• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    糖尿病性黃斑水腫的研究進(jìn)展

    2020-02-15 03:02:23艷,葉
    吉林醫(yī)學(xué) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:光凝黃斑水腫

    李 艷,葉 舒

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院眼科,廣西 貴港 537100)

    糖尿病黃斑水腫(diabetic macular edema,DME )是由于糖尿病后眼底微血管病變通透性增加,引起細(xì)胞外液積聚硬性滲出沉積以黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚。并發(fā)視網(wǎng)膜病變是造成視力下降的常見原因之一,其發(fā)病可能原因是視網(wǎng)膜血管慢性病變出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞引起血流不足、血-視網(wǎng)膜屏障破壞等多重作用的結(jié)果[1]。黃斑水腫的臨床診斷常見的檢查, 包括光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、視網(wǎng)膜斷層攝影儀(HRT)、眼底血管熒光造影(FFA)等[2]。目前廣泛使用的治療方法包括有激光治療、曲安奈德等藥物療法等。國內(nèi)外臨床上探索DME治療多見于曲安奈德藥物治療、激光局部光凝、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是目前主要的治療方法[3]。傳統(tǒng)激光光凝治療只對(duì)局限性黃斑水腫有一定療效;玻璃體切割手術(shù)能緩解視網(wǎng)膜脫離的DME,但有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);糖皮質(zhì)激素類藥物雖對(duì)DME有一定治療效果,但遠(yuǎn)期并發(fā)癥等各方面還需要進(jìn)一步臨床研究。DME應(yīng)用多種治療手段可提高療效,視力明顯提高,是未來研究治療的方向[4]。

    DME可引起視網(wǎng)膜病變最終致盲是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其致盲原因機(jī)理為機(jī)體糖代謝紊亂出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管病理性變化,導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管增殖性改變直至血管完全閉塞。為降低致盲率,早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要意義[5]。

    1 定義

    黃斑水腫是指眼底黃斑區(qū)血管炎性反應(yīng)通透性增加,組織間液外滲,形成細(xì)胞水腫,引起視力進(jìn)行性下降。其多種眼病臨床多見于眼底視網(wǎng)膜病變、眼底血管中央靜脈阻塞、眼底葡萄膜炎、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變等,是視力下降的主要原因之一[6]。臨床上常用簡化的四級(jí)分類法,即背景性視網(wǎng)膜病,增殖前期視網(wǎng)膜病,增殖期視網(wǎng)膜病及晚期視網(wǎng)膜病。增殖前期視網(wǎng)膜病的特點(diǎn)為:棉花團(tuán)樣軟性滲出斑塊、小動(dòng)脈阻塞、小靜脈曲張、動(dòng)靜脈間有短路血管,圓點(diǎn)狀出血。增殖期視網(wǎng)膜病以有病理性毛細(xì)血管增生為特點(diǎn)[7]。黃斑水腫屬“有臨床意義的黃斑水腫”(簡稱CSME),很容易造成失明,早期可進(jìn)行激光治療。CSME的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①距黃斑中心凹500 μm范圍內(nèi)有水腫②距黃斑中心凹500微米范圍內(nèi)有硬性滲出斑塊,在斑塊的另一側(cè)有水腫③水腫范圍大于1 500 μm,且水腫的邊緣與黃斑中心凹的距離小于一個(gè)視盤的直徑1 500 μm[8]。

    2 流行病學(xué)

    Ⅰ型糖尿病患者在最初 2 年內(nèi)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變僅占2% ,患病10~15年后幾乎100%的患者會(huì)患糖尿病性視網(wǎng)膜病,60%的患者患增殖性視網(wǎng)膜病;Ⅱ型糖尿病患者患病10~15年后,60%~80%的患者患有視網(wǎng)膜病,5%~20%的患者晚期則出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變[9]。視網(wǎng)膜病變?cè)缙谂R床表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜水腫滲出、視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜微血管瘤形成等改變,晚期視網(wǎng)膜表現(xiàn)為血管則出現(xiàn)血管增殖性病變,而且此病變?yōu)檫M(jìn)行性發(fā)展,是糖尿病黃斑水腫患者致盲的主要原因[10]。Deissler等調(diào)查結(jié)果還顯示:5%~20%的Ⅱ型糖尿病患者在初診為糖尿病時(shí)就發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜病變,Ⅱ型糖尿病患者很容易出現(xiàn)黃斑水腫,并因此造成失明,即使是糖尿病患者的血糖控制理想,但糖尿病視網(wǎng)膜血管增殖性病變的發(fā)展仍不能阻止[10]。

