鵝足滑囊炎的研究進(jìn)展

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650032）

鵝足滑囊炎是一種病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，且嚴(yán)重影響病人膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的疾病，是骨科診療疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，本文就該疾病目前研究進(jìn)展作一綜述。

一、解剖及功能

“鵝足肌腱”由半腱肌、股薄肌及縫匠肌的共同構(gòu)成，輔助膝關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)旋，防止膝關(guān)節(jié)外翻及旋轉(zhuǎn)過(guò)度，形似“鵝足”。脛骨與鵝足肌腱之間有個(gè)裝有液體的滑囊，稱(chēng)為鵝足滑囊，其功能是減少運(yùn)動(dòng)時(shí)相鄰結(jié)構(gòu)間的摩擦[1]。

二、流行性學(xué)調(diào)查

70年前鵝足滑囊炎首次被報(bào)道，目前關(guān)于發(fā)病率和危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議，國(guó)外有報(bào)道在有癥狀的膝關(guān)節(jié)疾病患者中該病發(fā)生率為2.5%[2]。女性高于男性，鵝足滑囊炎患者平均年齡高于無(wú)鵝足滑囊炎患者[3]。

三、病因

目前該病病因及機(jī)制尚不明確，可能與以下疾病有關(guān)：1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 膝骨性關(guān)節(jié)炎是骨科比較常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨逐漸喪失，鵝足肌腱滑囊炎的發(fā)生可能與膝關(guān)節(jié)退行性改變損傷關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)周?chē)徑Y(jié)構(gòu)如周?chē)∪?、韌帶、肌腱等有關(guān)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并鵝足肌腱滑囊炎的發(fā)生率為75%[4]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的分級(jí)與鵝足滑囊的大小和面積呈正相關(guān)，而且鵝足滑囊炎是評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方案時(shí)需要納入考慮的因素之一[5]。2.型糖尿病 目前已知糖尿病史該病的易患因素之一，24%～34%的2型糖尿病病人患有雙側(cè)鵝足肌腱滑囊炎。且2型糖尿病病人經(jīng)常出現(xiàn)鵝足肌腱滑囊炎癥狀[6]。3.超重女性 鵝足肌腱滑囊炎多見(jiàn)于肥胖女性，可能與女性骨盆和解剖結(jié)構(gòu)使力量更加集中在鵝足滑囊處引起膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)，超重人群中鵝足滑囊炎患病率更高[7]。4.年齡 隨著年齡增加，更容易出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)退行性改變和骨關(guān)節(jié)炎，鵝足滑囊炎患者平均年齡高于無(wú)鵝足滑囊炎患者，且患病率隨年齡增加而增加[3]。5.職業(yè)因素 鵝足滑囊炎常見(jiàn)于長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員及自行車(chē)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員[2]，膝關(guān)節(jié)反復(fù)的創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻及旋轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致鵝足肌腱滑囊不斷的摩擦從而出現(xiàn)鵝足滑囊炎，膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷和重復(fù)性輕微創(chuàng)傷都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生[2]。6.其他因素 內(nèi)側(cè)半月板損傷；扁平足；髕上滑膜皺襞刺激；大腿后側(cè)肌肉攣縮；異物反應(yīng)[8]。7.罕見(jiàn)因素 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎通常是發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)的一種侵犯滑膜的病變，完全發(fā)生于關(guān)節(jié)外外病變極為罕見(jiàn)，趙海濤博士等人報(bào)道了1例由色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎引起的鵝足肌腱滑囊炎病例[9]，此前文獻(xiàn)中僅有Riccio AI[10]、Sami S[11]、Maheshwari[12]等報(bào)告過(guò)此類(lèi)罕見(jiàn)個(gè)案。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道1例膝關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后發(fā)生鵝足滑囊炎病例[13]。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床癥狀 病人一般無(wú)外傷史，通常主訴患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)針刺樣疼痛，可伴有夜間痛，部分患者癥狀與內(nèi)側(cè)半月板損傷或脛側(cè)副韌帶損傷相似，起身站立時(shí)、半蹲位可能會(huì)引發(fā)疼痛，上下樓梯時(shí)可能會(huì)加重疼痛[2]。2.體征 最重要的體格檢查是脛骨近端前內(nèi)側(cè)約2～3cm 處壓痛，脛骨外旋和抵抗阻力的旋轉(zhuǎn)引發(fā)疼痛[2]。膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形，雙膝眼飽滿，浮髕試驗(yàn)、髕股研磨試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、側(cè)方分離試驗(yàn)、伸膝抗阻試驗(yàn)等均為陰性。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：鵝足滑囊炎病人在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果上較非鵝足滑囊炎病人無(wú)顯著差異[3]。4.影像學(xué)檢查⑴膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片 膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)通常很難發(fā)現(xiàn)異常。⑵超聲檢查 超聲是一種廉價(jià)且方便的檢查手段，超聲檢出率約20%[3]，既可以用來(lái)診斷鵝足滑囊炎，又能與鵝足肌腱炎鑒別，還能提高鵝足滑囊藥物注射的成功率[14]。⑶膝關(guān)節(jié)磁共振這是一種無(wú)創(chuàng)的檢查，能很好地與膝關(guān)節(jié)其他疾病，避免不必要的膝關(guān)節(jié)鏡檢查。鵝足滑囊炎在膝關(guān)節(jié)MRI 上表現(xiàn)為沿膝關(guān)節(jié)鵝足肌腱后內(nèi)側(cè)的橢圓形多房積液[15]。

