中醫(yī)護理在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用體會

吳丹，張學英，高長敏，陳美

（1河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，河北 玉田；2河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 玉田）

0 引言

分娩疼痛被公認為是人類所經(jīng)歷的第二大疼痛，其程度僅次于燒灼痛。分娩時產(chǎn)生的疼痛會從生理和心理上對產(chǎn)婦產(chǎn)生巨大的影響，從而導致產(chǎn)婦免疫功能下降，并直接影響分娩方式，影響產(chǎn)婦身體恢復(fù)及嬰兒喂養(yǎng)方式[1]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，安全有效地分娩鎮(zhèn)痛近年來在臨床上廣泛發(fā)展起來。在歐美等發(fā)達國家，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛分娩高達80%-90%，我國的分娩鎮(zhèn)痛率則不到1%[2]。由于產(chǎn)婦及家屬懼怕分娩鎮(zhèn)痛所帶來的相關(guān)副作用，所以與發(fā)達國家的差距很大。從某種意義上講，這也是我國剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。近年來，我國硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨成熟，其相關(guān)副作用也越來越多地受到關(guān)注。由于麻醉藥物的因素，部分產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)惡心、皮疹、頭暈、低血壓、尿潴留、胎心異常等不良反應(yīng)。理想的分娩鎮(zhèn)痛方式應(yīng)有確切的鎮(zhèn)痛效果，而且不影響子宮血流和正常的宮縮，不延長或阻滯產(chǎn)程，不抑制胎盤血流量和胎兒呼吸,基本不出現(xiàn)惡心、嘔吐、胎心異常等不良反應(yīng)。在適當調(diào)整麻醉藥物用量的基礎(chǔ)上，配合情志護理、耳穴貼壓、經(jīng)皮穴位電子灸等中醫(yī)護理手段，能有效減輕上述不良反應(yīng)。本研究旨在探究通過探討何種適當?shù)淖o理方案能夠有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛、促進產(chǎn)程進展，減少麻醉藥的用量，減少硬膜外自控鎮(zhèn)痛產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并進一步分析情志護理和穴位刺激、耳穴貼壓的鎮(zhèn)痛機理，為產(chǎn)科臨床應(yīng)用上述中醫(yī)護理手段提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共120例。均為2015年3月至2016年3月在本院產(chǎn)科住院，并自愿要求行鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦。隨機分為觀察組和對照組各60例，入選條件：年齡21-29歲，初產(chǎn)，頭位，孕周37-42周，身高150-171cm，體重50-85kg，并排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓綜合征、凝血機制異常、肝腎功能異常、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、過敏及遺傳性疾病、無硬膜外麻醉禁忌及陰道分娩禁忌癥等。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對照組采取硬膜外自控鎮(zhèn)痛，建立靜脈液路和心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后宮口開2-3cm時，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，于L2-3間隙行硬膜外腔穿刺，向頭側(cè)置管2-3cm，常規(guī)固定，產(chǎn)婦由左側(cè)臥位改為平臥位，首先硬膜外腔注射0.2%羅哌卡因4ml，觀察5min后，無全脊麻及局麻藥過敏或中毒現(xiàn)象，然后給予首次劑量0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液10ml，15min后初產(chǎn)婦仍主訴疼痛（VAS＞5）可追加藥液5ml，觀察20min，無不良反應(yīng)發(fā)生，然后接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液（1%羅哌卡因8ml+舒芬太尼40μg/0.8ml+生理鹽水92-100ml；自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia,PCA）設(shè)定：PCA6ml，鎖定時間15min；追加量4ml，1h限量24ml，產(chǎn)婦可自行調(diào)節(jié)PCA量，直至宮口開全后停泵，分娩后取出硬膜外導管。同時給予常規(guī)分娩護理，助產(chǎn)士陪伴，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況，嚴密監(jiān)測母嬰的生命體征，給予營養(yǎng)支持及對癥處理等。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護理干預(yù)。具體內(nèi)容：（1）中醫(yī)情志護理：①以情勝情法：中醫(yī)認為，喜能勝憂，即通過喜悅的方式緩解產(chǎn)婦焦慮、恐懼的情緒。在合適的時機給產(chǎn)婦講一些幽默故事，或者引導產(chǎn)婦回憶曾經(jīng)經(jīng)歷的美好事情，播放舒緩、優(yōu)美的樂曲，調(diào)動產(chǎn)婦的愉悅情緒，保持分娩過程中的快樂心情，促進產(chǎn)程的順利進展。②移情解惑法：通過播放輕松歡快、娛樂身心的節(jié)目，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對分娩疼痛的注意力，減輕產(chǎn)婦的心理負擔。向產(chǎn)婦耐心解釋正常分娩的過程，舉例說明大多數(shù)產(chǎn)婦都能夠順利生產(chǎn)，解除產(chǎn)婦的困惑和不解，消除其顧慮。③心理暗示法：肯定產(chǎn)婦的優(yōu)點或進步，給予良性暗示，調(diào)動產(chǎn)婦的積極性，適當用力，保持體力，并指導產(chǎn)婦宮縮時配合緩慢而深長的深呼吸動作[3]。（2）耳穴貼壓：宮口開至0-3cm時，先用75%酒精進行耳部消毒，后給予王不留行籽膠布固定于神門、子宮、生殖器、交感等耳穴；宮口開至3cm時，開始適當用力按壓上述耳部穴位，力度達到產(chǎn)婦感覺局部酸、脹、輕微疼痛為度。每隔10min按壓1次，直至胎盤娩出。（3）經(jīng)皮穴位電子灸：連接鎮(zhèn)痛泵后，選取雙側(cè)合谷（手背一、二掌骨間，第二掌骨橈側(cè)中點）、三陰交（足內(nèi)踝尖上三寸脛骨內(nèi)側(cè)緣）、足三里（外膝眼下三寸，脛骨外開一橫指）共六穴進行經(jīng)皮電子灸（選用鶴牌治療儀，型號型號eMoxa-Ⅲ；治療模式：溫針灸），每小時刺激1次，每次先合谷20min，再三陰交10min，同時足三里30min，直至胎盤娩出。