    3 病因

    DME導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一,其視網(wǎng)膜病變是多種機(jī)理共同作用下發(fā)生改變的,但是明確的機(jī)理還不清楚。 目前主要的機(jī)制之一是血-視網(wǎng)膜屏障破壞學(xué)說,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障損壞后血管通透性增加引起血液組織間液外流,細(xì)胞外液聚集在神經(jīng)纖維層和內(nèi)核層之間, 視網(wǎng)膜血管外屏障上皮細(xì)胞的損壞亦導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加,大量組織間液聚集在神經(jīng)感覺層,同時(shí)血管通透性破壞致使脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞減少視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層血液分布,引發(fā)視網(wǎng)膜血管灌注不足,病變發(fā)展導(dǎo)致黃斑水腫發(fā)生[11]。血-視網(wǎng)膜外屏障破壞可造成視網(wǎng)膜缺血使得視網(wǎng)膜色素上皮層功能障礙可引起漿液性視網(wǎng)膜脫離,而眼底黃斑外中心凹毛細(xì)血管無灌注更加重黃斑水腫發(fā)展。視網(wǎng)膜血管病變引發(fā)的眼底血管微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜水腫等因素對(duì)糖尿病黃斑水腫的發(fā)生和視力的損害有進(jìn)一步加重的趨勢(shì)[12]。

    4 診斷

    4.1臨床診斷:臨床診斷黃斑水腫至少達(dá)到以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上:①黃斑中心500 μm范圍或<500 μm范圍內(nèi)有視網(wǎng)膜水腫增厚; ②黃斑中心500 μm范圍或小于500 μm范圍內(nèi)有水腫、硬性滲出并視網(wǎng)膜增厚; ③病變發(fā)生在黃斑中心1個(gè)視盤直徑(disk diameter,DD)范圍內(nèi),且視網(wǎng)膜水腫病變?cè)龊裰辽儆?DD。

    4.2影像學(xué)診斷:對(duì)黃斑水腫的診斷包括以下多種影像學(xué)檢查:光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、視網(wǎng)膜斷層攝影儀(HRT)、眼底血管熒光造影(FFA)等。

    4.2.1光學(xué)相干斷層掃描儀:光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)是通過光學(xué)原理進(jìn)行橫截面圖像計(jì)算視網(wǎng)膜厚度和RNFL厚度的設(shè)備,在眼科臨床主要檢測(cè)視網(wǎng)膜病及青光眼在圖像采集中使用高分辨率掃描可定性臨床分析。OCT成像能選定的高分辨率掃描采集多達(dá)50萬余個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)分析視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度、視盤厚度來掃描反射中的最高變化率來檢測(cè)這些組織的邊界。光學(xué)相干斷層掃描儀其工作原理使用超聲波測(cè)量分辨率小于10 μm的眼球組織且不會(huì)造成角膜雙折射問題。OCT使用紅外光反向散光干涉儀可變長度基準(zhǔn)臂的光來測(cè)量散射剖面掃描視網(wǎng)膜,通過高分辨率掃描每個(gè)橫向位置的深度,可曲線生成組織的截面圖像來檢測(cè)視網(wǎng)膜的邊界[12]。DME在光學(xué)相干斷層掃描儀定量測(cè)量主要有三種圖像改變: 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜海綿樣水腫、黃斑囊樣水腫和漿液性視網(wǎng)膜脫離。糖尿病患者的DME在眼部的臨床癥狀往往有兩種以上的病理改變,造成視力的損害與黃斑水腫的組織形式無關(guān)而與視網(wǎng)膜水腫增厚厚度相關(guān)。賈洪強(qiáng)等[13]用光學(xué)相干斷層掃描儀對(duì)患眼進(jìn)行沿視神經(jīng)乳頭的環(huán)形掃描對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行測(cè)量的連續(xù)6次掃描,每次相隔相同的角度, 使用六個(gè)同心圓掃描得到視神經(jīng)乳頭周圍區(qū)域得到以微米為單位顯示及以顏色代碼顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的兩張示意圖,圖像進(jìn)行綜合得出黃斑局部特征的偽彩色圖,以中央凹黃斑部來測(cè)量散射剖面掃描視網(wǎng)膜厚度,對(duì)黃斑水腫區(qū)的圖像能更進(jìn)一步了解,其研究同時(shí)分析視力的改變與視網(wǎng)膜水腫厚度相關(guān)性。OCT對(duì)DME的黃斑部檢查起到了客觀定量測(cè)量和定性臨床分析,是眼科臨床上最通用和最有價(jià)值的技術(shù)。