五、鑒別診斷

1.鵝足肌腱炎 因?yàn)轾Z足滑囊與鵝足肌腱兩者解剖位置很接近，目前對(duì)于臨床上鵝足滑囊炎與鵝足肌腱炎的鑒別是困難的。但這兩種疾病的治療措施是相同的，鵝足滑囊炎發(fā)生率高于鵝足肌腱炎，且前者對(duì)治療效果較后者更好。2.窩囊腫 鵝足滑囊位于后部和中部，滑囊體積較小，且不與膝關(guān)節(jié)相通，也不會(huì)向大腿延伸。窩囊腫可以延伸到大腿，可與膝關(guān)節(jié)相通。3.隱神經(jīng)卡壓癥有研究指出隱神經(jīng)在鵝足肌腱內(nèi)可能性為78%，這是隱神經(jīng)可能被鵝足肌腱及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織卡壓的解剖基礎(chǔ)，臨床上隱神經(jīng)卡壓癥相對(duì)少見(jiàn)，主要表現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，壓痛點(diǎn)局限，部分患者可出現(xiàn)脛骨內(nèi)側(cè)髁處皮膚針刺痛覺(jué)減退，觸診捫及痛性結(jié)節(jié)或條索狀包塊[16]。4.此外還需要注意與內(nèi)測(cè)半月板囊腫、髕下滑囊炎、惡性腫瘤、腰L3-4 神經(jīng)根病變、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等疾病相鑒別。

六、治療措施

1.生活方式干預(yù) ⑴控制體重 超重人群，尤其是絕經(jīng)后肥胖女性中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及鵝足滑囊炎的發(fā)生率大大增加，控制體重是預(yù)防和治療鵝足滑囊炎的重要手段之一。⑵血糖控制 2型糖尿病與鵝足滑囊炎關(guān)系密切，糖尿病病人需要監(jiān)測(cè)管理好血糖水平。⑶合理運(yùn)動(dòng) 膝關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)可能反復(fù)加重鵝足滑囊炎癥狀，運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者和運(yùn)動(dòng)員需要掌握合理和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)。2.物理治療 這是治療鵝足滑囊炎最主要方式，先冰敷再熱敷膝關(guān)節(jié)、限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、配合后期肌肉訓(xùn)練等治療，但僅使用該方法治療后病人癥狀往往容易復(fù)發(fā)[2,17]。3.藥物治療 通常采用中短期應(yīng)用傳統(tǒng)口服非甾體抗炎藥物，我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)使用中藥口服、外服等治療方式控制癥狀。Finnoff等人研究表明，在鵝足滑囊中盲注失敗率較高，而在超聲輔助下將藥物準(zhǔn)確注入鵝足滑囊中的成功率高達(dá)92%，而在沒(méi)有超聲輔助情況下注射成功率只有17%[17]。在除急性感染、出血性疾病、血糖控制不佳的糖尿病病人外，皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物、非甾體抗炎藥局部注射是緩解鵝足滑囊炎癥狀的有效方式之一。韓國(guó)有文獻(xiàn)報(bào)道多聚脫氧核苷酸注射液（PDRN）治療有效的案例報(bào)告[18]。4.針刀治療 采用有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的針刀及針刀聯(lián)合藥物注射治療，針刀可以刺激鵝足部位局部炎癥修復(fù)、剝離受壓的滑膜囊、松解粘連的軟組織從而達(dá)到緩解疼痛的作用[19]。5.體外沖擊波治療 通過(guò)沖擊波軟化因慢性炎癥導(dǎo)致的硬化組織，降低張力和局部壓力，改善血液循環(huán)、減少組織代謝從而松解鵝足肌腱粘連，減少局部組織壓力，減少對(duì)鵝足滑囊的摩擦和刺激，是一種能夠徹底消除功能受限病灶的理想治療手段[20]。6.手術(shù)治療鵝足滑囊炎一般不推薦首選手術(shù)治療，大部分患者經(jīng)物理治療或局部藥物注射后癥狀有所改善，但針對(duì)懷疑鵝足滑囊部位有惡變可能的病人建議行鵝足滑囊手術(shù)切開(kāi)并送病檢明確病因。

七、小結(jié)

鵝足滑囊炎是目前導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的主要病因之一，常常與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并存在，如果臨床醫(yī)生對(duì)此疾病不夠重視，不能準(zhǔn)確地與引起膝關(guān)節(jié)疼痛其他疾病相鑒別，很容易造成誤診或者漏診，從而導(dǎo)致病人活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降，加重患者生理及心理負(fù)擔(dān)。