí)。

2.3NBI宮腔鏡在異常子宮內(nèi)膜病變中的應(yīng)用 在子宮內(nèi)膜病變組織中存在大量新生的形態(tài)和功能異常的血管，這些異常的微血管是分辨正常子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜增生及癌變的重要依據(jù)[19-20]。與白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能夠更好地顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、腺體開口和毛細(xì)血管形態(tài)，目前已經(jīng)應(yīng)用于異常子宮內(nèi)膜的診斷。孔祥菊等[21]對(duì)400例患者分別進(jìn)行NBI宮腔鏡和白光宮腔鏡檢查，再與病理結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，NBI宮腔鏡在識(shí)別異常子宮內(nèi)膜病變方面的敏感性和特異性較白光宮腔鏡更高。Ozturk等[22]研究發(fā)現(xiàn)，NBI宮腔鏡對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎的診斷率較白光宮腔鏡高。彭詩(shī)維和羅麗萍[23]研究發(fā)現(xiàn)，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，NBI宮腔鏡與白光宮腔鏡的診斷準(zhǔn)確率分別為93.54%、88.71%。因此，NBI宮腔鏡能觀察到白光宮腔鏡模式下可能遺漏的微血管病變，可以降低白光宮腔鏡檢查異常子宮內(nèi)膜的漏診率，并且NBI宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病變的準(zhǔn)確率更高，能夠?yàn)椴∽兊脑\治提供更加可靠的依據(jù)。

2.3.1NBI宮腔鏡診斷在子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用 子宮內(nèi)膜癌的早期診斷非常重要。子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，發(fā)病趨于年輕化，晚期常需要手術(shù)切除子宮，僅少數(shù)年輕患者的局限病灶可以保留子宮，往往預(yù)后較差。郭琛[24]研究發(fā)現(xiàn)，普通白光宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率僅為85.3%，靈敏度為78.8%。在宮腔鏡檢查中，NBI技術(shù)有利于提高子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌變的檢出率。謝妍等[25]報(bào)道，NBI宮腔鏡診斷不同類型的子宮內(nèi)膜增生性病變的靈敏度和準(zhǔn)確度均高于白光宮腔鏡。陳思思等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在419例可疑子宮內(nèi)膜病變患者中，宮腔鏡和白光宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜增生及內(nèi)膜癌的靈敏度分別為91.7%和83.5%。可見，與白光宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡可以更清晰地顯示子宮內(nèi)膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管，從而更精確地引導(dǎo)可疑病灶的定位活檢，以更敏感、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的早期細(xì)微病變，減少漏診。

2.3.2NBI宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的形態(tài)分類 NBI宮腔鏡下圖像的識(shí)別是分析子宮內(nèi)膜病變的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于宮腔鏡NBI技術(shù)圖像的分類尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?？琢恋萚27]描述了NBI宮腔鏡下子宮內(nèi)膜圖像的形態(tài)特點(diǎn)：①正常的子宮內(nèi)膜可見腺體和隱約規(guī)整的血管排列，無(wú)異型血管；②低危型增生的子宮內(nèi)膜厚度不均，增生的腺體和血管排列稍不規(guī)整，無(wú)異型血管；③高危型增生的子宮內(nèi)膜厚度不均，局部可有隆起或新生物，腺體排列紊亂或消失，可見迂曲的鋸齒狀異型血管；④癌變的子宮內(nèi)膜呈結(jié)節(jié)性或乳頭狀，伴有鈣化或壞死的新生物，腺體結(jié)構(gòu)消失，可見明顯的異型血管。謝妍[28]總結(jié)181例可疑子宮內(nèi)膜病變患者的NBI宮腔鏡圖像，并參考Cicinelli等[29]研究的結(jié)果將NBI宮腔鏡圖像的形態(tài)分為4種類型：①Ⅰ型，無(wú)或有少量細(xì)小血管網(wǎng)的軸樣血管；②Ⅱ型，分布不規(guī)則的擴(kuò)張變粗的樹枝樣血管；③Ⅲ型，局部排列紊亂的狹窄或怒張血管；④Ⅳ型，局部中斷的裸露蛙卵狀、海葵狀或絨線狀的血管團(tuán)。其中正常或伴有息肉的子宮內(nèi)膜多表現(xiàn)為Ⅰ型；存在低危型病變、黏膜下肌瘤或內(nèi)膜炎的子宮內(nèi)膜多表現(xiàn)為Ⅱ型；高危型病變的子宮內(nèi)膜多表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ型；內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜主要多表現(xiàn)為Ⅳ型。對(duì)宮腔鏡NBI圖像的分類可能有助于初步評(píng)估子宮內(nèi)膜病變的嚴(yán)重程度，或促進(jìn)對(duì)NBI宮腔鏡圖像認(rèn)識(shí)的深入發(fā)展。