1.3 觀察內(nèi)容

比較兩組鎮(zhèn)痛效果，第一、二產(chǎn)程時間，低血壓、胎心異常、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率，產(chǎn)婦及家屬護理滿意度。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果判定標準

根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛分級標準，分為四級。0級：無痛；1級：輕微疼痛，活動自如，可耐受；2級：中重度疼痛，耐受程度較差；3級：強烈的劇痛，難以忍受。其中0級和1級表示鎮(zhèn)痛有效，2級和3級表示鎮(zhèn)痛無效。

1.4.2 滿意度對比標準

在兩組產(chǎn)婦出院時，填寫醫(yī)院制定的“產(chǎn)婦產(chǎn)程護理滿意度調(diào)查表”，比較兩組產(chǎn)婦的滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。服從正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；等級資料用頻數(shù)及百分數(shù)表示，采用Mann-Whitney U軼和檢驗進行差異性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組的鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合中醫(yī)護理后，鎮(zhèn)痛效果明顯，觀察組在第二產(chǎn)程各個疼痛等級明顯低于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對照組與觀察組第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果比較（n）

2.2 對照組與觀察組第一、二產(chǎn)程時間比較

觀察組硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合中醫(yī)護理后，第一、二產(chǎn)程時間縮短，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對照組與觀察組第一、二產(chǎn)程時間比較（ ±s，min）

2.3 對照組與觀察組低血壓、胎心異常、尿潴留等不良

反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合中醫(yī)護理后，低血壓、胎心異常、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率減少，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組與觀察組低血壓、胎心異常、產(chǎn)后尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 對照組與觀察組產(chǎn)婦及家屬護理滿意度比較

觀察組硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合中醫(yī)護理后，產(chǎn)婦及家屬護理滿意度高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對照組與觀察組產(chǎn)婦及家屬護理滿意度比較