    4.2.2眼底熒光血管造影:眼底熒光血管造影(FFA)在血管注入熒光素鈉造影劑,通過眼底攝影機(jī)持續(xù)拍攝眼底血管造影劑激發(fā)光線發(fā)射出的熒光形態(tài),可動(dòng)態(tài)觀察眼底視網(wǎng)膜血管的微細(xì)結(jié)構(gòu)和微輪回的變化,在眼科眼底病的定量測(cè)量和定性臨床分析和預(yù)后評(píng)估提供最有價(jià)值依據(jù)。眼底熒光血管造影可清楚地了解眼底視網(wǎng)膜血管的生理病理變化,通過觀察血液動(dòng)力學(xué)情況、血管的充盈時(shí)間、血管灌注壓及管徑改變、顯影排空的快慢可對(duì)不同原因?qū)е卵鄣赘淖兿嘟蛳嗨频募膊∵M(jìn)行區(qū)別,特別對(duì)血管狹窄閉塞迂曲、血管擴(kuò)張等,在增生血管形成微血管瘤、血管出血等細(xì)微病變等血管病變能準(zhǔn)確判斷。臨床上FFA表現(xiàn)為局限性的黃斑水腫,在黃斑區(qū)中心凹顯示微動(dòng)脈瘤形成和局部血管出現(xiàn)熒光素外滲;彌漫性黃斑水腫在黃斑周圍顯示大量微血管瘤形成且伴熒光素外滲影像;囊樣黃斑水腫在黃斑區(qū)的熒光素形成典型的花瓣樣影像。部分眼底病通過眼底造影可準(zhǔn)確了解黃斑周圍微血管的缺血和形成的無灌注區(qū),配合眼底激光進(jìn)行準(zhǔn)確的光凝治療,療效顯著有臨床重要的意義[14]。Edelman研究指出,F(xiàn)FA可應(yīng)用在糖尿病黃斑水腫分期診斷上,并對(duì)不同分期采取針對(duì)性治療措施, 對(duì)降低因視網(wǎng)膜血管病變致盲率有臨床重要的意義[15]。研究選取2015年1月~2017年12月收治的糖尿病I-IV期的患者,分別進(jìn)行FFA和OCT檢查,比較兩組黃斑水腫檢出率和診斷符合率。兩種檢查方法的診斷符合率是85.3%,其中OCT對(duì)DRⅠ期黃斑水腫檢出率為35%、Ⅱ期69.7%,F(xiàn)FA對(duì)DRⅠ期黃斑水腫的檢出率為5%、Ⅱ期36.4%,差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    4.2.3視網(wǎng)膜斷層攝影儀:視網(wǎng)膜斷層攝影儀(HRT)是以紅外光為光源對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的掃描,是新一代的眼底檢查儀器。HRT反射的光線將所得圖像電腦進(jìn)行合成三維眼底斷層圖分析視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的地形分布形態(tài)后進(jìn)行定量測(cè)定,為眼底病評(píng)估提供有價(jià)值臨床依據(jù)。Noma等應(yīng)用HRT對(duì)78例DME患者進(jìn)行檢查,對(duì)眼底視網(wǎng)膜平面掃描三維眼底斷層圖并消除眼球運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的影響,得到了中央凹黃斑區(qū)<500 μm范圍的視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的地形圖進(jìn)行定量分析,其研究發(fā)現(xiàn)HRT能對(duì)DME進(jìn)行早診斷早治療具有重要臨床意義[16]。

    5 治療

    5.1藥物治療:曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)具有強(qiáng)消炎抑制細(xì)胞增生和抗新生血管生成的作用屬長效糖皮質(zhì)激素。在治療DME作用主要效果:①抑制成纖維細(xì)胞的增生及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞新生血管的形成;②穩(wěn)定細(xì)胞膜降低血管的通透性并抑制細(xì)胞的免疫反應(yīng)穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障,使得細(xì)胞間液滲出減少。曾鍵等對(duì)136例患者DME應(yīng)用曲安奈德局部注射眼球玻璃體腔的方法,經(jīng)隨訪1年,78%的患者視力明顯改善, 且FFA亦提示視網(wǎng)膜微血管瘤局部血管出現(xiàn)熒光素外滲明顯減少,有28例患者出現(xiàn)眼壓升高癥狀,應(yīng)用布林佐胺等抗青光眼藥物均可控制[17]。此外,曲安奈德眼部局部注射最值得關(guān)注的并發(fā)癥其中之一眼壓升高后視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視功能的永久喪失應(yīng)引起重視。雖然曲安奈德在糖尿病黃斑水腫治療中取得出良好的臨床效果,但在治療過程中使用藥物的劑量、療程及重復(fù)給藥次數(shù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等各方面還需要進(jìn)一步臨床研究。因此對(duì)曲安奈德局部注射眼球玻璃體腔治療臨床應(yīng)用應(yīng)慎重,應(yīng)把握好使用治療的指征以免其并發(fā)癥導(dǎo)致不可逆性視功能損害。

    5.2激光光凝治療:應(yīng)用激光光凝技術(shù)治療DME重要性及療效在臨床上得以肯定。激光光凝治療DME機(jī)制可能是激光照射下視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障上產(chǎn)生一系列生化效應(yīng)使得視網(wǎng)膜黃斑水腫減輕,激光照射下刺激了視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)從而使得使內(nèi)屏障的功能得以修復(fù)[18]。此外,激光使得脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加造成內(nèi)層視網(wǎng)膜水質(zhì)后視網(wǎng)膜的小動(dòng)脈收縮,減少視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲液使得視網(wǎng)膜黃斑水腫減輕 。有研究提示視網(wǎng)膜在激光光凝治療后脈絡(luò)膜毛細(xì)血管基因表達(dá)出現(xiàn)改變, 直接或間接影響血管通透性的結(jié)構(gòu)蛋白及黏附分子、突觸功能細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)功能的因子等感光細(xì)胞的新陳代謝。目前常用激光光凝治療DME有兩種方式:局灶性與格柵樣光凝。局灶性光凝是采用激光光斑直徑50~100 μm,曝光時(shí)間 0.1s對(duì)黃斑中心凹500~3 000 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜局部的微血管瘤或微血管瘤群進(jìn)行直接光凝使微血管瘤變白[19]。