2.4NBI宮腔鏡在輔助生殖方面的應(yīng)用 目前，治療育齡期女性不孕癥有多種方法，其中輔助生殖技術(shù)中的體外受精-胚胎移植較重要，但是妊娠成功率并不高。不少不孕癥患者出現(xiàn)反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure，RIF)的情況，其原因復(fù)雜且涉及多個(gè)方面，包括子宮內(nèi)膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能異常以及慢性子宮內(nèi)膜炎等。Gao等[30]通過(guò)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，37.1%的RIF患者存在宮腔病變。盡管對(duì)RIF患者行宮腔鏡檢查的價(jià)值存在爭(zhēng)議，但仍有較多研究認(rèn)為宮腔鏡檢查可以改善RIF的妊娠率[30-33]。NBI宮腔鏡作為增強(qiáng)版的宮腔鏡，可能對(duì)RIF患者的價(jià)值更大。Ercan等[34]研究發(fā)現(xiàn)，體外受精失敗患者行白光宮腔鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)任何異常，NBI宮腔鏡卻能夠發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜廣泛散在的紅色或深藍(lán)色的點(diǎn)狀、局部血管化或毛細(xì)血管網(wǎng)狀擴(kuò)張的區(qū)域，并得到組織病理學(xué)檢查證實(shí)?？梢姡c普通宮腔鏡相比，NBI宮腔鏡能夠更好地顯示微小病變，有助于發(fā)現(xiàn)體外受精失敗患者的子宮內(nèi)膜病變，對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\治和提高患者妊娠率具有重要意義。

2.5NBI陰道鏡在宮頸疾病方面的應(yīng)用 常規(guī)陰道鏡下子宮頸活檢能夠有效診斷宮頸癌前病變，但可能漏診宮頸微小浸潤(rùn)癌[35]，而通過(guò)NBI技術(shù)的陰道鏡引導(dǎo)下的定位活檢可能提高宮頸微小病變的檢出率。Nishiyama等[36]研究發(fā)現(xiàn)，NBI陰道鏡有助于識(shí)別不同分級(jí)子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的血管差異，CIN1級(jí)和CIN2級(jí)表現(xiàn)為排列不紊亂且密度不高的點(diǎn)狀血管；CIN3級(jí)和原位癌表現(xiàn)為排列不規(guī)則的高密度點(diǎn)狀血管；微小浸潤(rùn)癌表現(xiàn)為蔓狀血管；浸潤(rùn)癌表現(xiàn)為樹枝狀血管和新腫瘤血管?？梢?，NBI陰道鏡可作為宮頸上皮性腫瘤的有效診斷工具，但這方面的臨床研究較少，仍需要更多相關(guān)研究的驗(yàn)證。

3 小 結(jié)

與常規(guī)內(nèi)鏡相比，NBI技術(shù)結(jié)合普通內(nèi)鏡可以更清晰地顯示淺表組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管形態(tài)，能夠發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡無(wú)法顯示的更微小的微血管病變，從而更準(zhǔn)確地引導(dǎo)可疑病灶的定位活檢，在一定程度上提高了活檢陽(yáng)性率。NBI技術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜病變、婦科惡性腫瘤來(lái)源的腹膜癌灶、輔助生殖技術(shù)和宮頸疾病等的早期診斷及治療具有很大幫助，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)須化學(xué)染色等優(yōu)點(diǎn)。但是在婦科領(lǐng)域，NBI技術(shù)的研究和應(yīng)用仍較少，且該技術(shù)的使用與操作者的經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷密切相關(guān)，故仍需要大量研究明確NBI鏡下的圖像特征及圖像與病理的關(guān)系，從而提高NBI圖像在識(shí)別細(xì)微病變方面的敏感性和準(zhǔn)確率，以充分發(fā)揮NBI技術(shù)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。