3 討論

分娩疼痛十分劇烈，產(chǎn)痛被認為僅次于燒灼痛，有人認為相當于晚期癌痛。疼痛主要來源于子宮陣發(fā)性收縮和產(chǎn)道組織（子宮下段、會陰部、陰道、宮頸）的擴張和損傷。分娩發(fā)動后，上述部位的神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動，延腰、骶叢神經(jīng)傳遞至延髓，再傳導至大腦痛覺中樞，從而產(chǎn)婦出現(xiàn)“疼痛”感受。第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，期間子宮體和產(chǎn)道組織發(fā)生巨大變化，子宮下段、宮頸管、宮頸口逐漸縮短、展寬、變大、變薄，子宮肌纖維伸長、撕裂。子宮圓韌帶受強烈牽拉而伸長。解剖結(jié)構(gòu)的改變產(chǎn)生強烈刺激信號，沿子宮肌纖維和陰道痛覺感受器傳導，經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)C和A-d纖維傳入T0脊髓以下節(jié)段，經(jīng)脊髓背側(cè)束快速上傳至大腦，產(chǎn)生“內(nèi)臟痛”。與此同時，臨近的膀胱、直腸、韌帶等盆腔器官和坐骨神經(jīng)、肌肉、皮膚等受牽拉和壓迫，出現(xiàn)腰骶部、臀部、會陰、大腿內(nèi)側(cè)等部位的牽拉痛。因此，第一產(chǎn)程的疼痛范圍和部位彌散不定，產(chǎn)婦描述不清。臨床實驗表明，經(jīng)椎管內(nèi)注射低質(zhì)量分數(shù)的局麻藥物或小劑量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，阻斷脊神經(jīng)根傳導或脊髓背側(cè)束的阿片受體，即可達到鎮(zhèn)痛效果。第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出，疼痛來源于下產(chǎn)道（會陰部、肌肉、筋膜、皮膚的伸展、擴張、牽拉、撕裂），刺激信號沿陰部神經(jīng)傳入脊髓，而后迅速上傳至大腦，構(gòu)成“軀體疼痛”，疼痛的性質(zhì)與第一產(chǎn)程不同，感覺如同刀割樣尖銳而劇烈，疼痛部位較為集中，局限在直腸、陰道、會陰部。若此時給予椎管內(nèi)注射局麻藥物能夠有效鎮(zhèn)痛[4]。

在實施分娩鎮(zhèn)痛以后，麻醉性鎮(zhèn)痛藥對子宮平滑肌有一定的影響，部分產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)宮縮乏力，也可能出現(xiàn)尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸困難、低血壓、胎心異常等癥狀[5]。由于鎮(zhèn)痛藥物具有擴張血管的作用，分娩當中以及產(chǎn)后的出血，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)血容量不足，導致低血壓現(xiàn)象的發(fā)生。鎮(zhèn)痛藥物誘發(fā)組胺釋放可引起的皮膚瘙癢，甚至出現(xiàn)皮疹、嚴重的抓痕。由于PCEA技術(shù)的應(yīng)用，腰骶部以下的皮膚感覺有些遲鈍，活動度受到一定的限制，還有可能在骨骼突出處發(fā)生褥瘡及皮膚破潰。有研究報道，分娩鎮(zhèn)痛后尿潴留的發(fā)生率高達10%-20%。

對于初產(chǎn)婦來說，分娩會帶來緊張、焦慮甚至恐懼的情緒，可引起宮縮異常和產(chǎn)程的不正常進展。因此，為產(chǎn)婦營造一個安全放松的境界，舒緩產(chǎn)婦焦慮的情緒，中醫(yī)情志護理尤為重要[6，7]。中醫(yī)基礎(chǔ)理論非常重視情志的調(diào)節(jié)，其中有“七情致病”和“七情養(yǎng)生”的說法?！捌咔椤奔聪?、怒、憂、思、悲、恐、驚。若情志過極超出常度，就會出現(xiàn)臟腑氣血功能紊亂，導致疾病的發(fā)生。中醫(yī)護理方法在調(diào)暢情志、借情移情、以情勝情、調(diào)暢氣機上有一定的優(yōu)勢。產(chǎn)婦在分娩前后可能出現(xiàn)憂、思、悲、恐、驚等情志過極，通過心理疏導、引導及暗示等方法讓產(chǎn)婦心中喜悅、自信、鎮(zhèn)定、消除恐懼心理，從而減輕焦慮，改善產(chǎn)婦大腦皮質(zhì)下中樞神經(jīng)的調(diào)控作用，使子宮收縮逐漸協(xié)調(diào)，并使盆底肌肉放松，有利于胎頭下降以及宮頸口擴張，從而減輕產(chǎn)婦的痛苦，加速產(chǎn)程進展。