    該研究結(jié)果亦顯示, 激光光凝技術(shù)治療DME可以降低50%以上中度視力損失,因其可減少黃斑水腫導(dǎo)致視網(wǎng)膜進(jìn)一步損害 。根據(jù)孫心銓等報(bào)道, 激光光凝技術(shù)治療視網(wǎng)膜微血管瘤后分別進(jìn)行1周、4周、8周、24周隨訪觀察,視網(wǎng)膜微血管瘤的數(shù)量分別減少了35%、50%、61%、75%,部分微血管瘤約占28%治療24周后消失;對(duì)視網(wǎng)膜黃斑囊樣水腫病變進(jìn)行格柵樣光凝, 12周后觀察光凝區(qū)90%微血管瘤消失, 且大部分增厚的視網(wǎng)膜亦消失[20]。顧東霞等使用格柵樣光凝治療對(duì)59例增殖前期視網(wǎng)膜病的DME進(jìn)行治療,2月后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)70%以上的患者增厚的視網(wǎng)膜消退,視力得到提高, 研究認(rèn)為在DM視力的改善中起主要作用的是增厚視網(wǎng)膜消失的改變,而不是激光所致微血管瘤的閉鎖[21]。但激光照射對(duì)視網(wǎng)膜黃斑中心凹的神經(jīng)上皮層的有一定的損害,造成視力受損,可使用一種新的治療效應(yīng)激光光凝方式-域下光凝,可降低光凝反應(yīng)的副作用。周民穩(wěn)等報(bào)道采用格柵樣光凝治療DME12眼, 6月后隨訪發(fā)現(xiàn),有黃斑囊樣水腫的9眼中有6眼的黃斑水腫消失; FFA檢查50%的患眼無熒光素滲漏[22]。Jin等報(bào)道使用激光進(jìn)行格柵樣光凝治療黃斑區(qū)視網(wǎng)膜海綿樣水腫,隨訪觀察29例50患眼6月以上,結(jié)果發(fā)現(xiàn)37%患眼的黃斑水腫減輕或消失,經(jīng)過格柵樣光凝治療治療5此后74%患眼的黃斑水腫減輕或消失,經(jīng)隨訪1年后88%患者的視力未見明顯下降,因此認(rèn)為域下激光格柵樣光凝可有效治療DME,但因改技術(shù)治療后視網(wǎng)膜黃斑水腫的消退長達(dá)6月以上視力才會(huì)出現(xiàn)改善, 激光格柵樣光凝亦可減少視網(wǎng)膜中心凹的損害,并減少視網(wǎng)膜萎縮性瘢痕的產(chǎn)生[23]。

    5.3手術(shù)治療:玻璃體視網(wǎng)膜界面手術(shù)的發(fā)展在DME中發(fā)揮的作用越來越大,采用玻璃體切割術(shù)及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)的手術(shù)方法亦日益增多,特別是對(duì)于一些臨床上嚴(yán)重的黃斑水腫患者如增殖期視網(wǎng)膜病,目前國內(nèi)外眼科醫(yī)學(xué)界對(duì)嚴(yán)重頑固性黃斑水腫的患者采取手術(shù)治療已達(dá)成共識(shí)[24]。①玻璃體切割術(shù):玻璃體切割術(shù)可有效減輕黃斑水腫,提高視力,作為其他治療效果不明顯或難以取得效果的情形下作為最后的手段。其手術(shù)解除糖尿病視網(wǎng)膜病變伴有后玻璃體增厚對(duì)黃斑機(jī)械性牽拉,清除了原玻璃體腔內(nèi)積聚的血管內(nèi)皮生長因子,抑制眼內(nèi)新生血管,促進(jìn)血視網(wǎng)膜屏障功能的恢復(fù)緩解了內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧,有效地提高眼內(nèi)視網(wǎng)膜面的氧含量使得血管組織間液的滲出減少,從而使黃斑水腫減輕。欒春生等報(bào)道術(shù)后 86例術(shù)后患者并隨訪6個(gè)月,52%的患者視網(wǎng)膜水腫病變厚度減少1DD以上,73%的黃斑水腫厚度減少1.5DD以上,視力明顯提高占67%,視力較術(shù)前下降的占16%,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥如玻璃體積血、高眼壓,視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等占12%[25]。上研究表明玻璃體切割術(shù)對(duì)DME患者有明顯改善視力作用,但仍有一定比例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)要充分把握手術(shù)指征。②視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù):視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)不僅可以緩解視網(wǎng)膜切線方向脫離的牽引,而且可以阻止視網(wǎng)膜色素上皮層功能障礙引起漿液性視網(wǎng)膜脫離,從而控制DME的視力損害進(jìn)一步加重的趨勢(shì)。Yolcu等對(duì)后部玻璃體增厚、黃斑前玻璃體后皮質(zhì)牽引的患者手術(shù)觀察后也認(rèn)為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)可以阻止視網(wǎng)膜表面纖維膠質(zhì)細(xì)胞的異常增生和視網(wǎng)膜前膜的形成從而達(dá)到控制黃斑水腫[26]。但Wisniewska-Kruk等研究認(rèn)為伴有玻璃體視網(wǎng)膜界面異常如玻璃體后界膜與黃斑粘連的患者,其視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的剝離手術(shù)8周后黃斑水腫影像消失或減輕,視力有明顯提高,預(yù)后效果好于以往單獨(dú)行玻璃體切割術(shù)治療DME的報(bào)道[27]。

