意向性牙再植術(shù)預(yù)后因素的研究現(xiàn)狀

郭婷婷，雷建華，武云霞，

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，太原 030001)

1982年，Grossman[1]提出了意向性牙再植術(shù)。意向性牙再植術(shù)是保存疑難患牙的最后一道防線，主要適用于根尖外科手術(shù)無法建立通路、鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)、存在明顯發(fā)育畸形、牙根縱裂以及牙頸部吸收等情況[2-4]，以達到控制感染、保存患牙和恢復(fù)咀嚼功能的目的。存在上述情況的患牙因常規(guī)的治療難以實施或難以徹底清除感染物質(zhì)，大多數(shù)需要被拔除。近年來，隨著根尖顯微手術(shù)技術(shù)和納米生物活性材料的發(fā)展，意向性牙再植術(shù)為保留牙髓根尖周疾病及其他疑難患牙提供了新的思路及解決方法，實現(xiàn)了對患牙感染的控制、患牙保留以及牙周新附著形成。意向性牙再植術(shù)的預(yù)后方式主要有3種，即牙周膜愈合、骨性愈合及纖維愈合，其中牙周膜愈合為意向性牙再植術(shù)所追求的最佳愈合方式[5]。而有活性的牙周膜細(xì)胞為牙周膜愈合的關(guān)鍵，其活性受到微創(chuàng)拔牙、拔牙窩的處理、體外操作時間、保存介質(zhì)等因素的影響。此外，一些因素也可直接影響意向性牙再植術(shù)的預(yù)后。近年來，有關(guān)意向性牙再植術(shù)的報道逐漸增多，受到多種預(yù)后因素的影響，其成功率為60%～100%[2]?，F(xiàn)就意向性牙再植術(shù)預(yù)后因素的研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 微創(chuàng)拔牙

意向性牙再植術(shù)的患牙需要重新植入牙槽窩，因此應(yīng)于術(shù)前評估牙齒狀態(tài)并聯(lián)合微創(chuàng)拔牙技術(shù)，最大限度地減小對牙周膜、牙齦、牙槽骨、牙骨質(zhì)的損傷。微創(chuàng)拔牙是指應(yīng)用微創(chuàng)器械將患牙拔除的口腔治療新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快、手術(shù)時間短等優(yōu)點[6]。意向性牙再植術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)行錐形束CT檢查，以評估患牙牙根的數(shù)目、彎曲變異程度、牙槽骨的高度及厚度等，防止患牙拔除過程中出現(xiàn)牙根折斷。臨床上常規(guī)的拔牙器械有牙鉗、牙挺，但牙挺容易損傷牙周組織，因此臨床常建議使用牙鉗，同時建議將牙鉗固定在患牙釉牙骨質(zhì)界處或以上，以防破壞牙骨質(zhì)和牙周膜[2]。如果再植牙存在廣泛性牙頸部吸收和齦下齲損，傳統(tǒng)的牙鉗拔除易致牙冠折斷。因此，Krug等[4,7]建議，采用微創(chuàng)牙齒拔除系統(tǒng)，具體操作為：首先在根管內(nèi)放置固位鉆，在鄰牙上安裝固位裝置，然后通過輪軸原理將患牙牽出，此方式可以避免將力作用于患牙牙周組織上，且相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為9.7%。但微創(chuàng)牙齒拔除系統(tǒng)的應(yīng)用目前僅限于前牙和前磨牙，對于磨牙的使用還有待進一步研究。為進一步減少拔牙創(chuàng)傷，Jang等[8]建議，在使用拔牙鉗前，先用#15刀片平行插入牙周膜間隙，并使用牙骨錘輕敲，以離斷牙周膜；同時提出，手術(shù)前也可以在意向性再植牙與相鄰牙間放置O型橡皮圈，并維持3～4 d，這樣可以松開牙齒與牙槽窩的連接?？梢?，意向性牙再植術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)拔牙技術(shù)減小對牙周組織的損傷至關(guān)重要，原因可能為有活性的牙周膜細(xì)胞是影響預(yù)后的一個關(guān)鍵因素，且牙根表面完整的牙骨質(zhì)可以預(yù)防牙根發(fā)生替代性吸收。