中醫(yī)認為，“人體諸脈匯聚于耳”，“耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆上通于耳?！爆F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，耳穴與神經(jīng)、體液、臟腑、生物電等都有極其復(fù)雜的多層次、多途徑的聯(lián)系[8，9]。耳穴貼壓可產(chǎn)生多種良性刺激傳入沖動，傳導至對應(yīng)的神經(jīng)元后，使該神經(jīng)元發(fā)生生態(tài)抑制，阻礙了原有的傷害性感覺傳入沖動和交感神經(jīng)的傳出沖動，良性刺激可產(chǎn)生強烈的興奮性，并按優(yōu)勢原則使鄰近的原有的病理興奮灶被抑制，從而阻斷了病理沖動的惡性循環(huán)，代之以正常的生理調(diào)節(jié)，降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，提高痛閾，使分娩疼痛得到緩解，從而減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高，減少產(chǎn)婦的耗氧量，以防止母嬰發(fā)生代謝性酸中毒。通過耳穴貼壓療法，可避免子宮胎盤的血流量減少，改善胎兒氧合供應(yīng)，亦可改善子宮收縮的失調(diào)現(xiàn)象，增加順產(chǎn)的概率[10]。

中醫(yī)認為，“氣足則子下”，分娩疼痛是由于氣滯血瘀所致的“不通則痛”，或由于胞宮失養(yǎng)而致的“不榮則痛”?！夺樉拇蟪伞吩唬骸昂瞎妊a即墮胎”“瀉三陰交，補合谷，胎應(yīng)針而下”。合谷穴為手陽明之原穴，為臨床治療腹部疾病的要穴，能振奮周身之陽氣，具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用；三陰交穴是足三陰經(jīng)交會穴，具有補脾胃、調(diào)氣血、益肝腎的作用。足三里為足陽明經(jīng)之要穴，主治胃腸疾病、下肢痿痹、神志病、外科疾患、虛勞諸證，為強壯要穴和肚腹疾病常用穴位。三穴合用，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、理氣止痛、活血催產(chǎn)之功。通過對以上三穴的經(jīng)皮穴位電子灸，能夠有效緩解分娩產(chǎn)生的劇烈疼痛。有研究證實，穴位刺激可降低外周血漿中多巴胺的含量，可能是因為穴位刺激能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，使多巴胺合成減少，抑制產(chǎn)婦中樞多巴胺能神經(jīng)元的活動，同時，多巴胺的含量下降，有利于炎癥局部的血液循環(huán)改善，促使致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和清除，從而減輕疼痛刺激。另外，還有研究結(jié)果表明，持續(xù)的穴位刺激信號通過不同的神經(jīng)傳導，使局部皮膚和子宮痛閾提高，傳導至中樞，激活體內(nèi)抗痛系統(tǒng)，釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)及5-羥色胺等而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，產(chǎn)時腹痛是由于胎動致使母體氣血逆亂，出現(xiàn)氣血運行不暢，而通過經(jīng)皮穴位電刺激上述穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導、調(diào)節(jié)氣血運行，從而達到通則不痛[11]。

綜上所述，中醫(yī)護理技術(shù)（情志護理、耳穴貼壓、經(jīng)皮穴位電子灸）聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效減輕初產(chǎn)婦分娩時的疼痛，第一、二產(chǎn)程時間明顯短于單用硬膜外自控鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，低血壓、胎心異常、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，護理滿意度較高。中醫(yī)護理技術(shù)以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學為理論基礎(chǔ)，直觀安全、簡便易行、經(jīng)濟實用、易于推廣，在養(yǎng)生保健、減輕西醫(yī)相關(guān)副作用方面效果顯著。中醫(yī)護理與現(xiàn)代護理相結(jié)合，越來越規(guī)范化、科學化，廣大產(chǎn)婦及家屬易于接受，發(fā)揮了中醫(yī)藥簡、便、廉、驗的特色及優(yōu)勢。在中醫(yī)護理操作進行中適當?shù)闹v解，使中醫(yī)傳統(tǒng)療法不斷深入人心，越來越多的西醫(yī)工作者及患者、家屬更加信賴祖國傳統(tǒng)醫(yī)學[12]。