    6 結(jié)語

    糖尿病性黃斑水腫是糖尿病患者視力受損的主要原因之一,傳統(tǒng)的治療DME方法都是出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后視力受損后期制定的方案,會(huì)造成視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞的不可逆喪失引起視力損害,因此對(duì)DME早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、及早治療具有重要意義。早期的發(fā)現(xiàn)需要廣泛的科普知識(shí)宣傳和與糖尿病有關(guān)的各科醫(yī)生之間加強(qiáng)合作。而糖尿病性黃斑水腫個(gè)性化、多種措施治療應(yīng)用可大大減低致盲率,故治療常需多種治療方法的選擇、配合以及治療時(shí)機(jī)的確定,大規(guī)模的臨床前瞻性研究還需要進(jìn)行。

    猜你喜歡
    光凝黃斑水腫
    糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫采用雷珠單抗和光凝治療的效果分析
    我不胖,只是有點(diǎn)腫——妊娠水腫
    孕晚期胎兒水腫宮內(nèi)干預(yù)及預(yù)后
    裂孔在黃斑
    我不胖,只是有點(diǎn)腫——妊娠水腫
    復(fù)明片治療糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜光凝術(shù)后臨床觀察
    做個(gè)瘦子 送走水腫肌
    Coco薇(2016年8期)2016-10-09 23:51:02
    視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的護(hù)理體會(huì)
    球后注射曲安奈德聯(lián)合激光光凝治療糖尿病彌漫性黃斑水腫的療效觀察
    TA與Bevacizumab玻璃體腔注射治療BRVO黃斑水腫的對(duì)照研究
    成人18禁高潮啪啪吃奶动态图 | 一级a做视频免费观看| 国产精品国产三级专区第一集| 国产精品国产av在线观看| 少妇精品久久久久久久| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 97超碰精品成人国产| 边亲边吃奶的免费视频| 女人精品久久久久毛片| 久久国内精品自在自线图片| 日本91视频免费播放| 性高湖久久久久久久久免费观看| 日本av免费视频播放| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 91精品伊人久久大香线蕉| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 成年人免费黄色播放视频| 国产精品国产三级专区第一集| 桃花免费在线播放| 国模一区二区三区四区视频| 国产在线一区二区三区精| 黄色一级大片看看| 亚洲美女视频黄频| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲美女搞黄在线观看| 精品国产露脸久久av麻豆| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 大码成人一级视频| 亚洲欧美清纯卡通| 黄色欧美视频在线观看| 国产永久视频网站| 夫妻午夜视频| 下体分泌物呈黄色| 久久久欧美国产精品| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产一区亚洲一区在线观看| 曰老女人黄片| 18+在线观看网站| 日韩av不卡免费在线播放| 久久久久视频综合| 精品一区二区三区视频在线| 国产精品国产av在线观看| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 亚洲精品色激情综合| 中文字幕精品免费在线观看视频 | 91精品三级在线观看| 最新的欧美精品一区二区| 97在线视频观看| 下体分泌物呈黄色| 中国美白少妇内射xxxbb| 日韩一本色道免费dvd| 一级a做视频免费观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲丝袜综合中文字幕| 男的添女的下面高潮视频| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 一级毛片我不卡| av黄色大香蕉| 色网站视频免费| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 91在线精品国自产拍蜜月| 婷婷成人精品国产| 亚洲国产日韩一区二区| 少妇人妻 视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 婷婷色av中文字幕| 老司机影院毛片| 极品人妻少妇av视频| 久久午夜福利片| 97在线人人人人妻| 成人毛片60女人毛片免费| 国产男人的电影天堂91| 国产老妇伦熟女老妇高清| 青春草视频在线免费观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 多毛熟女@视频| 国产成人aa在线观看| 赤兔流量卡办理| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产成人av激情在线播放 | 寂寞人妻少妇视频99o| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 最后的刺客免费高清国语| videos熟女内射| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲四区av| 夜夜爽夜夜爽视频| 男的添女的下面高潮视频| 97在线视频观看| 99热这里只有是精品在线观看| 免费看不卡的av| 国产精品偷伦视频观看了| 日本爱情动作片www.