2 牙槽窩的處理

已有研究表明，牙齒拔除后仍有部分牙周組織存在于牙槽窩內(nèi)，且能分離出牙周膜干細(xì)胞(periodontal ligament stem cell，PDLSC)[9]。PDLSC具有較強的增殖能力和多向分化潛能。Wang等[10]發(fā)現(xiàn)，牙槽窩分離出的PDLSC的成骨分化與增殖能力均強于牙根表面來源的PDLSC。因此，保留牙槽窩表面的牙周膜細(xì)胞對再植牙重新實現(xiàn)牙周附著有重要意義。動物實驗發(fā)現(xiàn)，通過刮除牙根及牙槽窩表面的牙周膜將患牙重新植入牙槽窩后，有牙周膜再植組的骨小梁數(shù)量顯著多于無牙周膜再植組，骨小梁間隙顯著小于無牙周膜再植組[11]。由此推測，保留牙周膜活性的再植牙新骨形成率更高，因此應(yīng)避免損傷牙槽窩表面的牙周膜細(xì)胞。但有研究者主張，在牙槽窩遇到根尖肉芽腫、根尖周囊腫時，應(yīng)選擇合適的挖器將其小心刮出[12]；而另有研究者建議，在拔牙術(shù)后禁止搔刮牙槽窩，當(dāng)牙槽窩有血凝塊影響再植時，可采用手術(shù)抽吸裝置將血凝塊吸出[13]?？傊?，處理牙槽窩時應(yīng)盡量避免損傷牙槽窩表面的牙周膜細(xì)胞，為良好的預(yù)后提供保障?；佳腊纬龊髴?yīng)用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗牙槽窩，將無菌紗布置于拔牙窩處讓患者咬緊，防止污染牙槽窩。

3 體外操作時間

體外操作時間與意向性牙再植術(shù)的預(yù)后效果息息相關(guān)。牙齒離體時間越長，牙周膜的損傷程度越大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險越高。Asgary和Talebzadeh[14]在病例報道中指出，將體外操作時間控制在10 min內(nèi)，術(shù)后1年，患牙恢復(fù)咀嚼功能，患者無主觀癥狀，影像學(xué)顯示根尖區(qū)達到骨組織愈合。另外，王芳和楊錦波[5]通過對比不同體外操作時間和并發(fā)癥間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，若體外操作時間控制在15 min內(nèi)，再植后牙根無或僅有少量吸收；若控制在30 min內(nèi)，再植吸收率為10%；若體外操作時間超過90 min，牙根吸收率為93%。Pohl等[15]對體外操作時間和術(shù)后并發(fā)癥進行多元回歸分析，指出體外操作時間為主要并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)，若體外操作時間超過15 min，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險將增加約1.7倍?？赡艿脑驗檩^短的操作時間可以預(yù)防牙周膜細(xì)胞損傷和脫水，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。因此，意向性牙再植術(shù)理想的體外操作時間應(yīng)控制在15 min內(nèi)，手術(shù)最好由兩名醫(yī)師共同操作，盡量縮短操作時間。

4 保存介質(zhì)的選擇

保存介質(zhì)是影響意向性牙再植術(shù)預(yù)后的另一重要因素，合適的保存介質(zhì)能最大限度地保存牙周膜細(xì)胞活性，從而提高手術(shù)成功率。將意向性再植術(shù)的患牙拔出體外后，牙根表面附著的牙周膜細(xì)胞在干燥狀況下不易存活，因此多將牙齒放入保存介質(zhì)中。臨床上保存介質(zhì)以無菌0.9%氯化鈉溶液或漢克斯等滲鹽溶液(Hank′s balanced salt solution，HBSS)最為常見[2,5,8,12]。美國牙髓病協(xié)會制訂的指南推薦HBSS為脫位牙的首選保存劑[17]。因HBSS的pH值接近7，滲透壓為270～290 mOsm/L[18]，更利于牙周膜的成活，但其價格昂貴，國內(nèi)尚未推廣，不易獲取。雖然0.9%氯化鈉溶液的滲透壓與牙周膜細(xì)胞相近，且獲取便捷，但缺乏牙周膜細(xì)胞生存必需的微量元素和營養(yǎng)物質(zhì)，因此只能作為短時保存介質(zhì)[19]，它將維持細(xì)胞活力約2 h[20]。

