從“血癌”病案淺析中醫(yī)“通”理論

★ 周露 劉凡 吳敏 曾英堅(jiān)（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液病科 南昌 330006）

關(guān)鍵字：中醫(yī)；不通則痛；通則不痛

1 “不通則痛”理論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，若機(jī)體經(jīng)脈氣血周身循環(huán)暢通，則神清人安；若病邪侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)脈凝滯、氣血阻滯，經(jīng)脈氣血不通，則發(fā)為疼痛［1]?！安煌▌t痛”理論最先由李東垣在其《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出，后世醫(yī)家將其繼承與發(fā)展。《素問·舉痛論》訴“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，此條文闡述了由寒邪致痛的病因病機(jī)，寒氣侵襲經(jīng)脈，寒主收引，經(jīng)脈凝滯，氣血停滯不通，而發(fā)為疼痛。這僅僅是產(chǎn)生疼痛的一個病因，經(jīng)過后世醫(yī)家不斷研究與探索，疼痛的中醫(yī)病因不斷完善。后世醫(yī)家將病因主要分為寒邪、氣滯、瘀血、濕邪等［2]。寒主收引，凝滯經(jīng)脈，筋脈拘急，則發(fā)為冷痛；氣為血之帥，氣滯無力推動血液，氣血不行，則發(fā)為脹痛；瘀血阻絡(luò)，經(jīng)脈不通，則發(fā)為刺痛；濕邪重濁，流注全身關(guān)節(jié)肌肉，困阻氣機(jī)，則發(fā)為重痛。寒邪致痛、氣滯致痛、瘀血致痛、濕邪致痛，本質(zhì)上都是病邪阻滯了臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血不通，從而出現(xiàn)疼痛。

2 經(jīng)典中“通”的運(yùn)用

《傷寒論》中麻黃湯證“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”，太陽外感，寒邪侵襲太陽經(jīng)脈，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，故可見頭痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛；方選麻黃湯發(fā)汗解表，祛除太陽經(jīng)脈之寒邪，使寒邪去，經(jīng)脈通，從而達(dá)到解肌止痛之效果。《金匱要略》歷節(jié)病篇中寒濕歷節(jié)“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，歷節(jié)病，即筋骨疼痛病，此為寒濕為病，寒主收引，寒濕之邪痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈氣血不通，筋脈拘急從而出現(xiàn)不可屈伸、疼痛；方選烏頭湯溫經(jīng)散寒，祛除筋骨之寒濕，寒濕去，筋骨經(jīng)脈通，疼痛亦止。此寒除痛亦解，此“散寒”為通。

《傷寒論》中大承氣湯證“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也”，病人不大便五六日，腹中脹滿，為腸中燥屎堅(jiān)結(jié)，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，故出現(xiàn)繞臍痛，方選大承氣湯；大承氣湯中大黃為君，配伍厚樸、枳實(shí)、芒硝攻下散結(jié)，通腑泄熱，腸中燥屎下，則腑氣通，腸通腹痛亦解。此消積則痛解，此“消積”為通。

《金匱要略》濕病篇“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也”，濕家為長期病濕之人，濕邪阻滯肌表，營衛(wèi)之氣郁而不通，故一身盡疼，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”。濕邪侵襲人體機(jī)表，導(dǎo)致人體氣機(jī)不通，從而出現(xiàn)疼痛癥狀，《金匱要略》中不采用傳統(tǒng)之止痛法，而是抓住濕邪致痛之病因病機(jī)，采用利小便及發(fā)汗的方法，將濕邪從汗液及小便中排出，從而達(dá)到除濕以解痛的目的。此濕去則痛解，此“祛濕”為通。

《金匱要略》小建中湯證“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，口咽干燥，小建中湯主之”，此為脾胃陰陽兩虛的證治，脾胃陰陽兩虛，氣血生化不足，無以榮養(yǎng)，則出現(xiàn)腹中痛；方選小建中湯，小建中湯以飴糖為君，以溫中補(bǔ)虛，緩急止痛?！督饏T要略》八味腎氣丸證“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”，腰為腎之府，腎陽虛，無以溫養(yǎng)而出現(xiàn)腰部疼痛，方選八味腎氣丸溫腎助陽以祛腰痛。此陽通則痛解，此“溫陽”為通。

《金匱要略》栝樓薤白白酒湯證“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”，此為痰濁阻滯，痹阻胸陽，心脈不通而導(dǎo)致的胸背痛，方選栝樓薤白白酒湯寬胸散結(jié)，豁痰通絡(luò)；使痰去，心脈通，則胸痹之痛亦解?！秱摗沸∠菪販C“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，小結(jié)胸病，指痰熱互結(jié)于心下，按之則痛，此為痰熱阻滯心下之氣機(jī)，氣機(jī)不通，從而出現(xiàn)心下按之痛，方選小陷胸湯清熱化痰開結(jié)，通心下之氣機(jī)，除心下之痛。此痰去則痛解，此“祛痰”為通。

《金匱要略》當(dāng)歸芍藥湯證“婦人懷妊，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之”，婦人妊娠期間，出現(xiàn)腹中絞痛，此為肝脾不和，氣郁血滯濕阻，方用當(dāng)歸芍藥散疏肝健脾，理氣通脈；使肝脾和、氣機(jī)通、陰血暢、濕氣除，則腹中痛止?！督饏T要略》枳實(shí)芍藥散證“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之”，婦人產(chǎn)后，瘀血留于體內(nèi)，氣為血之帥，氣滯而無以推動瘀血向外排出，從而導(dǎo)致產(chǎn)后腹痛，方選枳實(shí)芍藥散行氣祛瘀，氣血經(jīng)脈暢通以止痛。此氣行則痛解，此“行氣”為通。