在线观看| 青春草国产在线视频| 99re6热这里在线精品视频| 69精品国产乱码久久久| videossex国产| 涩涩av久久男人的天堂| 日韩av不卡免费在线播放| 青春草亚洲视频在线观看| 热re99久久精品国产66热6| 久久精品国产亚洲av涩爱| 欧美日韩精品成人综合77777| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 中文字幕免费在线视频6| 久久久国产精品麻豆| 日日撸夜夜添| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 大码成人一级视频| 亚洲av综合色区一区| www.av在线官网国产| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 一区二区三区四区激情视频| 国产色婷婷99| 久久免费观看电影| 午夜福利视频精品| 午夜影院在线不卡| 超色免费av| 免费观看性生交大片5| 久久久久久人妻| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 黑人猛操日本美女一级片| 久久久精品区二区三区| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 有码 亚洲区| 少妇熟女欧美另类| .国产精品久久| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 日韩免费高清中文字幕av| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 久久久精品94久久精品| 九九爱精品视频在线观看| 99视频精品全部免费 在线| 最近最新中文字幕免费大全7| 春色校园在线视频观看| 久久婷婷青草| 少妇被粗大猛烈的视频| 性色avwww在线观看| 少妇精品久久久久久久| 亚洲精品亚洲一区二区| 观看美女的网站| 久久久精品区二区三区| 五月开心婷婷网| 精品久久久久久久久亚洲| 91久久精品国产一区二区成人| 国产精品久久久久久精品古装| 日韩欧美一区视频在线观看| 18在线观看网站| 国产男女内射视频| 99热6这里只有精品| 午夜免费男女啪啪视频观看| 3wmmmm亚洲av在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 中文字幕久久专区| 大香蕉久久成人网| 精品少妇内射三级| 97在线人人人人妻| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产男人的电影天堂91| 国产 精品1| 国产不卡av网站在线观看| 成人手机av| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产深夜福利视频在线观看| 欧美xxⅹ黑人| 免费av中文字幕在线| 一边摸一边做爽爽视频免费| 国产精品一区二区在线观看99| 少妇丰满av| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 成人综合一区亚洲| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲精品国产av成人精品| 国产日韩欧美在线精品| 91国产中文字幕| 亚洲国产精品一区三区| 大片免费播放器 马上看| 国产精品一区二区在线不卡| 大香蕉久久网| 日本免费在线观看一区| 亚洲经典国产精华液单| 国产黄色免费在线视频| 国产精品免费大片| 亚洲欧洲日产国产| 国产精品嫩草影院av在线观看| 99热全是精品| 另类亚洲欧美激情| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 少妇人妻 视频| av电影中文网址| 九九爱精品视频在线观看| 国产欧美亚洲国产| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲精品乱久久久久久| 18禁动态无遮挡网站| 欧美三级亚洲精品| 黄色毛片三级朝国网站| 两个人免费观看高清视频| 精品久久久久久久久亚洲| 女性被躁到高潮视频| 日韩欧美一区视频在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 五月天丁香电影| 不卡视频在线观看欧美| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久99热6这里只有精品| 99精国产麻豆久久婷婷| 久久精品久久精品一区二区三区| 尾随美女入室| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 桃花免费在线播放| 亚洲av不卡在线观看| 国产成人精品无人区| 午夜免费鲁丝| 国产成人午夜福利电影在线观看| 少妇被粗大猛烈的视频| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产毛片在线视频| 黑人高潮一二区| 欧美丝袜亚洲另类| 国产永久视频网站| 99久国产av精品国产电影| 午夜福利,免费看| 精品久久久久久电影网| 丰满饥渴人妻一区二区三| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲精品av麻豆狂野| 国产淫语在线视频| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲精品日本国产第一区| 国产一区二区三区综合在线观看 | 久久午夜综合久久蜜桃| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 99热网站在线观看| 久久久久久久大尺度免费视频| 99精国产麻豆久久婷婷| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 欧美一级a爱片免费观看看| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 精品少妇内射三级| 九草在线视频观看| 观看美女的网站| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 国产精品欧美亚洲77777| 99久久人妻综合| 国产极品天堂在线| 春色校园在线视频观看| 国产成人精品在线电影| 最近中文字幕高清免费大全6| 老女人水多毛片| 街头女战士在线观看网站| 大香蕉97超碰在线| 成人亚洲欧美一区二区av| 99九九线精品视频在线观看视频| 夜夜爽夜夜爽视频| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 秋霞在线观看毛片| 成人毛片a级毛片在线播放| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 两个人免费观看高清视频| av免费在线看不卡| 