除無菌0.9%氯化鈉溶液、HBSS外，保存介質(zhì)種類繁多。Viaspan是一種器官保存液，它含有3 mmol/L的抗氧化劑谷胱甘肽，可使牙周膜細(xì)胞避免受氧化劑的損害[21]。蜂膠有多種生物學(xué)活性(抗炎、抗菌、抗氧化、抗真菌、抗病毒及促進組織再生等)，10%的蜂膠保護牙周膜細(xì)胞活性的效果優(yōu)于脫脂牛奶和HBSS[22]。但從實用價值、獲取途徑、價格等方面來講，牛奶是最合適的短時保存介質(zhì)。Osmanovic等[23]的系統(tǒng)評價顯示，以2 h為界限，HBSS、牛奶、10%蜂膠、20%蜂膠及Viaspan均可保留超過80%的牙周膜活性。上述保存介質(zhì)保護牙周膜細(xì)胞的能力均可滿足需要，但目前關(guān)于意向性牙再植術(shù)與多種保存介質(zhì)的研究較少，仍有待進一步探討。

在體外操作時，離體牙牙冠可以用浸濕保存介質(zhì)的無菌紗布包裹，或者采用牙鉗鉗喙夾持，注意不要損傷牙周膜及牙骨質(zhì)；同時用一次性無菌注射器將保存介質(zhì)持續(xù)沖淋到患牙牙根表面，保持根面濕潤[2]。為避免損傷牙根表面，Becker[13]建議，在牙鉗的手柄上固定橡皮筋，這樣在手術(shù)過程中可保持恒定的壓力。

5 根尖倒充填材料

意向性再植的牙齒大部分患有難治性牙髓根尖周疾病，對常規(guī)根管治療反應(yīng)不佳，且根尖區(qū)根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此建議行顯微根尖外科手術(shù)。術(shù)中干預(yù)措施應(yīng)遵循現(xiàn)代治療指南，所有步驟均在顯微鏡下進行。一般采用高速金剛砂車針，垂直于牙根表面，磨除根尖3 mm，切除的牙根表面用亞甲藍染色并檢查解剖學(xué)結(jié)構(gòu)不規(guī)則處，沿根管走向逆向制備3 mm；當(dāng)根管壁較厚時，可采用高速金剛砂鉆；當(dāng)根管壁薄或者有峽部時，可采用超聲預(yù)備器械，并行根尖倒充填，以保證根尖的封閉效果，從而達到控制感染的目的[12]。

有研究顯示，根尖充填材料是影響意向性牙再植術(shù)預(yù)后的一個重要因素[8,12]。目前根尖倒充填材料很多，包括礦物三氧化物凝聚體 (mineral trioxide aggregate，MTA)、 CEM (calciumenriched mixture)、Super EBA (super ethoxybensoic acid)、Endocem (mineral trioxide aggregate-derived pozzolan cement)以及iRoot系列生物活性陶瓷材料等。

MTA因理想的生物相容性和根尖封閉能力被評為根尖充填材料的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來MTA與牙齒預(yù)后的關(guān)系存在爭議。Cho等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在159顆行意向性再植術(shù)的牙齒中，有8顆牙齒因為持續(xù)性的根尖低密度影和擴大的低密度影被拔除，其中7顆牙齒使用了MTA根尖倒充填材料，經(jīng)多因素分析，并未發(fā)現(xiàn)MTA是根尖預(yù)后不良的因素。然而，Jang等[8]通過對41例C形根管的患牙行意向性牙再植術(shù)，發(fā)現(xiàn)MTA作為根尖充填材料與牙齒低生存率存在關(guān)聯(lián)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但該研究結(jié)果未能排除C型根管的干擾。

其他根尖倒充填材料，如CEM，在根尖微滲漏及固化時間方面均優(yōu)于MTA。Adel等[24]通過對比CEM和MTA發(fā)現(xiàn)，CEM組的根尖微滲漏幾乎均小于所有MTA組。Asgary和Talebzadeh[14]研究發(fā)現(xiàn)，在CEM進行根尖倒充填1年后，患牙根尖陰影愈合，患者無主觀癥狀；且CEM固化時間僅需1 h，顯著短于MTA。也有一些新型根尖倒充填材料(如Super EBA和Endocem)固化時間<15 min[25]。iRoot系列生物活性陶瓷材料包括iRoot BP Plus和iRoot FS，雖然兩者成分相似，但iRoot FS凝固時間較快(約20 min)，生物相容性更佳，而iRoot BP Plus臨床上應(yīng)用較廣[26-27]。

綜上推測，MTA材料充填后出現(xiàn)牙齒低生存率的結(jié)果可能與凝固時間較長有關(guān)。材料持續(xù)接觸血液容易受到污染，進而降低其力學(xué)特性，影響MTA與牙本質(zhì)界面的化學(xué)結(jié)合，而且治療后的患牙有一定的活動性，容易造成根尖充填材料脫落。因此，在選擇根尖充填材料時除了考慮根尖封閉能力和生物相容性外，還應(yīng)考慮凝固時間。