《金匱要略》下瘀血湯證“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之”，產(chǎn)后腹痛，如為氣滯者，當(dāng)用枳實(shí)芍藥散；用之不愈，說明病情加重，以為血分病癥，瘀血阻滯而腹痛，方以下瘀血湯活血化瘀以止痛?！秱摗诽液顺袣鉁C“太陽病不解……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”，此為瘀熱互結(jié)于下焦致少腹疼痛，方選桃核承氣湯活血化瘀瀉熱以止痛。瘀血去、氣機(jī)通，則痛止。此瘀去則痛解，此“化瘀”為通。

《素問·至真要大論》中“寒則熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故”，這本是《素問》中關(guān)于中醫(yī)治法中“正治”的描述，放在“通”之理論也尤為適合，寒者熱之謂之通、堅(jiān)者削之謂之通、逸者行之謂之通……全身經(jīng)脈氣血暢通，則陰陽和，病亦愈。

3 驗(yàn)案分析

胡某某，女，8歲，學(xué)生。首診：2018年12月10日，主訴因“全身關(guān)節(jié)疼痛4月余”就診?；颊哂?017年7月確診急性淋巴細(xì)胞白血病，化療后癥狀好轉(zhuǎn)，2018年9月病情復(fù)發(fā)且加重現(xiàn)于兒童醫(yī)院就診?，F(xiàn)癥：全身關(guān)節(jié)重著疼痛，以右膝甚之，怕冷，納差，寐可，二便平，舌淡苔白膩稍黃，脈弦滑。辨病為血癌??；濕熱阻滯、氣血經(jīng)絡(luò)不通證；治法以清熱利濕，溫經(jīng)通脈，通陽理氣；治療方藥以四妙散合四逆散合當(dāng)歸四逆散加減；藥物組成為：炒白術(shù)10g，薏苡仁15g，牛膝15g，關(guān)黃柏10g，炒白芍30g，炒枳殼15g，甘草10g，柴胡10g，赤芍5g，黑附片10g，桂枝6g，當(dāng)歸6g，小通草6g，大棗3枚，3劑；用法：日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2018年12月17日，患者訴疼痛減輕，疼痛緩解時間延長，納差，寐可，二便平，舌淡苔白厚膩，脈弦滑。效不更方，守上方10劑；日1劑，水煎服，早晚分服。電話回訪，患者病情好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，納寐可，二便調(diào)。本病為白血病化療后復(fù)發(fā)期，現(xiàn)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，尋求中藥介入以減輕疼痛癥狀，該中藥對癥處理緩解其疼痛以提高患者生活質(zhì)量。

該患者為血癌??；辨證為濕熱阻滯，氣血經(jīng)絡(luò)不通。濕熱之邪，留滯經(jīng)脈，痹阻氣血，故可見全身關(guān)節(jié)疼痛，舌淡苔白膩稍黃，脈弦滑；濕邪重著，易犯下肢關(guān)節(jié)，故以膝關(guān)節(jié)為??；濕邪痹阻，陽氣郁而不行，故怕冷；濕邪礙胃，故納差。方藥中四妙散：薏苡仁、牛膝、黃柏、白術(shù)（易蒼術(shù)為白術(shù)，防止蒼術(shù)過于溫燥，換白術(shù)健脾祛濕）清利濕熱，舒筋壯骨；四逆散：白芍、枳殼（易枳實(shí)為枳殼，患者體虛，防止枳實(shí)破氣而用枳殼理氣）、甘草、柴胡通陽理氣，其中白芍加大劑量加強(qiáng)其緩急止痛功效；當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸、桂枝、赤芍（加強(qiáng)其活血之用）、通草、大棗、炙甘草溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血通脈；黑附片溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛。從中醫(yī)角度來講，這符合“不通則痛”的機(jī)理，濕熱阻滯，氣血經(jīng)脈痹阻，陽氣郁滯，故不通則痛；治療上以“通則不痛”為法，在此方藥中，四妙散清熱利濕，以除濕熱為通，四逆散疏通氣機(jī)，以利氣機(jī)為通，當(dāng)歸四逆散加附子溫陽通經(jīng)，以溫陽氣祛陰寒為通，從而達(dá)到良好的止痛效果。從西醫(yī)病理上來講，此患者為白血病復(fù)發(fā)，原始細(xì)胞大量增殖堆積于骨骼與關(guān)節(jié)中，不能迅速釋放至外周血中，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增加，而出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛［3]；此臨床表現(xiàn)非常符合中醫(yī)“不通則痛，通則不痛”的理論，運(yùn)用中醫(yī)“通”理論或許可促進(jìn)骨髓中原始細(xì)胞釋放至外周血中，從而達(dá)到減輕疼痛的目的，這有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)語

“不通則痛，通則不痛”的理論在中醫(yī)治療痛證有著至關(guān)重要的地位，不僅可以運(yùn)用在癌性疼痛中，在臨床的各種痛證中均可運(yùn)用。在運(yùn)用該理論時，不能拘泥于寒邪作祟，應(yīng)同時考慮到“痰濁、濕邪、氣滯、瘀血”等因素的影響；以“散寒”為通、以“消積”為通、以“祛濕”為通、以“溫陽”為通、以“祛痰”為通、以“行氣”為通、以“化瘀”為通、可達(dá)到良好的治療效果。在臨床的其他疾病中，靈活運(yùn)用中醫(yī)“通”理論，亦可發(fā)揮出其優(yōu)勢作用。歸根結(jié)底，在臨床的診療過程中，我們應(yīng)該抓住患者的病因病機(jī)，從病因病機(jī)入手，從疾病本質(zhì)出發(fā)，辨證論治，使得患者氣血通，陰陽和，從而達(dá)到治愈的效果。