丝瓜视频免费看黄片| 蜜臀久久99精品久久宅男| 免费观看的影片在线观看| 不卡视频在线观看欧美| 免费大片18禁| 在线观看免费视频网站a站| 一区二区av电影网| 国产精品蜜桃在线观看| 国产精品成人在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 看免费成人av毛片| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 欧美精品高潮呻吟av久久| 日韩精品有码人妻一区| 在线观看www视频免费| 人妻夜夜爽99麻豆av| 精品少妇内射三级| 99re6热这里在线精品视频| 多毛熟女@视频| 一个人免费看片子| 精品国产乱码久久久久久小说| 国产精品一区www在线观看| 九九在线视频观看精品| 国产黄片视频在线免费观看| 国产又色又爽无遮挡免| 欧美另类一区| 午夜视频国产福利| 色哟哟·www| 丝袜喷水一区| 女人精品久久久久毛片| 亚洲不卡免费看| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 插阴视频在线观看视频| 99国产综合亚洲精品| 一二三四中文在线观看免费高清| 人妻一区二区av| 色哟哟·www| 午夜福利视频在线观看免费| 日韩伦理黄色片| 人妻系列 视频| 国产免费一级a男人的天堂| 一区二区三区乱码不卡18| 女人久久www免费人成看片| 中国国产av一级| 久热这里只有精品99| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 丝袜在线中文字幕| 91aial.com中文字幕在线观看| 国产精品熟女久久久久浪| 久久国产精品大桥未久av| 国产黄片视频在线免费观看| 亚洲精品美女久久av网站| 丰满迷人的少妇在线观看| 99久久精品一区二区三区| 日韩大片免费观看网站| 国产乱人偷精品视频| 91国产中文字幕| 亚洲五月色婷婷综合| 人妻夜夜爽99麻豆av| 最近手机中文字幕大全| 精品熟女少妇av免费看| 精品国产国语对白av| www.av在线官网国产| 午夜免费鲁丝| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲欧洲日产国产| 考比视频在线观看| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 乱码一卡2卡4卡精品| 一区二区av电影网| 亚洲av在线观看美女高潮| 国产一区二区在线观看日韩| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 美女主播在线视频| 久久久久久人妻| 久久精品国产自在天天线| 美女视频免费永久观看网站| 哪个播放器可以免费观看大片| 少妇熟女欧美另类| 大香蕉久久成人网| 美女视频免费永久观看网站| 精品久久久久久久久亚洲| 婷婷色av中文字幕| 美女主播在线视频| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲综合色惰| 一个人免费看片子| 久久人人爽人人爽人人片va| 一级毛片aaaaaa免费看小| 777米奇影视久久| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 日韩伦理黄色片| 晚上一个人看的免费电影| 男人操女人黄网站| 纯流量卡能插随身wifi吗| 日本午夜av视频| 亚洲精品456在线播放app| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产精品99久久99久久久不卡 | 欧美丝袜亚洲另类| 69精品国产乱码久久久| 九九爱精品视频在线观看| 又大又黄又爽视频免费| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 五月伊人婷婷丁香| 高清毛片免费看| 亚洲怡红院男人天堂| 免费黄网站久久成人精品| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产成人一精品久久久| 一区二区av电影网| 一个人免费看片子| 日韩av免费高清视频| h视频一区二区三区| 亚洲内射少妇av| 久久狼人影院| 国产亚洲最大av| 国产精品国产av在线观看| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 日本免费在线观看一区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产精品久久久久久久电影| 女性被躁到高潮视频| 天天操日日干夜夜撸| 下体分泌物呈黄色| 久久99精品国语久久久| 亚洲成人一二三区av| 亚洲精品日韩av片在线观看| 免费黄网站久久成人精品| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 纯流量卡能插随身wifi吗| 亚洲欧洲国产日韩| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 午夜福利视频精品| 全区人妻精品视频| 曰老女人黄片| av在线观看视频网站免费| 妹子高潮喷水视频| 日韩伦理黄色片| 亚洲av在线观看美女高潮| 国产成人免费观看mmmm| 黄色欧美视频在线观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 国产毛片在线视频| 午夜福利视频精品| 免费观看av网站的网址| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 九草在线视频观看| 午夜老司机福利剧场| 亚洲在久久综合| 国产精品免费大片| 熟女av电影| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 天美传媒精品一区二区| 久久女婷五月综合色啪小说| 一本一本综合久久| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 欧美亚洲日本最大视频资源| 精品一区二区免费观看| 一级爰片在线观看| 精品一区在线观看国产| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 国精品久久久久久国模美| .