6 牙周袋深度及年齡

以往有研究認(rèn)為，患有牙周炎的牙齒是意向性牙再植術(shù)的禁忌證[28]。然而在天然牙中，牙髓和牙周問題較普遍，且常發(fā)生在同一牙齒中，其預(yù)后主要取決于牙周炎的程度。由于牙齒解剖形態(tài)復(fù)雜，常規(guī)的牙周治療有時難以徹底清除感染物質(zhì)，從而導(dǎo)致治療失敗。于是，學(xué)者們嘗試通過意向性再植術(shù)保留患牙，滿足了患者保存患牙的意愿。Ryana等[29]采用意向性牙再植術(shù)聯(lián)合牙周組織再生術(shù)處理1例重度牙周炎的病例，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，牙根表面有87%的放射性骨形成。Cho等[30]研究牙周炎患者行意向性牙再植術(shù)的預(yù)后因素發(fā)現(xiàn)，年齡(>40歲)和6 mm牙周袋的數(shù)量與患牙的預(yù)后相關(guān)。與術(shù)前有2個6 mm的牙周袋、年齡>40歲的患者相比，術(shù)前有1個6 mm的牙周袋、年齡≤40歲患者的失敗概率降低。Renvert和Persson[31]研究發(fā)現(xiàn)，牙周袋深度>6 mm與牙齒疾病的進展有關(guān)。另外，張佳喻等[32]研究指出，吸煙會導(dǎo)致療效顯著降低，吸煙是牙周炎的危險因素，可能通過影響骨代謝速率，降低患牙的術(shù)后穩(wěn)定性，因此牙周炎不是意向性牙再植術(shù)的絕對禁忌證，但在術(shù)前應(yīng)重點評估牙周狀態(tài)、年齡及是否吸煙。近年來，隨著牙周組織再生技術(shù)的發(fā)展及保存天然牙需求的增加，意向性牙再植術(shù)聯(lián)合牙周組織再生術(shù)使重度牙周炎的患牙得以保存，患牙的松動度、探診深度均有所改善，但目前仍缺少大樣本數(shù)據(jù)和長期的隨訪，影響預(yù)后的因素也有待進一步研究。

7 其他影響因素

對于意向性牙再植術(shù)后是否使用牙周夾板目前學(xué)術(shù)界尚存在爭議。大多數(shù)研究者建議，首先評估牙齒的穩(wěn)定性，然后再決定是否使用牙周夾板[8,14]。當(dāng)牙齒出現(xiàn)嚴(yán)重不穩(wěn)定性時(如牙根較短或牙槽骨高度不足)，可選擇牙周夾板固定[33]。對于牙周夾板的具體使用情況，有學(xué)者建議，若患牙松動度在Ⅱ度以上，可采用牙周夾板固定，若患牙松動度Ⅰ度則不建議使用牙周夾板[2]。而Dryden和Arens[34]建議，每個意向性牙再植術(shù)的病例均應(yīng)使用牙周夾板，固定時間也從7～10 d增加到3～4周；同時，牙齒完全復(fù)位后還應(yīng)檢查咬合狀態(tài)，若有早接觸點，及時調(diào)磨，以防對牙周組織創(chuàng)傷。

意向性牙再植術(shù)后，術(shù)區(qū)牙周組織處于損傷狀態(tài)，因此良好的口腔衛(wèi)生狀況至關(guān)重要。建議遵從如下醫(yī)囑：0.12%的氯己定漱口液使用1周、軟食2周、避免術(shù)區(qū)咀嚼；若術(shù)后疼痛明顯，可服用布洛芬，400～600 mg/8 h；術(shù)后24 h內(nèi)進行冷敷。

8 小 結(jié)

意向性牙再植術(shù)可以作為保留難治性牙髓根尖周疾病及其他疑難患牙的手段。目前隨著種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，意向性牙再植術(shù)并非難治性牙髓根尖周炎和其他疑難患牙的唯一選擇，但意向性牙再植術(shù)的成本效用顯著優(yōu)于種植牙[35-36]，同時還可以保留天然牙的本體感覺和對咀嚼力的適應(yīng)性[29]。在制訂治療方案時不僅要考慮效果，還應(yīng)考慮患者自身的經(jīng)濟狀況和治療意愿。目前對于意向性牙再植術(shù)尚無公認(rèn)的治療指南，但若能進一步將臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，將有望獲得更為理想的預(yù)后。