国产精品久久| 一本大道久久a久久精品| 天天操日日干夜夜撸| 少妇熟女欧美另类| 国产黄频视频在线观看| 51国产日韩欧美| 国产精品久久久久久久电影| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 欧美激情国产日韩精品一区| 激情五月婷婷亚洲| 精品久久久噜噜| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 中文字幕亚洲精品专区| 如日韩欧美国产精品一区二区三区 | 欧美日韩成人在线一区二区| 青春草国产在线视频| 精品久久久久久久久亚洲| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 99热网站在线观看| av专区在线播放| 久久综合国产亚洲精品| videosex国产| 美女国产高潮福利片在线看| 街头女战士在线观看网站| 九九爱精品视频在线观看| 爱豆传媒免费全集在线观看| 国产不卡av网站在线观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 看十八女毛片水多多多| 2021少妇久久久久久久久久久| 男女免费视频国产| 国产69精品久久久久777片| 日韩中字成人| 一级爰片在线观看| 丰满迷人的少妇在线观看| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 大片免费播放器 马上看| 永久网站在线| 少妇熟女欧美另类| 一区二区av电影网| 秋霞伦理黄片| 日本爱情动作片www.在线观看| 看十八女毛片水多多多| 国产片特级美女逼逼视频| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 亚洲人成网站在线播| 久久久久视频综合| 色5月婷婷丁香| 美女内射精品一级片tv| 国产永久视频网站| 纯流量卡能插随身wifi吗| 爱豆传媒免费全集在线观看| 熟女av电影| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国精品久久久久久国模美| 在线天堂最新版资源| 久久久久国产精品人妻一区二区| 亚洲天堂av无毛| 在线观看人妻少妇| 青春草亚洲视频在线观看| 成人亚洲精品一区在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 欧美日韩精品成人综合77777| 亚洲精品一区蜜桃| 男女国产视频网站| 国产成人精品在线电影| 九色亚洲精品在线播放| av福利片在线| 日本欧美视频一区| 在线观看美女被高潮喷水网站| 成人免费观看视频高清| 人妻少妇偷人精品九色| 69精品国产乱码久久久| 日本欧美视频一区| xxxhd国产人妻xxx| 男女免费视频国产| 香蕉精品网在线| 成人国语在线视频| 国产精品不卡视频一区二区| 嫩草影院入口| 亚洲一区二区三区欧美精品| 老熟女久久久| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲欧洲国产日韩| 欧美变态另类bdsm刘玥| 99久久综合免费| 日韩人妻高清精品专区| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 精品人妻在线不人妻| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 免费观看av网站的网址| 成人二区视频| 在线观看三级黄色| 亚洲精品美女久久av网站| 日韩亚洲欧美综合| 蜜臀久久99精品久久宅男| 97在线人人人人妻| 99九九线精品视频在线观看视频| 免费高清在线观看日韩| 少妇 在线观看| 亚洲国产av影院在线观看| 亚洲人成网站在线观看播放| 91精品伊人久久大香线蕉| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 内地一区二区视频在线| 欧美少妇被猛烈插入视频| 伦理电影大哥的女人| 久久久久精品性色| 亚洲欧洲国产日韩| 免费看不卡的av| 日韩欧美精品免费久久| 91国产中文字幕| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久午夜综合久久蜜桃| 国产精品久久久久久久电影| 超碰97精品在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 欧美日本中文国产一区发布| 亚洲精品日本国产第一区| 3wmmmm亚洲av在线观看| 一区二区日韩欧美中文字幕 | 老司机影院成人| 3wmmmm亚洲av在线观看| 99久久精品一区二区三区| 亚洲高清免费不卡视频| 久久99精品国语久久久| 大香蕉久久网| videossex国产| 国产黄频视频在线观看| 日本欧美视频一区| 国产成人免费无遮挡视频| 一级,二级,三级黄色视频| 十八禁高潮呻吟视频| 成人漫画全彩无遮挡| 免费观看在线日韩| 亚洲精品456在线播放app| 一本色道久久久久久精品综合| 国产高清三级在线| 大片电影免费在线观看免费| 国产午夜精品一二区理论片| 午夜福利视频精品| 国产极品天堂在线| 在线观看一区二区三区激情| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 三级国产精品欧美在线观看| 中文字幕免费在线视频6| 国产片内射在线| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 如何舔出高潮| 丰满乱子伦码专区| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 18禁动态无遮挡网站| 欧美少妇被猛烈插入视频| 九九在线视频观看精品| 久热久热在线精品观看| 国产精品欧美亚洲77777| 人体艺术视频欧美日本| 成人二区视频| 男女边吃奶边做爰视频| 在线天堂最新版资源| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 精品一区在线观看国产| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 国产精品蜜桃在线观看| 国产亚洲最大av| 欧美xxⅹ黑人| 欧美成人午夜免费资源| 黑人欧美特级aaaaaa片| 成人毛片a级毛片在线播放| 99久久人妻综合| 中国国产av一级| 两个人的视频大全免费| 伊人久久国产一区二区| xxxhd国产人妻xxx| 亚洲一区二区三区欧美精品| 一级爰片在线观看| 亚洲成人手机| 制服诱惑二区| 少妇的逼水好多| 亚洲av免费高清在线观看| 草草在线视频免费看| 久久av网站| 国产 精品1|